Joël Gaudelus Robert Cohen Vaccination du Prématuré 2 ou 3 Doses en Primovaccination 1
Quelles sont les maladies à prévention vaccinales plus fréquentes ou plus graves chez les ex- prématurés? / Diphtérie / H. influenzae sérotype b / Coqueluche / Infections systémique à pneumocoque 2
Quel(s) vaccin lui proposez-vous? Vous voyez en consultation un ancien prématuré de 30 semaines (PN = 1,3 kg), âgé maintenant de 3 mois et pesant 3 kg Il avait reçu à 2 mois d âge chronologique Infanrix Hexa Prevenar 13 sans problème Quel(s) vaccin(s) lui proposez vous? 3 / Pas de vaccin / Prevenar13 / Prevenar 13 + Infanrix hexa / Prevenar 13 + Infanrix quinta
Quel(s) vaccin lui proposez-vous? Vous voyez en consultation un ancien prématuré de 35 semaines, âgé maintenant de 3 mois et pesant 4,5 kg Il avait reçu à 2 mois d âge chronologique Infanrix Hexa Prevenar sans problème Quel(s) vaccin(s) lui proposez vous? 4 / Pas de vaccin / Prevenar13 / Prevenar 13 + Infanrix hexa / Prevenar 13 + Infanrix quinta
Ce choix dépend Efficacité vaccinale (Immunogénicité) Risques lié aux doses sup Coût ì De l incidence et/ou gravité Complexité 6 Effet troupeau
ì du risque des maladies infectieuses > 20 % des grands prématurés (<33 S) seront ré-hospitalisés au cours de la 1 ère année à pathologies infectieuses +++ Compétences immunitaires ƒ de la maturation Prénatale : chaque semaine d'âge gestationnel voit ì les réponses aux Ag Postnatale : exposition aux Ag de l'environnement vitesse comparable à celle de l enfant à terme Les Ac maternels transmis essentiellement pendant le 3 éme trimestre. Coefficient de transfert des anticorps maternels est de 0,1 entre 17 et 22 SA, 0,5 entre 28 et 30 SA >1 à terme 7
ì du risque des maladies infectieuses Maladies pouvant être prévenues par les vaccins Coqueluche Plupart des décès: < six mois (<3 mois +++) non vaccinés ) Majorité: enfants de faible poids de naissance Etude française (105 enfants hospitalisés en réanimation pédiatrique: -> 1/3 des coqueluches -> 10% des hospitalisations - Langkamp J Pediatr 1996;128,654 - Guillois B Med Mal Infect 1995;25(S3),1272 Pneumocoque Grand Prématuré OR: 9.1 ->Shinefield Pediatr Infect Dis j 2002;21,182 HIB RR: 1,5 (IC 95% : 0,9 à 2,6) -Heath Arch Dis Child. 2003;88:206 Dans une étude menée en France de 2001 à 2006, le premier facteur de risques de méningites à Hib est la prématurité -> Pop-Jora Arch Pediatr 2008 ;15, (S148 ) 8
Comparaison (Préma vs Terme) de l immunogénicité des différentes valences vaccinales Etudes relativement peu nombreuses La majorité des études ont comporté 3 injections La plus part d entre-elles ont comporté un nombre relativement restreint de malades Les âges gestationnels varient d une étude à l autre Les plus intéressants étant celles qui ont intéressé les < 33 SA 9
Vaccination prématuré Diphtérie Préim p < 0,001 post 1 p < 0,01 post 2 NS post 3 NS 10 Bernbaum J.C., J Pediatr 1985, 107, 184-188
Vaccination prématuré Tétanos Préim p < 0,001 Post 1 p < 0,001 Post 2 NS Pot 3 NS 11 Bernbaum J.C., J Pediatr 1985, 107, 184-188
Prématurés Immunogenicité antipolio 50 prema moins de 32 SA/60 nés à terme DT5aP-Hib-IPV (Pediacel) à 2,3,4 mois 12 Slack MH et al Arch Dis Child 2005,90,338-341
Schloesser L. et al, Pediatrics 1999, 103, p. e60 13 13
Vaccination des prématurés Pentavalent 2, 3, 4 mois 50 prématurés AG = 28,5 S.A. Tous les enfants taux AC protecteur DTP Réponses au vaccin Coqueluche Slack et al, Arch Dis Child 2005, 90, 338-41 14 14
Prématurés Réponses aux antigènes du calendrier vaccinal Hépatite B Prématurés Nnés à terme 1 000 a 2000g > 2000 g n 57 42 43 % séroconversion 3 injections 79 % 91 % 100 % MGT mui / ml 61 262 679 15 LAU Y.L. et al, J Pediatr 1992, 121, 962-965
Prématurés Réponses aux antigènes du calendrier vaccinal Hemophilus sérotype b AG m 28 S.A. PRP - OMP à 2 et 4 mois AC anti PRP > 1 µg / ml Prémas 53 % Nnés à terme 92 % MUNOZ A., Pediatrics 1995, 96, 216-219 16 16
Taux d anticorps PRP 2, 4, 12 mois plus de différences Prématurés Réponses aux antigènes du calendrier vaccinal Après 2 doses Hib tx d AC moindre si AG < 30 semaines > 30 semaines = Nné à terme Après la 3ème dose 17 KRISTENSEN K. et al, Pediatr Infect Dis J 1996, 15, 525-9
18 18
Vaccination des prématurés Vaccins pentavalents et vaccin hexavalent peuvent etre Utilisés chez le prematuré Hexavalent 2, 4, 6 mois 94 prématurés (24 à 36 S.A.) AG moyen 31,1 ± 3,45 PN moyen 1 420 g ± 600 92 nouveau-nés à terme Tous les enfants ont des taux protecteurs DT P(1, 2, 3) Réponse au vaccin Coqueluche = 98,9 % HIb = 0,15 = 92,5% ; 1 = 76,3% HepB = 93,4% Omenaca F, Pediatrics 2005, 116, 1292-8 19 19
Vaccin pneumocoque conjugué : Séroconversion comparable après 3 doses pour les 7 sérotypes 20 Shinefield et al, Pediatr Infect Dis J, 2002;21:182-6
Comparaison (Préma vs Terme) de l immunogénicité des différentes valences vaccinales % de sujets considéré comme séroprotégés Tétanos = Diphtérie = Polio = Coqueluche ou î î Hib î î Pneumo ou î î Hépatite B ou î î GMT 21
Immunogenicité moindre chez les grands prématurés pour certaines valences Passage à 2 doses possibles sans risque? Protection insuffisante? Moins bonne réponse immunitaire après le rappel de 11 mois? Que faire pour les vaccinations précoces Avant la sortie du service de néonatologie Avant 2 mois (6 semaines) 22
Compter sur l effet troupeau HIB/ Sérotypes du Prevenar 7 Coqueluche Bonne couverture vaccinale du nourrisson Recommandation du cocooning et des jeunes adultes depuis plusieurs années Nombreux cas de coqueluche chez les jeunes nourrissons Vaccination des femmes enceintes? les grands prématurés ne bénéficieraient qu en partie de l effet attendu du fait du faible passage d anticorps maternels Certains sérotypes du pneumocoque (7F) Perte de confiance vis à vis des vaccins Imprudent de fonder la protection des prématurés principalement sur l effet de groupe et la couverture vaccinale? 23
Vaccin BCG - Vaccination dès la naissance si AG > 34 SA - Réponse semblable aux NN à terme 16 14 Nb NN 12 34-35SA 38-40 SA 10 8 6 4 2 0 0-1mm 2-3mm 4-5mm 6-7mm 8-9mm IDR Thayyil-Sudhan, Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1999;81:F64-66 24
Vaccin grippe prématurés Morbidité augmentée Taux d'hospitalisation augmenté - si atteinte cardio-pulmonaire Mortalité 10 % Groothuis JR et al Vaccine,1992,10,221-225 45 ex-premas + MPC vs 18 nourrissons nés a terme 6 et 20 semaines après vaccination Immunogénicité humorale et cellulaire Tolérance bonne 25
Rougeole Vaccination des prématurés Faible taux d AC maternels transmis RRO Rapide décroissance des AC transmis Augmentation du risque d infection Peu de données d immunogenicité avant 12 mois Immunogenicité plus faible à 9 mois qu à 12 mois Même en absence d AC maternels 26 26
Rougeole Vaccination des prématurés Comme pour les enfants nés à terme RRO 1 ère dose à 12 mois Si vaccination nécessaire avant 12 mois voyage en pays endémique, contage +++ Utiliser le vaccin monovalent : Rouvax (si disponible rapidement) A compléter par 2 vaccins triples à partir de 12 mois 27 27
Vaccination des prématurés Méningo C Vaccin Meningo C conjugué Recommandée à l âge de 12 mois Possible avant 12 mois si nécessaire (données disponibles après 3 doses à 2,3,4 mois) MGT AC bactéricides de 2,51 à 1245,1 p=0,0001 Et 100 % avec taux AC bactéricides > 1/8 Immunogenicité comparable à celle des NNés à terme Slack MH et al Arch Dis Child 2005,90,338-41 28 Collins CL et al PIDJ 2005,24,966-8 28
29 Goveia MG et al PIDJ 2007,26,1099-1104
30 Omenaca F et al PIDJ 2012,31,487-493
Age Propositions du GPIP pour les <33 S Vaccins faisant parti du calendrier vaccinal et recommandés pour tous Vaccins recommandés pour des groupes à risque 0 mois Hépatite B + immuno grobuline si mère HBS Vaccins supplémentaires proposés par InfoVac 2 mois Hexavalent*$ + Prevenar 13 BCG SSI Rotavirus* 3 mois Hexavalent*$ + Prevenar 13 (Rotavirus)* 4 mois Hexavalent*$ + Prevenar 13 Rotavirus* 6 mois Grippe$ 7 mois Grippe$ 11 mois Hexavalent*$ + Prevenar 13 12 mois ROR$+Méningocoque C* 15 mois *Pentavalent pour les familles refusant la vaccination hépatite B $ Des firmes différentes produisent ces vaccins 31 3 doses sont recommandées pour le Rotateq, 2 pour le Rotarix
Vaccination des prématurés Règles Générales Moins de 33 S.A. ou < 1 500 g Vacciner sous monitoring 48 h Avant la sortie 60-70 jours Si enfant parfaitement stable : on peut avancer à 45 jours Si EI à la première dose 2 ème dose sous monitoring (ré-hospitaliser). Risque de récidive = 20 % Si pas d EI 2 ème dose à la maison. Si suffisamment stable pour être à domicile avant 60 j Pas de précaution particulière 32 32
Prématurés Tolérance des vaccinations Apnées, bradycardies, désaturation ou ì besoins en O 2 Après immunisation 63 % vs 13 % P < 00001 Apnée OR = 8,3 (IC 95 % = 1,7 40,3) p = 0,0091 Bradycardie OR = 4,9 (IC 95 % = 1,8 13,3) p = 0,0021 Désaturation OR = 5,4 (IC 95 % = 1,6 18,8) p = 0,0078 Pfister et al, J Pediatr 2004, 145, 58-66 33 33
Vaccination des prématurés Vaccination de l entourage Vérifier et mettre à jour les vaccins de l entourage Coqueluche (adulte, dernière vaccination de plus de 5 ans) Parents, fratrie, nounou Grippe : les deux premiers hivers Pneumocoque : fratrie de moins de 2 ans Hib : fratrie de moins de 5 ans Rougeole : 2 doses à tous les sujets nés depuis 1980 Varicelle : sujets de plus d un an sans ATCD de Varicelle 34 34
Vaccination des prématurés Retard à la vaccination 87 enfants nés en 2000 avant 33 S.A. Poids moyen 1 400 g Evalués à 6 mois et à 2 ans À 6 mois : 43 % avaient reçu 3 doses de Pentavalent À 2 ans : 99 % = 3 doses 83 % = 4 doses RRO effectué en moyenne à 15 mois Première injection à l hôpital = 15 % Pinquier D et al, Arch Pediatr 2009, 16, 1533-39 35 35
Take Home Messages Chez les premas de moins de 33 semaines Âge chronologique : dès 2 mois Calendrier vaccinal : 3 + 1 ( 2,3,4, 11 mois) Hexavalent (Pentavalent) +Pneumocoque Grippe à partir de 6 mois RRO + MCC 12 mois Rotavirus : 2,3,(4) mois BCG si à risque avant la sortie Monitoring pour la 1 ère vaccination chez les moins de 33 semaines Vaccination de l entourage 36 36