Hématologie-Cancérologie Syndromes, pathologies et traitements
Plan Les grands syndromes en hémato-cancéro. Les Hémopathies malignes Myélome Lymphopathies indolentes Lymphopathies agressives Leucémies aigues et myélodysplasie Syndrome myéloprolifératifs Aplasies médullaires 2 heure : Anémies et thrombopénies et syndrome infectieux 2 heure : Myélome et Lymphopathies 2 heure : LA, MDS, SMP, AM
Cas Clinique N 1 Une femme de 35 ans se présente aux urgences. Depuis 1 semaine, elle a des douleurs à la déglutition et de la fièvre. Elle est asthénique. Elle prend des antibiotiques et du paracétamol pour une angine depuis 3 jours, sans réelle amélioration. Les constantes vitales sont : TA=9/5, Fréquence cardiaque=125/min, Eupnéique au repos, elle dit être rapidement essoufflée, la saturation capillaire est à 99%, La température est à 38,4 C, Diurèse conservée
Cas Clinique N 1 Quel diagnostic urgent posez-vous? Syndrome infectieux : Sepsis sévère Fièvre persistante, tachycardie, hypotension, asthénie, foyer infectieux, dyspnée d effort. Quel bilan faire en urgence? Numération formule sanguine (NFS), Coagulation, bilan rénal, hépatique, inflammatoire, microbiologique (Hémocultures)
Cas Clinique N 1 Outre les amygdales érythémato-nécrotiques, l examen montre des pétéchies et une pâleur. Les gencives sont inflammatoires légèrement hypertrophiques et hémorragiques. Elle présente également quelques ecchymoses. Le bilan initiale montre : Hb=7g/dl, VGM=81fl, PQ=23G/l, GB=8G/l, TP=78% TCA=38sec (Temoin=32sec), fibrinogène=4,5g/l. Créatininémie=130µmol/l CRP=250mg/l Quels diagnostics supplémentaires posez-vous? Syndrome anémique, Syndrome hémorragique, Syndrome tumoral.
Cas Clinique N 1 Quels traitements faire en urgence? Antibiotiques Hydratation Transfusions Antidouleur, +/- antipyrétique
Cas Clinique N 1 La patiente reçoit une antibiothérapie large spectre (Tazocilline*), deux Concentrés de Globules Rouges (CGR) et un Concentré Plaquettaire d Aphérèse (CPA), 2 litres d hydratation par jour et du paracétamol. Elle est hospitalisée en hématologie. Le frottis sanguin montre 80% de blastes circulants. Les PNN sont à 280/ mm3. Quel diagnostic posez-vous? Leucémie aigue Quel examen précise le diagnostic? Ponction médullaire pour myélogramme, phénotypage, caryotype et biologie moléculaire
Les grands syndromes en hématologie 4 lignées hématopoïétiques Syndrome anémique Syndrome hémorragique Syndrome infectieux Syndrome tumoral Les étiologies responsables de ces syndromes apportent leurs particularités : Dans la présentation (clinique, biologique ), le pronostic et le traitement. Périphérique vs central Aigu vs chronique Infectieux vs tumoral etc.
Anémie : Définition Anémie = baisse du taux d hémoglobine dans le sang. [Hb] intra érythrocytaire = [Hb] sang (Sauf hémolyse).
Anémie : Diagnostic positif Hémogramme: Hb <13 g/dl chez l homme, Hb <12 g/dl chez la femme. Normes= Fn de l âge et autres facteurs physiologiques (voir les normes pédiatriques, femmes en enceinte, âge).
Anémie : Signes fonctionnels Asthénie, Dyspnée d effort, Palpitation, Céphalées, Troubles neurosensoriels, Lipothymie, Autres en fonction de la cause Symptômes survenant à l effort puis au repos (gravité).
Signes à l examen Tachycardie, Pâleur cutanéo-muqueuse, Oedème, Souffle systolique, Autres en fonction de la cause Toujours deux temps : Signes fonctionnels (interrogatoire et plaintes spontanées) Signes physiques (visuel, auscultation, palpation, percussion, constantes )
Manifestations inquiétantes Terrain : cardio-vasculaire, respiratoire. Angor d effort, arythmie, troubles ECG, Dyspnée de repos, Claudication intermittent des membres inférieurs, Hypotension artérielle, Somnolence, confusion et autres signes neurologiques.
Orientation diagnostique devant une anémie 1. VGM 2. RETICULOCYTES 3. Formule et frottis leucocytaire 4. Autres : Ferritinémie, myélogramme, vitamines, TSH...
Important: Indications du myélogramme: Toutes anémies macrocytaires, Toutes anémies «réfractaires», Toutes anémies avec une thrombopénie Toutes anémies avec leucopénie, hyperleucocytose ou formes immatures circulantes.
Schéma Anémies Microcytaire VGM<80fl * VGM=80-100fl VGM>100fl Ferritinémie, CST, Fer sérique EPP, CRP Électrophorèse de l Hb * VGM <80fl, et/ou microcytose au frottis.
ANEMIES MICROCYTAIRES Pourquoi sont-elles microcytaires? Synthèse de l Hb=> ph augmente => Acidophilie intracellulaire =>inhibition de la division cellulaire. Si synthèse de l Hb baisse => divisions se poursuivent => microcytose.
ANEMIES MICROCYTAIRES Etiologies: Anémies ferriprives et les anémies inflammatoires : Deux situations très fréquentes en cancérologie Cancer colorectal et gastrique Cancer en soins palliatifs Problèmes infectieux Causes rares : Hémoglobinopathies Saturnisme
Anémie par carence martiale Besoins augmentés pendant la grossesse, allaitement, menstruations. Absorption duodénal et jéjunal du fer, Transferrine amène le fer aux cellules (ex : hématopoïèse), Ferritine fixe le fer dans les organes (stock, ex: foie).
Anémie par carence martiale Diagnostic positif: Syndrome anémique, Signes de carence martiale, Prurit, ongles plats ou concaves, cheveux cassants et secs. Glossite atrophique, peau sèche NFS et frottis Ferritinémie effondrée * Fer sérique effondré, coefficient de saturation de la transferrine effondré. * Prélever avant transfusion, problème d un syndrome inflammatoire associé
Anémie par carence martiale : étiologies HEMORRAGIQUE Digestif : Cancer gastrique ou colique, lymphomes gastriques Gastroscopie, coloscopie, marqueurs tumoraux, scanner Gynécologique : cancer utérin
Anémie par carence martiale : étiologies Défaut d absorption : Antécédent : gastrectomie, résection grêle étendue, Crohn, Whipple, atrophie villositaire (gluten) Apport insuffisant : A priori cause insuffisante seule
Anémie par carence martiale : Traitement PAS DE TRANSFUSION, sauf signe de gravité, terrain Correction de la carence. 4-6 mois de fer oral Selles noires troubles digestifs, changer la galénique. Traiter la cause Prophylaxie : grossesse 3eme trimestre et allaitement, prématuré.
Anémie par carence martiale Echec de traitement: Cause persistante, Mauvaise compliance, Thalassémie, inflammation, Carence mixte (frottis). Fin de traitement quand ferritinémie est normalisée ET si la cause est traitée.
1. Bilan martial négatif. 2. Baisse de la ferritinémie (=stock de fer du corps). 3. Augmentation de la transferrine (mobilisation des réserves et augmentation de l absorption). 4. Baisse du fer sérique. 5. Hypochromie (baisse de Hb/GR) 6. Microcytose (Augmentation des divisions cellulaires). 7. Anémie microcytaire arégénérative.
Schéma Anémies Normocytaire et macrocytaire VGM<80fl VGM=80-100fl VGM>100fl Réticulocytes Hauts (>120G/l) Bas (<80G/l) * Lymphopathies malignes ** Envahissement, aplasie, fibrose, dysmyélopoïèse. Bilan d hémolyse Anémies Hémolytiques * Myélogramme (+/-BOM) Vitamines, TSH Hémopathies malignes **
Schéma Anémies Normocytaire et macrocytaire VGM<80fl VGM=80-100fl VGM>100fl Bilan : Haptoglobinémie, LDH, Bili T/C SCHYZOCYTES+++ Réticulocytes Hauts Hémolyse+++
Anémies hémolytiques Corpusculaires : défaut intrinsèque du GR Congénitale Membranaires, Hémoglobinopathies, enzymatiques. Acquise : hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) Extra-corpusculaires : agression externe Immunologique, Mécanique, Infectieux, Toxique.
Anémies hémolytiques Bilans diagnostiques et étiologiques : SA, SH, SI, ST, Examen clinique, LDH élevée, Haptoglobine effondrée, Bili libre élevée, Recherche de schyzocytes, Coombs direct et recherche de spécificité, Autres selon l étiologie suspectée (BOM), Imagerie.
Anémies hémolytiques Le bilan médullaire n est pas diagnostic mais peut être fait pour rechercher une étiologie éventuellement. Les anémies hémolytiques sont des urgences diagnostics et thérapeutiques.
Anémies hémolytiques : mécaniques Schyzocytes (+) en général sinon diagnostic difficile URGENCE thérapeutique, pronostic sévère. «Lésions endothéliales» Micro-angiopathies thrombotiques (MAT) MAT secondaire à des hémopathies malignes, des tumeurs solides maladies auto-immunes, vascularites, transplantations, HTA malignes, Toxémie gravidique, Médicaments : ciclosporine, autres Prothèse valvulaire Hémodialyse.
Anémies hémolytiques : immunologique Anémies hémolytiques auto-immune (AHAI) : idiopathique ou secondaire Incompatibilité transfusionnelle: «Immédiate» : accident transfusionnel «Retardée» : recherche d agglutinine irrégulière (RAI) Allo-immune foeto-maternelle, Immuno-allergique : Ag non érythrocytaire provoque une réponse sur les globules rouges.
Anémies Hémolytiques Auto-Immune (AHAI) AHAI secondaires: Infectieuses: Pneumopathie atypique MNI, VIH, et autres viroses Hémopathies lymphoïdes: Leucémie lymphoïde chronique (LLC) Lymphome malin non hodgkinien (LMNH) LED, Polyarthrite rhumatoïde. Autres : L-dopa, Tumeur de l ovaire, Cirrhose hépatique.
Anémies Hémolytiques Auto-Immune (AHAI) AHAI primitives : Diagnostic d élimination > 50% des cas. Forme la plus fréquente à Ac Chaud type IgG ou IgG+C3 anti- Rh : Précède parfois l apparition d une autre pathologie. Maladie des agglutinines froides : Auto Ac IgMk bénin.
Anémies hémolytiques : traitement Traitement de l AHAI Corticothérapie, Rechutes fréquentes, Rituximab, Possibilité de splénectomie, Autres médicaments. Traitement étiologique des formes secondaires Immunosuppresseurs, chimiothérapies
Anémies hémolytiques : autres Hémolyse infectieuse: PALUDISME, Babésiose, Toxique: Cu,Pb,brulures venins Microsphérocytose héréditaire: Autosomique, dominante.
Anémie macrocytaire de l adulte Carence vitaminique => défaut de synthèse de l ADN, asynchronisme de maturation cellulaire: Gigantisme cellulaire et retard de division cellulaire. Concerne les tissus à renouvellement rapide. Pancytopénie. Anémie macrocytaire, réticulocytes bas.
Anémie macrocytaire de l adulte Myélogramme : frottis riche et bleu (basophile), mégaloblastose. =Dissociation nucléo-cytoplasmique. Vit B12 (cobalamine) : absorption iléon distal, nécessitant le facteur intrinsèque (FI) qui le protège de la dégradation enzymatique et permet l absorption active. réserve de 3 ans, protéines animales. Folate (B9) : Réserve de quelques mois, légumes, foie, grêle proximale.
Maladie de BIERMER Femme, >50 ans. Syndrome anémique. Glossite. Antécedents d auto-immunité. Sd neuro-anémique: sclérose combinée de la moelle Sd pyramidal : discret bilatéral. Signes sensitifs : syndrome cordonal postérieur plus évident. Ne se voit plus. Pancytopénie. Leuco-neutropénie avec polyneutrophiles grands et hypersegmentés. Thrombopénie. Anémie souvent très macrocytaire (>120fl) Arégénérative.
Maladie de BIERMER Myélogramme : frottis très riche et bleu (basophile) avec mégaloblastose, dissociation nucléo-cytoplasmique. Dosage des vitamines B12 et folates. Fibroscopie gastrique Atrophie gastrique, risque de transformation. Ac Anti-FI : deux types bloquants FIó B12, FIó Récepteur. Test de schilling.
Carence non Biermerienne Malabsorption d origine gastrique et iléale. Gastrectomie et résection iléale, Crohn, maladie coeliaque, Végétarien.
Anémies en hématologie-cancérologie Mécanismes multiples intriqués Problèmes de qualité de vie En cours de chimiothérapie Insuffisance médullaire Transfusion si symptomatique Discuter si Hb<8g/dl selon les situations Erythropoïétine : injection sous-cutanée Autre indication Insuffisance rénale terminale.