Estimation de la fonction rénale et principales causes de maladie rénale chronique

Estimation de la fonction rénale et principales causes de maladie rénale chronique Dr Anne-Elisabeth HENG Service de néphrologie CHU Clermont-Ferrand

Estimation de la fonction rénal - Définir la MRC - Estimer la fonction rénale - Repérer des marqueurs de MRC - Reperer une dysfonction tubulaire Principales causes de MRC - épidémiologique - CAT diagnostic étiologique - Freiner la progression

Définir la MRC

Définir la MRC Diminution du Débit de filtration glomérualie (DFG) Comment? Quand? Pourquoi? Marqueurs d atteinte rénale: Anomalies morphologiques (à l échographie), Biologiques Protéinurie clinique Albuminurie Hématurie Leucocyturie Histologique Protéinurie clinique Albuminurie Hématurie Leucocyturie Histologiques

Définir la MRC Diminution du Débit de filtration Histologiques glomérualie (DFG) Comment? Quand? Pourquoi? Marqueurs d atteinte rénale: anomalies morphologiques (à l échographie), Biologiques -protéinurie clinique, Ratio albuminurie/créatininurie > 30 mg/mmol (> 300 mg/g) ou un ratio protéinurie/créatininurie > 50 mg/mmol (> 500 mg/g) ou une protéinurie des 24 heures > 0,5 g albuminurie, albuminurie de faible débit (ratio albuminurie/créatininurie de 3 à 30 mg/mmol) est considérée comme un marqueur

Définir la MRC Cortex rénal Médullaire rénale Pyélon / bassinet Uretère Quelques chiffres clés : 2 Reins = 150 g/rein 11-12 x 6 x 3 cm 0,8-1,2 million néphrons/rein

De l anatomie à l histologie Tubule Proximal Tubule Distal Corpuscule rénal Glomérule Tubule Collecteur Anse de Henlé

Le corpuscule rénal ou glomérule Art Afférente C. Mésangiales Anse capillaire C. Epithéliales Podocytes Tubule proximal Chambre urinaire Art Efférente Feuillets viscéral et pariétal de la capsule de Bowman

Structure du filtre glomérulaire DFG Slit membrane Podocytes Mbne basale Endothélium Glycocalyx Sang

Comment ça marche? Réabsorption : Na, K, Cl, HCO3, Ca, glucose, Phosphates, protéines, eau 150-180 L/j Electrolytes, glucose Créatinine + Ptes Protéines Quelques chiffres clés : - Débit sanguin rénal : 1600 litres/24h - Débit filtration glom. : 180 litres/24h - Réabsorption : 178 litres/24h soit 99 % du filtrat - Excrétion : 1,5 2 litres/24h

Filtration glomérulaire et fonction rénale La filtration glomérulaire est l étape initiale et déterminante de la formation des urines. En conséquence, la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) est le meilleur index global de la «fonction rénale», chez le sujet sain ou malade. 90 140 ml/min/1,73m² H. W. Smith

Estimer la fonction rénale Mesure: substance filtrée et non réabsorbée

Mesure du DFG Mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) Clairance urinaire de l inuline Clairance urinaire du Iothalamate I 125 Clairance plasmatique du Iohexol Clairance plasmatique du Cr 51 EDTA

Estimer la fonction rénale Mesure: substance filtrée et non réabsorbée? Estimation?

Créatininémie? La créatininémie : marqueur imparfait de la fonction rénale Méthode de dosage de créatininémie Méthode de référence : Chromatographie gazeuse et liquide couplée à la spectrométrie de masse après dilution isotopique ( ID-GC/MS et ID- LC/MS ) (IDMS) Technique enzymatique (mais 5 fois plus chère que la réaction de Jaffé) Abandonner la réaction de Jaffé (interférence) Valeurs usuelles Obtenues à partir de données hospitalières de donneurs de sang ou de volontaires sains de 18-75 ans pour les hommes 56-106 µmol/l pour les femmes 42-92 µmol/l

Créatininémie mg/l DFG (Clearance de l inuline) ml/min/1,73 m² 100 90 Créatininémie : Femme : 45 85 µmol/l (5 10 mg/l) Homme : 60 110 µmol/l (7 12 mg/l) 80 70 60 50 40 30 Patients avec une créatininémie normale Pour un sujet dont la créatininémie est de 10mg/L (88,5 µmol/l) L intervalle de confiance du DFG est compris entre 40 et 120 ml/min/1,73m² 20 10 Mauvaise valeur prédictive Risque ++ de faux négatif 0

La créatininémie : marqueur imparfait de la fonction rénale Relation entre créatininémie et Débit de filtration glomérulaire La relation entre créatinine et fonction rénale n est pas linéaire Une créatinine normale ne signifie pas une fonction rénale normale Levey et al. Ann Int Med. 1999;130:461-470.

Comparaison des 3 équations d estimation du GFR CG MDRD CKD EPI Année 1973 1999 2009 Référence pour mgfr Clairance urinaire de créatinine Clairance urinaire du Iothalamate I 125 Clairance urinaire du Iothalamate I 125 Unités ml/min ml/min/1.73m 2 ml/min/1.73m 2 Variables incluses Créatinine Oui Oui Oui Créatinine IDMS Non Oui en 2006 Oui Age Oui Oui Oui Sexe Non au début Oui Oui Race Non Oui Oui Poids Oui Non Non Levey AJKD 2010, 55: 622-627

Formule MDRD simplifiée Formule MDRD simplifiée = 175 x (P creat /88.4)( -1.154 x (âge) -0.203 x k x (0.742 si femme) 186 si créatinine non standardisée IDMS, 175 si méthode standardisée k : une multiplication par un facteur dépendant de l origine du patient doit, s il y a lieu, être effectuée par le médecin qui reçoit les résultats. NB : k = 1,21 dans la formule MDRD initiale pour les sujets afro-américains. Nephrol Ther 2009, 28 Avril

Formule Cockcroft et gault Formule ml/min = (140-Age)*poids/ 0.814*créatinine *0.85 femme Nephron. 1976;16(1):31-41. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Cockcroft DW, Gault MH.

http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/edfg.htm Mai 2009

Caractéristiques du développement CG MDRD CKD EPI Nb. de participants 249 1,628 5,504 Age moyen 57 51 47 mgfr(mean) 73 40 (Insuffisants rénaux) 67 Sexe ( % homme) 100 60 57 Race Noire NR 12 32 Asiatiques NR NR 1 Hispaniques NR NR 5 Blancs et autres 100 88 63 CKD % NR 100 73 Diabète % NR 6 29 Transplantés % NR 0 4 Levey AJKD 2010, 55: 622-627

Validation et performance Validation CG MDRD CKD EPI Détection de la maladie et prévalence Performance Plus élevée qu avec MDRD 13% approx aux USA 11% approx Plus faible chez les femmes, blancs et moins de 70 ans Biais Surestimation du DFG mesuré Sous estimation du DFG mesuré pour un e DFG < 60 ml/min/1.73 m2 (moindre biais que pour CG) Sous estimation du DFG mesuré pour des valeurs plus élevées (moindre biais que MDRD) Précision Limitée quelle que soit la valeur de edfg Plus grande précision que CG, mais limitée Plus grande précision que MDRD Expression de egfr Limitée Commune, applicable pour egfr < 60 ml/min/1.73 m2 Proposée, applicable quelle que soit la valeur du DFG Levey AJKD 2010, 55: 622-627

Formule CKD Epi créatinine : un «super MDRD»? CKD EPI est plus précis et le biais est plus faible qu avec MDRD dans toutes les catégories testées (sujet âgé, femme, obèse, diabète, transplanté) Formule retenue par la HAS en Janvier 2012

http://www.socnephrologie.org/eservice/calcul/edfg.htm Évaluation de la fonction rénale et de la protéinurie pour le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l adulte. Nephrol Ther 2009; 5: 302-305.

Estimer la fonction rénale CKD-EPI si créatinine standardisée (IDMS) Surtout pour les créatinines «normales» Le plus fiable Recommendation 2012 Cependant

Guidelines KDIGO 2005 (Kidney Disease Improving Global Outcome) Circonstances où la mesure du DFG par une méthode de clearance est justifiée, voire nécessaire : - (Ages et tailles extrêmes) - (obésité > 35 kg/m² de BMI ) - Malnutrition - Paraplégie, tétraplégie, amputation étendue - Régime végétarien et surtout végétalien - Variations rapides du DFG (IRA) - Avant traitement par une drogue néphrotoxique excrétée par le rein - Avant don de rein - Projet de recherche clinique dont l objectif principal est le devenir du DFG Levey AS et al., Kidney Int. 2005, 67: 2089-2100

Repérer des marqueurs de MRC Protéinurie Hématurie Leucocyturie

Tester l intégrité du filtre glomérulaire URINE PRIMITIVE : Ultrafiltrat du plasma = eau, électrolytes, petites molécules non chargées (glucose, urée), protéines < 100 mg/l et seulement petites protéines (Cut-off : 65kDa = albumine), pas de mol. liées aux protéines) DFG Slit membrane Podocytes Mbne basale Endothélium Glycocalyx Sang

LA BANDELETTE URINAIRE

Bandelette urinaire : imprécise mais sensible Trace + 150-300 mg/l (0,15 0,3 g/l) 300-1000 mg/l (0,3 1,0 g/l) ++ 1.0-3.0 g/l +++ 3.0-10 g/l ++++ >10 g/l

Dosage de la protéinurie Urines des 24 heures Urines Spot (matin) Protéinurie / créatininurie Physiologique < 200 mg/g ( 20 mg/mmol) Pathologique > 300 mg/g ( 30 mg/mmol) Sd néphrotique > 3500 mg/g ( 350 mg/mmol) Albuminurie / créatininurie Physiologique 30 mg/g ( 3 mg/mmol) Micro-albuminurie > 30 et 300 mg/g ( 3-30 mg/mmol) Macro-albuminurie > 300 mg/g ( 30 mg/mmol) NB1 : Créatininurie moindre chez la femme, la personne agée et plus importante chez l homme et mangeur de viande NB2 : albuminurie néglige protéinuries tubulaires NB3 : attention aux protéinuries orthostatiques ( matin!) NB4 : rares protéinuries modérées des hyper- -globulinémies

Protéinurie : glomérulaire ou tubulaire? Protéinurie «tubulaire» - Surtout petites protéines - Peu d albumine - Débit < 1,5 g/24h Ex : Syndome de Fanconi et tubulopathies médicamenteuses Faire la différence : Ratio Albuminurie/ Protéinurie > 50 % : glomérulaire <50 % : tubulaire Protéinurie «glomérulaire» - Surtout albumine - Débit : 0,3 à > 3,5 g/24h) - Néphropathies diabétique et hypertensive, glomérulonéphrites Urine Plasma

LA BANDELETTE URINAIRE

Repérer des marqueurs de MRC Protéinurie Hématurie Leucocyturie Glomérulaire ou tubulaire Glomérulaire Tubulaire, interstielle

Reperer une dysfonction tubulaire Réabsorption : Na, K, Cl, HCO3, Ca, glucose, Phosphates, protéines, eau 150-180 L/j Electrolytes, glucose Créatinine + Ptes Protéines

Plasma Urine unités Na 140-150 50-30 Mmol/l K 3.5-5 20-70 Mmol/l Ca 1.35-1.5 10-24 Mmol/l HCO3 22-28 0 Mmol/l NH4+ 0.005-0.02 30-50 Mmol/l urée 4-7 200-400 Mmol/l Proteine 65-80 <0.150g/24h g/l Ac Urique 0.1-0.4 0.7-8.7 Mmol/l Glucose 3.9-5.2 0 Mmol/l ph 7.35-7.40 4.8-7.5 Osmolalité 281-297 50-1300 Mmol/l

Dysfonction tubulaire: TCP TCP: Glucose Acides aminés Ph 70% Bicarbonate 85% Dysfonction: Glucose urinaire Acides aminés hyperphu, hypoph Acidose Fanconi

Dysfonction tubulaire: TCP TCP: Glucose Acides aminés Ph 70% Bicarbonate 85% Dysfonction: Glucose urinaire Acides aminés hyperphu, hypoph Acidose Fanconi Diabète Intolérance au glucose (Pg 15mmol/l, MOBY II) Glucosurie isolée Fanconi

Dysfonction tubulaire: TCP TCP: Glucose Acides aminés Ph 70% Bicarbonate 85% Dysfonction: Glucose urinaire Acides aminés hypoph +/- hyperphu, Acidose Fanconi Redistribution Perte extrarénale Perte rénale: Carence en vitamine D Hyperparathyroidie Fanconi

TmPi/GFR = Psérique - ((Purinaire x Créat sérique)/créat urinaire)

Dysfonction tubulaire: TCP TCP: Glucose Acides aminés Ph 70% Bicarbonate 85% Dysfonction: Glucose urinaire Acides aminés hypoph +/- hyperphu, Acidose tubulaire Fanconi Acidose métabolique sévère Pas forcément de ph alcalin Perte de bicarbonate Exploration par le Tm Bicarbonate (après normalisation du HCO3-)

Dysfonction tubulaire: TCP TCP: Glucose Acides aminés Ph 70% Bicarbonate 85% Dysfonction: Glucose urinaire Acides aminés hypoph +/- hyperphu, Acidose tubulaire Fanconi Tenofovir Aminoacidurie Acidose métabolique sévère Hypophosphorémie Glucosurie

Dysfonction tubulaire: distale TCD et TC Acidose tubulaire distale Hypokaliémie Hyperkaliémie Dysfonction de la régulation osmotique Polyurie Hypernatrémie Osmolarité urinaire Inadaptée (basse)

Estimation de la fonction rénal - Définir la MRC - Estimer la fonction rénale - Repérer des marqueurs de MRC - Reperer une dysfonction tubulaire Principales causes de MRC - Epidémiologique - CAT diagnostic étiologique - Freiner la progression

Principales causes de MRC - Epidémiologie

Principales causes de MRC - Epidémiologie Prévalence des adultes présentant un ratio albumine/créatinine urinaire > 3 mg/mmol ou un DFG < 60 ml/min/1,73 m² = 10% Le nombre de personnes MRC 3 millions Le risque d évolution vers le stade terminal (prévalence de l IRCT) = 1 pour 1 000. Chaque année en France, environ 9 500 personnes débutent un traitement de suppléance. Au 31 décembre 2009, près de 70 000 personnes étaient traitées, 54 % par dialyse et 46 % par greffe rénale. Ce nombre augmente de 4 % par an. L hypertension et le diabète sont responsables à eux seuls de près d un cas sur deux.

IRC causes

IRC causes Causes dans la population générale: glomérulaire : diabète ++++ 30 % glomérulonéphrite 13 % vasculaire : 26% néphroangiosclérose (HTA) sténose artérielle Polykystose, héréditaire 10% uropathie : 6% Néphrities interstietielles 3% Autres 15 %

CAT diagnostic étiologique

Diabète, Syndrome métabolique Maladie de Berger GNRP

Nephroangiosclérose Viellisemment

IRC Biopsie rénale médullaire calice Pyramide Malpighi Hile cortex Colonne de Bertin

IRC Biopsie rénale Indication protéinurie hématurie Maladie générale IRA antécédent familiaux néphropathie non expliquée

Freiner la progression

Recommandation ANAES sept 2004 Les points clés des recommandations Les principaux facteurs de progression de l IRC modifiables = protéinurie et l hypertension artérielle. < 130/80 mmhg, et plus basse si possible si albuminurie et : ou diabète, sinon 140/80 protéinurie < 0,5 g/j. Antagonistes du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l angiotensine II (ARA2), sont les médicaments recommandés pour ralentir la progression de l IRC. ARA2 sont recommandés chez les diabétiques de type 2 et les IEC dans les autres cas. restriction sodée à 100 mmol/jour 6 g/j.

Recommandation ANAES sept 2004 Les 10 points clés des recommandations En cas de cible(s) non atteinte(s) : si la cible de la pression artérielle n est pas atteinte : associer un diurétique thiazidique ou de l anse ; si la cible de la protéinurie n est pas atteinte : l association IEC + ARA2 est recommandée ; si les cibles de la pression artérielle et de la protéinurie ne sont pas atteintes : ajouter aux schémas précédents une autre classe d antihypertenseurs. Un apport protidique de 0,8 g/kg/j est recommandé. Un encadrement diététique spécialisé est recommandé. La périodicité de la surveillance clinique et biologique doit être adaptée en fonction du,niveau de la progression de l IRC (en mois, le DFG divisé par 10) Moduler avec précision en fonction du niveau de la fonction rénale la posologie des médicaments, particulièrement ceux néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés). Une collaboration multidisciplinaire est recommandée, tout particulièrement chez les patients diabétiques.

Conclusions Estimation de la fonction rénal - bien estimer la fonction: CKD-EPI - rechercher autres signes Principales causes de MRC - diabète et vasculaire - minimum pour tous pour étiologies - Freiner la progression +++