Gilles BOHRHAUER le 13/02/2009 1 ère année 2008/2009 IFSI de Colmar GB 09 SOINS INFIRMIERS EN LIEN AVEC L ADMINISTRATION D ANTALGIQUES Objectifs : - Citer et expliquer les soins infirmiers relevant du rôle en collaboration dans la prise en charge médicamenteuse de la douleur. - Connaître la classification des antalgiques, leurs effets secondaires, les contreindications, les interactions médicamenteuses ainsi que leurs précautions d emploi. Cadre Législatif : Code de la Santé Publique section 1 des actes professionnels Art R4311-2 alinéa 2, 4 ; 5 : participation au recueil d information, à l évaluation afin de permettre aux médecins d effectuer une prescription ; parle de la douleur. Art R4311-5 alinéa 4, 5, 6 ; 19 : surveillance et aide à la prise du médicament ; évaluation de la douleur. Art R4311-7 alinéa 5, 6, 7 : administration du traitement. Art R4311-8 : protocole pré-établi dans le cadre du traitement de la douleur. Pré requis : - cours sur les anti-inflammatoires (actions antalgiques) Me HESS - cours sur la physiologie de la douleur Me LAMY - méthodologie pharmacologie - cours sur l évaluation de la douleur chez la personne âgée Mr SCHOENENBERGER Plan : 1. Définition 2. Les 3 paliers de l OMS 3. Paliers 1 : 3.1 molécule (DCI) 3.1.1 exemples de médicaments et voies d administration 3.1.2 posologies usuelles 3.1.3 effets secondaires 3.1.4 contre-indications et interactions médicamenteuses - 1 -
3.1.5 précautions d emploi 4. Paliers 2 : 4.1 molécule (DCI) 4.1.1 exemples de médicaments et voie d administration 4.1.2 posologies usuelles 4.1.3 effets secondaires 4.1.4 contre-indications et interactions médicamenteuses 4.1.5 précautions d emploi 5. Paliers 3 : 5.1 les morphiniques 5.1.1 exemples de médicaments et voie d administration 5.1.2 posologies usuelles 5.1.3 effets secondaires 5.1.4 contre-indications et interactions médicamenteuses 5.1.5 précautions d emploi 6. Autres antalgiques : antidépresseurs et antiépileptiques 7. Soins infirmiers spécifiques à l administration d antalgiques 1. Définition : Un antalgique est un médicament qui calme la douleur. Il existe deux types de douleurs : - aiguë : limitée dans le temps - chronique : supérieure à 4 à 6 semaines Actions préventive (anticipe l arrivée de la douleur) et curative (traite la douleur dès son apparition) Importance de l évaluation : (liste non exhaustive) - EVS : Echelle Verbale Simple - EVA : Echelle Visuelle Analogique - ECPA : Evaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Agée Différentes voies d administration : - orale ou per os (PO) : voie à privilégier avant la voie parentérale (sirop, comprimé effervescent ou non, gélule) -IV : Intra Veineuse : ampoule -IM : Intra Musculaire -SC : Sous Cutanée -voie péridurale, intrathécale, intra-ventriculaire. - voie rectale : suppositoire Différents modes d administration : -IVD : Intraveineuse Directe (injection entre 1 et 3 min) -IVL : Intraveineuse Lente (injection entre 5 et 10 min) -PSE : Pousse Seringue Electrique : règle un débit constant en ml/h -PCA : Patient Controled Analgesia : débit de base peut être réglé et le patient peut s injecter un bolus prédéfini par le médecin. Ne se dispense que sur prescription médicale horodatée et signée par un médecin soit ponctuellement ou selon un protocole qui codifie la prise en charge de la douleur. - 2 -
2. Les 3 paliers de l OMS : L OMS (Organisation Mondiale de la Santé) classe les antalgiques efficaces sur les douleurs par excès de nociception (douleur aiguë le plus souvent) en 3 paliers (ou niveau d action) : Palier 1 : antalgiques périphériques (paracétamol, aspirine, ) pour les douleurs faibles à modérées Palier 2 : opiacés faibles (codéine, dextropropoxyphène, ) pour les douleurs modérées à intenses Palier 3 : opiacés forts (sirop de morphine, fentanyl, ) pour les douleurs intenses à très intenses En effet, l antalgique utilisé est indissociable de l intensité de la douleur qu il doit juguler. Si un antalgique reste inefficace plus de 24 à 48h en ayant atteint la dose maximale administrable sur 24h, le médecin prescrira un antalgique du palier qui suit. Ex : Si un antalgique périphérique s avérait inefficace, le médecin pourrait prescrire en première intention un opiacé faible et non un opiacé fort. 3. Palier 1 : antalgiques faibles Liste non exhaustive 3.1. Les AINS : Action antalgique de l AINS a déjà été traitée par Me HESS Quelques exemples de médicaments (DCI) : Bi profénid ( kétoprofène) Nurofen ( ibuprofène) Nifluril ( acide niflumique) Aspirine (acide acétylsalicylique) 3.2. L ASPIRINE : 3.2.1. Exemples et voies d administration : Aspégic oral : 500mg / 1000 mg (acétylsalicylate de DL-Lysine) o 180 mg pour les nourrissons (sachets) o 450 mg pour les enfants (sachets) Aspirine en comprimé ou comprimé à croquer ou effervescent avec ou sans vitamine C Kardégic 75-160 300 mg en sachet (PO) Aspégic 500mg IV - 3 -
3.2.2. Posologies usuelles : Adulte et enfant de plus de 50 kg : 3 g au max (1cp de 500mg toutes les 4h) Sujet âgé : 2 g max (soit 4 cp par j) Enfant de 30 à 50 kg : en fonction du poids de l enfant : La dose quotidienne recommandée : 60 mg/kg/j à répartir en 4 ou 6 prises soit environ 15 mg/kg toutes les 6 h. Important, chez l enfant, les prises doivent être régulièrement espacées, y compris la nuit pour éviter les fluctuations de la douleur. Le traitement ne doit pas excéder 5 jours en cas de douleur sans avis médical. Il est important de boire immédiatement après dissolution complète du comprimé effervescent dans un grand verre d eau. 3.2.3. Effets secondaires : Effets gastrointestinaux : douleurs, hémorragies digestives patentes ou occultes responsables d anémie ferriprive. Effets sur le système nerveux central : céphalées, vertiges, bourdonnements d oreille, sensation de baisse de l acuité auditive. =>marque d un surdosage Effets hématologiques : syndromes hémorragiques avec augmentation du temps de saignement ( persiste 4 à 8 jours après arrêt du traitement) par son effet antiagrégant plaquettaire apparaissant dès les très faibles doses et persistant plusieurs jours. Effets d hypersensibilité : urticaire, réactions cutanées, réactions anaphylactiques, asthme, œdème de Quincke. 3.2.4.Contre-indications et interactions médicamenteuses : 3.2.4.1. Contre-indications : Hypersensibilité à l acide acétylsalicylique Dernier trimestre de grossesse ( ne pas excéder 500 mg par jour et par prise) Ulcère gastroduodénal en évolution Toute maladie hémorragique Prise d anticoagulants oraux lorsque l aspirine est prise à forte dose 3.2.4.2. Interactions médicamenteuses : Anticoagulants oraux (aspirine à forte dose >3g/j) Méthotrexate (antinéoplasique) si doses > 15mg/semaine : augmente la toxicité Autres AINS (addition des pouvoirs ulcérogènes et hémorragiques) Héparine par augmentation du risque hémorragique - 4 -
Antidiabétiques (insuline) : majoration de l effet hypoglycémiant si forte dose 3.2.5. Précautions d emploi : GB 09 De rares cas de syndromes de Reye (insuffisance hépatique associée à une inflammation du cerveau) ont été observés chez des enfants ayant pris de l aspirine pour des signes d infections virales (en particulier la varicelle). Tenir compte de la teneur en sodium des comprimés effervescents dans le cas de régime hyposodé strict. L effet anti-inflammatoire est à prendre en compte lors d utilisation de dispositif intra-utérin en cas de forte dose : diminution de l efficacité. 3.2.5.1. Grossesse : 1 er et 2 ème trimestre : peut être prescrit en traitement ponctuel mais pas en traitement chronique au-delà de 150mg/j. 3 ème trimestre : ne doit pas être administré pendant le dernier trimestre de la grossesse sauf utilisation particulière extrêmement surveillée. 3.2.5.2. Allaitement : Ce médicament est déconseillé pendant l allaitement. 3.2.5.3. Conduite : Aucun effet sur l aptitude à conduire n a été observé. 3.2.5.4. Surdosage : Intoxication modérée : cf effets secondaires Intoxication sévère : chez l enfant, le surdosage peut être mortel à partir de 100 mg/kg en une seule prise. Traitement : charbon activé et dialyse 3.3. PARACETAMOL : 3.3.1. Exemples et voies d administration : PO : Doliprane, Dafalgan : gélule de 500 mg PO : Efferalgan : comprimé effervescent de 500 mg ou 1 g PO : Doliprane suspension buvable sirop IV : Perfalgan : solution pour perfusion : o Nourrisson et enfant : 500 mg o Adulte : 1g - 5 -
3.3.2. Posologies usuelles : Enfants : en fonction du poids de l enfant : 60 mg/kg/jour à répartir en 4 ou 6 prises soit environ 15 mg/kg toutes les 6h. Adultes et enfants de plus de 50 kg : dose habituelle de 3 g par jour allant jusqu à 4 g par jour en cas de douleurs intenses sans jamais dépasser un intervalle de 4h entre chaque prise. Les prises systématiques permettent d éviter les oscillations de douleur. Chez l insuffisant rénal, intervalle entre 2 prises : 8h au moins et dose max 3 g/j. 3.3.3. Effets secondaires : Rares cas de réactions d hypersensibilité à type de choc anaphylactique, œdème de Quincke, érythème, urticaire, rash cutané. 3.3.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 3.3.4.1. Contre-indications : Hypersensibilité au paracétamol Insuffisance hépatocellulaire Intolérance au gluten pour les comprimés non effervescents 3.3.4.2. Interactions médicamenteuses : Avec les anticoagulants oraux en cas de prises de 4 g/j pendant au moins 4 jours : risque d augmentation de l effet de l anticoagulant oral et risque d hémorragie. 3.3.5. Précautions d emploi : Afin d éviter un risque de surdosage, vérifier l absence de paracétamol dans la composition d autres médicaments associés au traitement (ex : lamaline, di antalvic, efferalgan codéiné, ) A avaler avec une boisson (ex : eau, lait, jus de fruit). La prise de comprimé non effervescent ou de gélule est contre-indiquée chez l enfant de moins de 6 ans (risque de fausse route). Présence de sodium dans le comprimé effervescent et sachet : à prendre en compte en cas de régime désodé ou hyposodé. 3.3.5.1. Grossesse : Le paracétamol peut être prescrit pendant toute la grossesse. 3.3.5.2. Allaitement : L administration de ce médicament est possible pendant l allaitement. - 6 -
3.3.5.3. Conduite : Aucun effet sur la capacité à conduire un véhicule n a été rapporté. 3.3.5.4. Surdosage : A craindre chez les sujets âgés et surtout chez les jeunes enfants. Symptômes : nausées, vomissements, anorexie, pâleur, douleurs abdominales. Un surdosage, à partir de 10 g de paracétamol en une seule prise chez l adulte, et de 150 mg/kg de poids corporel en une seule prise chez l enfant, provoque une cytolyse hépatique pouvant aboutir à une nécrose complète et irréversible pouvant aller jusqu au coma et la mort. Traitement : lavage gastrique et administration de l antidote si possible avant la dixième heure : la N-acétylcystéine. 3.4. Le NEFOPAM : 3.4.1. Exemple et voies d administration : Il n existe qu un seul médicament qui utilise cette molécule : ACUPAN ampoule de 20 mg IM : IM profonde d une ampoule de 20 mg par injection. IV : IV lente d au moins 30 min en perfusion (solution isotonique de chlorure de sodium ou glucosée), le patient étant en décubitus, afin d éviter la survenue d effets indésirables (nausées, vertiges, sueurs). Si le patient n a pas de voie d abord et que le traitement est au long cour, l Acupan peut être administré sur un morceau de sucre (l AMM est en cours de validation). Il n a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique. Il n entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal. 3.4.2. Posologies usuelles : La dose unique usuelle recommandée est de 20 mg par injection répétée toutes les 4h sans dépasser une dose totale de 120 mg/24h. 3.4.3. Effets secondaires : Très fréquemment (>1/10) : somnolence, nausée avec ou sans vomissement, hyperhydrose (transpiration anormalement abondante localisée ou généralisée) Fréquemment (>1/100,<1/10) : vertige, tachycardie, palpitation, bouche sèche, rétention d urine. - 7 -
3.4.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 3.4.4.1. Contre-indications : Hypersensibilité au Néfopam Enfant de moins de 15 ans Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques Risque de glaucome par fermeture de l angle 3.4.4.2. Interactions médicamenteuses : Certains effets secondaires peuvent être majorés par les sympathomimétiques ou anticholinergiques (par exemple certains antiparkinsoniens ou certains antidépresseurs, les antihistaminiques H1, ) 3.4.5. Précautions d emploi : Il existe un risque de pharmacodépendance avec l Acupan bien qu il ne soit ni un morphinique, ni un antagoniste des morphiniques. L Acupan n est pas indiqué dans le traitement des affections douloureuses chroniques. L Acupan est déconseillé chez le sujet âgé. 3.4.5.1. Grossesse et allaitement: Ne doit pas être prescrit pendant la grossesse ni pendant l allaitement 3.4.5.2. Conduite : La vigilance peut être altérée (en raison du risque éventuel de somnolence) et rendre dangereuse la conduite de véhicules et l utilisation de machines. 3.4.5.3. Surdosage : Manifestations de type anticholinergique : Tachycardie, convulsions et hallucinations traitement symptomatique 3.5. La NORAMIDOPYRINE : 3.5.1. Exemple et voies d administration : Viscéralgine Forte à la noramidopyrine (tiémonium+noramidopyrine) PO : cp de 25 mg/250 mg Suppositoire : 50 mg/500 mg + codéine 15 mg IV : amp de 10 mg/2 g - 8 -
3.5.2. Posologies usuelles : 2 à 6 comprimés par jour avec un verre d eau 2 à 4 suppositoires par jour ½ à 2 ampoules par jour en IV Lente (3 min au min) ou en perfusion La voie IM Profonde n est à utiliser que si la voie IV est impossible. La voie S/C ne doit pas être utilisée. 3.5.3. Effets secondaires : Agranulocytose, choc anaphylactique Anémie, thrombopénie Possibilité de coloration des urines en brun rouge Risques d hypotension et de tachycardie en cas d injection trop rapide Sécheresse buccale, épaississement des sécrétions bronchiques, diminution des sécrétions lacrymales Troubles de l accommodation, constipation, rétention d urine, irritabilité 3.5.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 3.5.4.1. Contre-indications : Absolues liées à la Noramidopyrine : o Allergie ou intolérance aux pyrazolés (noramidopyrine ou amidopyrine) o Sujet ayant une agranulocytose Liées au tiémonium : o Risque de glaucome avec fermeture de l angle o Risque de rétention urinaire 3.5.4.2. Interactions médicamenteuses : Avec l Atropine et autres substances atropiniques, addition des effets indésirables atropiniques à types de rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale, etc. 3.5.5. Précautions d emploi : Injection IV de 3 min. minimum Lors de l injection par perfusion, une coloration jaune peut apparaître : il est donc conseillé de mettre en solution extemporanément et de tenir le flacon à l abri de la lumière. Tenir compte de la teneur en sodium en cas de régime hyposodé ou régime sans sel strict Attention Incompatibilité : risque de phlébothrombose si mélangé avec du phloroglucinol (Spasfon ) - 9 -
3.5.5.1. Grossesse : Ce médicament est déconseillé chez la femme enceinte. 3.5.5.2. Allaitement : Ce médicament est contre-indiqué chez la femme qui allaite. 3.5.5.3. Conduite : Risque lié aux troubles de l accommodation. 3.5.5.4. Surdosage : Symptômes atropiniques : sécheresse buccale, mydriase, paralysie de l accommodation, tarissement des sécrétions. et surtout : tachycardie, agitation, confusion et hallucinations allant jusqu au délire, dépression respiratoire. Traitements symptomatiques avec surveillance en milieu hospitalier. 4. Palier 2 : opiacés faibles Liste non exhaustive 4.1. EFFERALGAN CODEINE : 4.1.1. Voie d administration : Association de paracétamol et de codéine : 500 mg/30 mg PO : sous forme de comprimé effervescent sécable. 4.1.2. Posologies usuelles : Dose quotidienne recommandée de paracétamol : 60 mg/kg/jour à répartir en 4 à 6 prises soit environ 15 mg/kg toutes les 6 h. Dose quotidienne recommandée de codéine : 3 mg/kg/jour à répartir en 4 à 6 prises. La dose maximale recommandée de codéine est de 1 mg/kg par prise et de 6 mg/kg/jour. La dose totale de paracétamol ne devrait pas dépasser : - chez l enfant de moins de 37 kg : 80 mg/kg par jour - chez l adulte ou le grand enfant de plus de 38 kg : 3 g par jour - chez l adulte de plus de 50 kg : 4 g/jour Les comprimés doivent être dissous dans un peu de liquide avant d être administrés. - 10 -
4.1.3. Effets secondaires : Liés au paracétamol : Rares cas d hypersensibilité à type de chocs anaphylactiques Liés à la codéine : Effets indésirables semblables aux autres opiacés aux doses thérapeutiques mais plus rares et modérés : Sédation, Euphorie, Myosis, rétention urinaire, Réactions d hypersensibilité (prurit, urticaire, rash), Constipation, nausées, vomissements, Somnolence, états vertigineux, Dépression respiratoire, Aux doses suprathérapeutiques, il existe un risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l arrêt brutal. 4.1.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 4.1.4.1. Contre-indications : Enfant de moins de 15 ans Hypersensibilité à l un des constituants Insuffisance respiratoire Asthme 4.1.4.2. Interactions médicamenteuses : Liées au paracétamol : Anticoagulants oraux si pris aux doses max (4 g/j) Liées à la codéine : Agoniste-antagonistes morphiniques : diminution de l effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d apparition de syndrome de sevrage. Alcool : majoration de l effet sédatif. Naltrexone (traitement adjuvant utilisé comme aide au maintien de l abstinence chez le patient alcoolodépendant) : diminution de l effet antalgique. Autres analgésiques morphiniques agonistes : risque de majoration de la dépression respiratoire pouvant être fatale en cas de surdosage. Autres médicaments sédatifs : dérivés morphiniques, neuroleptiques, barbituriques, benzodiazépines(bzd), anxiolytiques, hypnotiques, : majoration de la dépression centrale. - 11 -
4.1.5. Précautions d emploi : L usage prolongé de fortes doses de codéine peut conduire à un état de dépendance. Les douleurs par désafférentation (douleurs neurogènes) ne répondent pas à l association paracétamol-codéine. L absorption d alcool est déconseillée. En cas de toux productive, la codéine peut entraver l expectoration. Chez le sujet âgé, la posologie initiale sera diminuée de moitié. 4.1.5.1 Grossesse : L utilisation ponctuelle peut être envisagée mais son utilisation chronique doit être évitée. 4.1.5.2. Allaitement : En dehors d une prise ponctuelle, ce médicament est contre-indiqué. 4.1.5.3. Conduite : Risque de somnolence dus à la présence de codéine. 4.1.5.4. Surdosage : Lié au paracétamol : cf chapitre 3.3.5.4. Lié à la codéine : Signe chez l adulte : cyanose, ralentissement respiratoire, somnolence, rash, vomissement, prurit, Signe chez l enfant : (seuil toxique : 2 mg/kg en une prise unique) : pauses respiratoires, myosis, convulsions, signes d histamino-libération : «bouffissure du visage», éruption urticarienne, collapsus, rétention urinaire. traitement d urgence : assistance respiratoire et administration de l antidote : la NALOXONE 4.2. DEXTROPROPOXYPHENE : 4.2.1. Exemples et voie d administration : Algoced, Di-antalvic, Di Dolko, Dialgirex Association de Dextropropoxyphène et de paracétamol ( 30 mg/400 mg) sous forme de gélules à avaler avec un grand verre d eau et, de préférence avec une collation. - 12 -
4.2.2. Posologies usuelles : Réservé à l adulte 4 gélules par jour en moyenne régulièrement réparties sur la journée en respectant un intervalle de 4h entre chaque prise et jusqu à 6 gélules en cas d algies rebelles. 4.2.3. Effets secondaires : Spécifiques au dextropropoxyphène : nausées et vomissements le plus souvent. 4.2.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 4.2.4.1. Contre-indications : Enfant de moins de 15 ans Hypersensibilité à l un des constituants Insuffisance rénale sévère Insuffisance hépatocellulaire 4.2.4.2. Interactions médicamenteuses : Liées au dextropropoxyphène : Agoniste-antagonistes morphiniques : diminution de l effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs. Carbamazépine (Tégrétol ) : augmentation du taux plasmatique et risque de surdosage en carbamazépine. Naltrexone Alcool : majoration de l effet sédatif Autres analgésiques morphiniques agonistes Autres médicaments sédatifs 4.2.5. Précautions d emploi : Le risque de dépendance essentiellement psychique lié au dextropropoxyphène n apparaît que pour des posologies supérieures à celles recommandées et pour des traitements au long cours. Ce médicament doit être évité chez les patients à tendance suicidaire. 4.2.5.1. Grossesse : Ce médicament peut être prescrit en traitement bref. 4.2.5.2. Allaitement : La prise de ce médicament est contre-indiquée. - 13 -
4.2.5.3. Conduite : Apparition possible de somnolence et de vertiges. 4.2.5.4. Surdosage : Symptômes liés au dextropropoxyphène : Troubles de la conscience pouvant aller jusqu au coma, Nausées, vomissements, douleurs abdominales, dépression respiratoire (dyspnée jusqu à apnée), Myosis, convulsions, délire, cyanose, collapsus et mort par arrêt cardiaque. Traitement d urgence : Lavage gastrique et administration de charbon actif per os Administration des antidotes : - N-acétylcystéine : antidote du paracétamol -Naloxone : antidote du dextropropoxyphène Assistance respiratoire 4.3. LAMALINE : 4.3.1. Voie d administration : Association de paracétamol, de caféine et d opium (300 mg/30 mg/10 mg) qui se présente sous forme de gélule ou de suppositoire. 4.3.2. Posologies usuelles : PO :De 3 à 5 gélules par jours, à raison de 1 à 2 gélules par prises, sans dépasser 10/j. Prises espacées d au moins 4h. Voie Rectale : 1 suppositoire, 2 à 3 fois par jour, sans dépasser 6/j. Prises espacées de 4h au moins. 4.3.3. Effets secondaires : Liés à l opium : majoration de la tendance à la constipation. Liés à la caféine : excitations, insomnie et palpitations 4.3.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 4.3.4.1. Contre-indications : Enfant de moins de 15 ans Hypersensibilité à l un des constituants Insuffisance hépatocellulaire - 14 -
4.3.4.2. Interactions médicamenteuses : Liées à la présence d opium : - agoniste-antagonistes morphiniques - alcool : majoration de l effet sédatif 4.3.5. Précautions d emploi : L utilisation prolongée et à des doses supérieures à celle recommandées peut conduire à un état de pharmacodépendance. Eviter la prise en fin de journée du fait de la présence de caféine Attention aux sportifs : l opium est inscrit sur la liste des substances dopantes. 4.3.5.1. Grossesse et allaitement : Ne pas administrer du fait de la présence d opium 4.3.5.2. Conduite : Risque de somnolence 4.3.5.3. Surdosage : Uniquement lié au paracétamol 4.4. TRAMADOL : 4.4.1. Exemples et voies d administration : Contramal, Topalgic, Zamudol Solution buvable (100 mg/ml) : réservée à l enfant à partir de 3 ans Gélule (50mg) Comprimé à Libération Prolongé (LP) de 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Solution injectable (ampoule de 100 mg) Voie per os et IV uniquement 4.4.2. Posologies usuelles : Gélule : douleurs aiguës : dose d attaque de 100 mg suivie de 50 ou 100 mg toutes les 4 à 6h sans dépasser 400 mg/24h. (dans le cas de douleur chronique, la dose d attaque est de 50 à 100 mg.) Solution buvable : 1 à 2 mg/kg/prise, 3 à 4 fois par jours avec une dose maximale de 8 mg/kg. A prendre avec un peu de liquide ou sur un morceau de sucre. - 15 -
Solution injectable : IVL (2 à 3 min) ou mis en solution pour administration pour perfusion ou administration par PCA. Dans le cas de douleurs intenses, il est préconisé d administrer une dose d attaque de 100 mg puis des doses complémentaires de 50 mg toutes les 10 à 20 min sans dépasser la dose totale de 250 mg. Ultérieurement, administrer 50 à 100 mg toutes les 4 à 6h sans dépasser une dose totale de 600 mg/jour. 4.4.3. Effets secondaires : Troubles neuropsychiques à type de confusion Convulsions (si administration de doses élevées) Les effets indésirables rencontrer sont ceux de la classe des opiacés : Nausées, vomissements, Somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sensation de malaise, Sécheresse buccale, Constipation en cas de prise prolongée. 4.4.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 4.4.4.1. Contre-indications : Hypersensibilité à l un des composants Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central Insuffisance respiratoire sévère Enfant de moins de 3 ans pour la solution buvable Enfant de moins de 15 ans pour les gélules et la solution injectable Occlusion diagnostiquée en raison de présence d huile de ricin 4.4.4.2. Interactions médicamenteuses : IMAO (Inhibiteur de la MonoAmine Oxydase) Agoniste-antagonistes morphiniques Alcool : majoration de l effet sédatif Carbamazépine : diminution de la concentration plasmatique du tramadol Naltrexone : risque de diminution de l effet antalgique Autres analgésiques morphiniques agonistes, BZD, barbituriques, 4.4.5. Précautions d emploi : Pour la solution buvable : A mettre sous clef (en informer la famille) En raison de présence d huile de ricin, risque de sensibilisation, risque de diarrhées Tenir compte de la teneur en sodium (en cas de régime hyposodé strict) - 16 -
Attention aux incompatibilités avérées chez le sujet polymédicamenté avec : Diclofénac (Voltarène ) Indométacine (Indocid ) Diazépam (Valium ) Piroxicam (Feldène ) Phénylbutazone (AINS) acétylsalicylate de lysine (Aspégic ) 4.4.5.1. Grossesse : Utilisation ponctuelle et prudente à partir du 2 ème trimestre mais en aucun cas chronique. 4.4.5.2. Allaitement : Interrompre l allaitement en cas de traitement court avec le tramadol. En cas de traitement au long cours : l allaitement est contre-indiqué. 4.4.5.3. Conduite : L altération possible de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite et l utilisation de machines. 4.4.5.4. Surdosage : Signes : myosis, vomissements, collapsus cardiovasculaire, dépression respiratoire pouvant aller jusqu à l arrêt respiratoire, coma et convulsions. traitement : premier geste d urgence puis réanimation médicale Utilisation Naloxone en cas de détresse respiratoire Utilisation Diazépam en cas de convulsions Le tramadol est peu ou pas dialysable. 5. Palier 3 : Opiacés forts : Liste non exhaustive 5.1. Morphiniques La morphine présente un mécanisme d action identique au système naturel des endomorphines produites par le corps dans l inhibition de la transmission de la douleur. Elle est classée dans la liste des stupéfiants. Sa prescription s effectue sur une ordonnance spécifique aux stupéfiants, tous les chiffres étant écrits en toutes lettres et son stockage à lieu dans un endroit sécurisé fermé à clef. Aux HCC, chaque IDE possédant la clef doit signer un registre à chaque prise de roulement car elle est responsable du stock. - 17 -
5.1.1. Exemples et voies d administration : Sirop de morphine : PO Nalbuphine, Chlorhydrate de morphine, Fentanyl Skénan solution injectable IV ou SC Moscontin Temgésic Durogésic (Fentanyl transdermique) 25-50-75-100µg/h : Patch transdermique / 72h 5.1.2. Posologies usuelles de la morphine : La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d un patient à l autre. Les doses sont à adapter aux besoins du patient. Il n y a pas de dose maximale tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés. La morphine en perfusion IV ne se pratique qu en réanimation. Ordre d équivalence des doses selon la voie d administration : Voie orale Sous cutanée Intra-veineuse Péridurale Intrathécale 1 mg ½ à 1/3 mg ½ à 1/3 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg Traitement des douleurs aiguës : Voie IV : La morphine est le plus souvent administrée de manière fractionnée («par titration») ; 1 à 3 mg (0.025 à 0.1 mg/kg pour les enfants) toutes les 10 minutes environs jusqu à obtention d une analgésie satisfaisante (ou apparition d effets indésirables) puis relais soit par voie SC de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6h soit par PCA avec des bolus de 0.5 à 1 mg avec une période réfractaire de 10min. Voie péridurale : chez l adulte : 2 à 6 mg toutes les 12 à 24h Voie intrathécale : chez l adulte : 0.1 à 0.2 mg toutes les 12 à 24h Traitement des douleurs chroniques : Les doses initiales se fixent en fonction de la voie d administration. Adaptation des posologies : Il ne faut pas s attarder sur une posologie qui s avère inefficace. L évaluation doit se faire de manière systématique (cf chapitre 1) Si la douleur n est pas contrôlée, il convient d augmenter la posologie quotidienne de morphine d environ 30 à 50 % (il n y a pas de limite supérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés) 5.1.3. Effets secondaires : Somnolence, bradycardie Confusion mentale Nausée Vomissement Constipation - 18 -
- 19 - GB 09 Sédation Agitation, cauchemar, hallucination, Dépression respiratoire voire apnée, hypotension systémique mais hypertension intracrânienne chez le sujet âgé Dysurie, rétention urinaire chez le patient présentant un adénome de la prostate ou une sténose urétrale Prurit et érythème cutané si administré par voie intrathécale ou péridurale Syndrome de sevrage à l arrêt brutal du traitement. 5.1.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses : 5.1.4.1. Contre-indications : Hypersensibilité à l un des composants Insuffisance respiratoire sévère Insuffisance hépatique sévère Traumatisme crânien Hypertension intracrânienne Epilepsie non contrôlée Trouble de la coagulation Infection 5.1.4.2. Interactions médicamenteuses : Agoniste-antagonistes morphiniques Alcool Autres dérivés morphiniques Autres dépresseurs du système nerveux central Rifampicine (Rifadine ) : diminution de l efficacité de la morphine Trovafloxacine (ATB) : diminution de la concentration plasmatique en trovafloxacine 5.1.5. Précautions d emploi : La posologie est à adapter au besoin analgésique pendant le traitement. Une demande pressante et réitérée témoigne le plus souvent d un authentique besoin analgésique et nécessite de ré-évaluer fréquemment l état du patient. La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à un mésusage : elle présente alors un risque de dépendance. Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent pas la prescription de morphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur. Plus la durée du traitement est longue, plus son arrêt devra se faire progressivement pour éviter tout risque d apparition de syndrome de sevrage. Importance d une surveillance clinique attentive du patient, notamment la fréquence respiratoire et l état de conscience (importance de la traçabilité). Attention au sujet agé. Risque de constipation important : prescription systématique de laxatifs (ex : Duphalac, Forlax, ). Attention à la prise d alcool.
Ce produit est inscrit sur la liste des produits dopants : attention aux sportifs. Pour l injection intrathécale, péridurale, la morphine utilisée ne doit pas contenir de conservateur et la solution doit être filtrée. 5.1.5.1. Grossesse : La morphine peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse. 5.1.5.2. Allaitement : Suspendre l allaitement en cas de prise répétée. En cas de traitement au long cours, l allaitement est contre-indiqué. 5.1.5.3. Conduite : Attention à la baisse possible de vigilance induite par ce médicament. 5.1.5.4. Surdosage : Dès l apparition d effets secondaires Traitements : administration de l antidote : la Naloxone 5.2. Antidote : la naloxone Le Narcan lève la dépression respiratoire induite par les morphiniques Attention car la levée brutale et complète des effets morphiniques peut provoquer un syndrome de sevrage, de l hypertension artérielle, une tachycardie. Durée d action très courtes : 30 min en IV. Utilisation chez la femme enceinte qu en cas de nécessité. Réapparition des douleurs en cas de surdosage. 6. Autres «antalgiques» : 6.1. Les antidépresseurs : Déroxat, Laroxyl Ils ont un effet antalgique propre. Ils agiront par renforcement de systèmes de contrôle physiologiques de la douleur. Ils renforcent l effet des morphiniques et sont efficaces sur la composante de fond de la douleur neurogène. Par contre, ils présentent des effets secondaires génants. 6.2. Les antiépileptiques : Rivotril, Tégrétol Ils sont efficaces sur la composante paroxystique des douleurs neurogènes. - 20 -
7. Soins infirmiers et administration d antalgique : Evaluer l efficacité du traitement en évaluant la douleur - interrogatoire du patient - utilisation d outils d évaluation de la douleur - observation de la posture du patient (chien de fusil, posture antalgique, ) Dépister et prévenir les effets indésirables ou secondaires Traçabilité à respecter sur tous les supports utilisés (fiche de surveillance, dossier du parient, ) : effectuer des transmissions écrites et orales aux professionnels prenant en charge le patient (AS., I.D.E., médecin, kinésithérapeute, manipulateur radio, équipe mobile de plaie chronique si intervient) afin qu aucun soin ne soit commencé avant l action optimale de l antalgique. (cf tableau «La douleur n est pas une fatalité») 7.1. Soins infirmiers spécifiques aux antalgiques du 1 er palier : Prévoir une auto surveillance plus stricte chez le patient diabétique insulinodépendant du fait de l effet hypoglycémiant par prise de forte doses d acide acétylsalicylique. La prise de comprimé non-effervescent ou de gélule est contre-indiquée chez l enfant de moins de 6 ans du fait des risques accrus de fausse route (il est important de sensibiliser les parents et de les orienter vers d autres voies d administration telles le sirop, les gouttes ou le suppositoire). 7.2. Soins infirmiers spécifiques aux antalgiques du 2 ème palier : Attention aux risques de surdosage en paracétamol lors de la planification des antalgiques prescrits en cas de poly médication antalgique. 7.3. Soins infirmiers spécifiques aux antalgiques morphiniques : Risque de dépression respiratoire : fréquence < 10-12 cycles par min, diminution de l amplitude respiratoire, apnée - Surveillance régulière de le FR - Si un des symptômes apparaît, ne pas administrer le traitement morphinique et informer le médecin - Si apnée : il s agit d une urgence vitale ; antidote : naloxone Risque de rétention urinaire : - détecter tout signe de globe vésical : douleur abdominale, vessie pleine, anurie, excitation. - mettre en place une diurèse de 24h pour quantifier les urines - inciter le patient à uriner régulièrement - 21 -
Risque de trouble digestifs : nausées, vomissements, constipation - bien hydrater le patient - quantifier les pertes digestives - administrer les antiémétisants sur PM - stimuler le patient à manger des fibres - administrer les laxatifs sur PM Risque de dépression cardiovasculaire : bradycardie, hypotension orthostatique - prise TA et pulsations régulièrement - surveillance des pupilles (en myosis) - conseiller au patient de se lever lentement Risque d apparition de syndrome de sevrage : sueurs, larmoiements, catarrhe, douleurs et contractures musculaires, troubles digestifs, hyperthermie, anxiété, agressivité, état hallucinatoire. - détecter ces signes - administrer le traitement régulièrement à heures fixes Risque de sédation, confusion : - dépister ces signes en évaluant l état de conscience du patient - préciser au patient de ne pas se lever seul - mise en place de barrière sur PM si risque de chute - attention au risque de fausse route si le patient est somnolant - stimuler à la boisson - prévenir du risque de somnolence - prévenir de l augmentation de l effet de sédation si prise concomitante d alcool Conclusion : Il faut également développer son sens de l observation et de l écoute active ou passive pour pouvoir prendre en charge la douleur qui na pas toujours qu une composante physique mais parfois elle peut aussi être associée à une composante psychique. Il existe d autres moyens non médicamenteux pour lutter ou prévenir la douleur (ex : électro-stimulation, hypnose). Bibliographie : Vidal Cours de Mesdames LAMY et GUTHMANN - 22 -