LA NUTRITION ENTERALE EN CANCEROLOGIE Dr C. BOUTELOUP Service d Hépatogastroentérologie CHU Clermont-Ferrand Laboratoire de Nutrition Humaine CRNH Auvergne
INTRODUCTION Technique de nutrition artificielle de choix chez un malade dénutri, d aux fonctions digestives normales ou peu altérées, en cas d éd échec ou d insuffisance d de la complémentation mentation orale Améliorer l acceptabilitl acceptabilité de la NE Expliquer au malade les bénéfices b attendus Intégrer la NE dans le schéma thérapeutique
VOIES D ABORD D (1) Sonde nasale, naso-gastrique ++ Expliquer au patient +++ Silicone ou polyuréthane Charrière re 8 à 12 Contrôle radiologique +++ Repère indélébile Bonne fixation Changement de la sonde tous les 1 à 3 mois (difficulté de pose, état apparent, épisodes occlusifs) + 15-20 cm
VOIES D ABORD (2) Stomies : gastrostomie +++ (GPE, GPR, chirurgicale) jéjunostomie Indications NE de longue durée (> 4-6 sem) NE à domicile (Per-opératoire)
VOIES D ABORD D (3) Site gastrique ou jéjunalj junal Site gastrique plus physiologique Site jéjunal si : Site gastrique impossible : gastrectomie partielle étendue ou totale, cancer gastrique, sténose duodénale Risque d inhalation important Troubles de la vidange gastrique
LES MELANGES NUTRITIFS (1) Mélanges industriels à préférer rer aux préparations parations artisanales (faites maison) Stérilit rilité Equilibre nutritionnel Adaptés s aux sondes de petit calibre Multiples formulations et volumes prescription adaptée Tolérance : sans lactose, sans gluten, peu salé
LES MELANGES NUTRITIFS (2) Mélanges polymériques ++ = protéines entières, polymères de glucose, TCL/TCM - hypo-énerg nergétique < 1kcal/ml - normo-énerg nergétique = 1 kcal/ml - hyperénerg nergétique = 1,25-1,5 1,5 kcal/ml +++ - normoprotéique P = 15% AET - hyperprotéique P= 20% AET +++
LES MELANGES NUTRITIFS (3) avec ou sans fibres mélange de fibres solubles/insolubles intérêt théorique : normalisation du transit, maintien de la flore, production d AGCCd bénéfice clinique non démontrd montré (études anciennes) indications : NE exclusive, troubles du transit
LES MELANGES NUTRITIFS (4) Vitamines, oligoéléments, minéraux niveau ANC du sujet sain si > 1500 kcal/j sujet dénutri d carencé ou agressé supplémenter (vit, OE, P, K) par voie orale ou par la sonde (ne rien injecter dans les poches) Peu salé surveiller ionogramme
LES MELANGES NUTRITIFS (5) Mélanges semi-élémentaires mentaires = oligopeptides, oligosaccharides, TCM - normo ou hypercalorique - normo ou hyperprotéique Indications : syndromes de malabsorption Efficacité non démontrd montrée e dans les autres indications Coût élevé
MODALITES PRATIQUES (1) Niveaux d apports d protéino ino-énergétiques Energie 1,3 à 1,5 x DER 30 à 45 kcal/kg/j selon activité physique, agression, traitement, fièvre DER : 1) formule de Harris et Benedict F: 667,05 + (9,74 x P kg ) + (1,73 x T cm ) - (4,74 x A) H : 77,61 + (13,71 x P kg ) + 4,42 x T cm ) (6,67 x A) 2) calorimétrie indirecte Protéines 1,25 à 2g/kg/j
MODALITES PRATIQUES (2) Augmentation progressive des apports sur 3 sur 3-4 jours et même sur 7-107 jours si dénutrition d sévère s Débit En théorie < 3 kcal/mn soit 2h30 à 3h pour 500 ml ; en pratique variable selon le patient Gravité/pompe Indications de la pompe : haut risque d inhalation, d début de renutrition,, NE nocturne, NE en site jéjunal, junal, pathologies digestives
MODALITES PRATIQUES (3) Mode : continu/cyclique diurne/cyclique nocturne Cyclique nocturne : A préférer rer si nutrition entérale de complément ment chez un patient ambulatoire Prendre en compte les souhaits du patient Hydratation y penser si nutrition entérale exclusive ; prendre en compte les rinçages et médicamentsm
SOINS ET SURVEILANCE (1) Position assise ou demi-assise (30 ) ) pendant la NE et jusqu à 1à 2h après Vérifier la bonne position de la sonde nasale avant chaque branchement (repère) re) Rinçage de la sonde avant et après s la nutrition et après les médicamentsm Médicaments éviter les comprimés cp effervescents, sirop, poudre attention aux formes LP
SOINS ET SURVEILLANCE (2) Surveillance de la tolérance ORL (sonde nasale): ulcération nasale, otite, pharyngite, sinusite toux nausées, vomissements, régurgitations, r dyspepsie transit douleurs abdominales, ballonnements état d hydratation d : oedèmes, plis cutanés, diurèse, ionogramme
SOINS ET SURVEILLANCE (3) Surveillance de l efficacitl efficacité respect de la prescription évolution nutritionnelle poids : 1-1 2 x /semaine performance physique transthyrétine tine,, albumine, correction des carences éventuelles
COMPLICATIONS (1) Pneumopathie d inhalationd Complication la plus grave Reflux du liquide nutritif dans les voies respiratoires Favorisée e par - les troubles de la vidange gastrique - les troubles de la déglutitiond - les troubles de la conscience Terrain : sujets âgés, neurologiques, grabataires, patients de réanimationr
COMPLICATIONS (2) Pneumopathie d inhalationd Prévention +++ Position du patient Position de la sonde nasale Débit lent et régulier r (pompe) Sujet à risque administration diurne prokinétique site jéjunalj junal
COMPLICATIONS (3) Nausées, vomissements causes : chimiothérapie troubles de la vidange gastrique débit trop rapide anti-émétiques tiques débit lent et régulier r (pompe) NE à distance de la séance s chimiothérapie site jéjunalj junal
COMPLICATIONS (4) Diarrhée Complication la plus fréquente > 2 selles molles ou liquides/j plus de 2 jours de suite Causes : NE - débit trop rapide - contamination bactérienne (alimentation, sonde) - altération du produit (problème de stockage, ajout inapproprié) - manque de sodium
COMPLICATIONS (5) Terrain : immunodépression, malabsorption Thérapeutiques : antibiotiques, chimiothérapie, antisécr crétoires,, laxatifs Traitement Traitement de la cause si identifiée diminution du débitd apport de fibres apport de sel ralentisseurs du transit mélanges semi-élémentaires mentaires
COMPLICATIONS (6) Constipation Moins d une selle tous les 3 jours ou évacuation difficile de selles dures Causes : - manque d activitd activité physique - insuffisance d hydratationd - morphiniques Traitement : Hydratation fibres laxatifs
CONCLUSION La nutrition entérale est une technique de nutrition artificielle - efficace - sûre - bien tolérée à condition qu elle soit réalisée dans le respect des bonnes pratiques,, pour ce qui est : - du choix de la voie d abord - du choix des mélanges m nutritifs - des modalités d administration - des modalités de suivi
Bouton de gastrostomie
Sonde naso-jéjunale
Gastro-jéjunostomie
GPE
GPE