JFR Octobre 2011 Service de Radiopédiatrie Hôpital d Enfants de Tunis- Tunisie
La luxation congénitale de la hanche constitue encore aujourd hui un problème de santé publique en raison de son incidence élevée (3 à 20 pour mille naissances), de ses séquelles potentiellement graves et de sa prévention impossible.
Les dysplasies cotyloïdiennes résiduelles après traitement orthopédique chez les enfants atteints de luxation congénitale de la hanche sont une cause majeure de coxarthrose précoce. On note toutefois, que de nombreux patients gardant une dysplasie cotyloïdienne résiduelle présentent une évolution spontanée satisfaisante.
Le choix des patients nécessitant une réduction sanglante précoce est sujet à plusieurs controverses du fait de la difficulté de prédire l évolution de ces dysplasies sur les radiographies standard. L imagerie par résonance magnétique offre une bonne alternative pour l exploration des dysplasies cotyloïdiennes aux radiographies standard en permettant de mieux explorer les composantes cartilagineuses de la hanche.
Nous avons mené une étude prospective à partir de 2003 auprès de trente enfants présentant une dysplasie cotyloïdienne résiduelle après traitement orthopédique. Ces patients étaient suivis et traités dans le service d orthopédie infantile de l Hôpital d Enfant de Tunis. Le diagnostic de dysplasie cotyloïdienne était établi par la mesure régulière de l angle acétabulaire réalisée sur les radiographies standard. L ensemble de ces patients a été exploré par une imagerie par résonance magnétique des deux hanches.
Les acquisitions ont été réalisées dans les trois plans de l'espace, coronal, sagittal et axial, en séquences pondérées en spin écho T1 et en coupes de 4 mm jointives. Le choix de la séquence pondérée en SE T1 a été dicté par le fait qu'il s'agit du type de séquence permettant la meilleure étude anatomique des différentes structures.
On a effectué une mesure systématique de: - l angle acétabulaire osseux des deux hanches, - l angle acétabulaire cartilagineux des deux hanches - la couverture de la tête fémorale par le cotyle ou index têtecotyle ou acetabular head index (AHI) qui a été définie par Heyman et Herdon en 1950. Il s'agit du rapport exprimé en pourcentage de la largeur de la tête couverte par le cotyle sur la largeur totale de la tête. La méthode de mesure choisie a été celle utilisée par Domenech et al tant pour le plan coronal que pour le plan sagittal.
Dans le plan coronal : - Le plan de coupe sélectionné a été celui passant par le plus grand diamètre de la tête fémorale. - Le repère interne a été la verticale tangente au bord interne de la tête fémorale. Deux mesures pour la tête fémorale ont ainsi été effectuées : A. oss : c est la distance entre le repère interne et le point le plus externe du noyau d ossification de la tête fémorale A. carti : c est la distance entre le repère interne et le point le plus externe du cartilage céphalique
Trois distances pour le cotyle ont aussi été effectuées et dénommées: B. oss c est la distance entre le repère interne et le point le plus externe du cotyle ossifié B. cart c est la distance entre le repère interne et le point le plus externe du cotyle cartilagineux B. labrum c est la distance entre le repère interne et le point le plus externe du labrum
Dans le plan coronal trois index ont ainsi été calculés: Index de couverture cartilagineuse ou AHIC = Bcarti/Acarti Index de couverture du labrum ou AHILAB = Blabrum/Acarti Index de couverture osseuse ou AHIO= Boss/Aoss
Index de couverture cartilagineuse ou AHIC= Bcarti/Acarti B A AHI C=B/A
Index de couverture osseuse ou AHIO= Boss/Aoss B A AHI OSS=B/A
Index de couverture du labrum ou AHILAB = Blabrum/Acarti B A AHILAB =B/A
Dans le plan sagittal: Le plan de coupe sélectionné a été celui passant par le plus grand diamètre de la tête fémorale le repère postérieur a été la verticale tangente au bord postérieur de la tête fémorale Deux mesures pour la tête fémorale ont aussi été effectuées : ASoss : c est la distance entre le repère postérieur et le point le plus antérieur du noyau d ossification de la tête fémorale AScarti : c est la distance entre le repère postérieur et le point le plus antérieur du cartilage céphalique
Deux distances pour le cotyle ont ainsi été effectuées : BSoss c est la distance entre le repère postérieur et le point le plus antérieur du cotyle ossifié BScart c est la distance entre le repère postérieur et le point le plus antérieur du cotyle cartilagineux Dans le plan sagittal deux index ont ainsi été calculés: Index de couverture osseuse AHIOss sag = BSoss/ASoss Index de couverture cartilagineuse AHICart sag =BScarti/AScarti
B A AHI oss Sagittal=B/A
B A AHI cart Sagittal=B/A
L'âge à l IRM: L'Age moyen des patients lors de la pratique de l IRM était de 4.68 +/- 2 ans avec des extrêmes de 10 mois à 11 ans. Le sexe: Tous les patients étaient de sexe féminin. Les pathologies associées: Deux des patientes avaient des pathologies associées à leur dysplasie de la hanche : un genu valgum bilatéral et une hémiplégie cérébrale infantile.
Le côté pathologique: Sur un total de 39 hanches dysplasiques, 24 patientes avaient une dysplasie du côté gauche et 15 patientes avaient une dysplasie du côté droit soit 24% des sujets étudiés avaient une dysplasie bilatérale. La durée totale du traitement orthopédique initial était en moyenne de 11 mois +/- 6 mois La durée du suivi des patientes non opérées était en moyenne de 3 ans et demi +/- 2 ans.
L angle acétabulaire: L angle acétabulaire radiologique: L angle acétabulaire des hanches dysplasiques mesuré sur les radiographies standard pratiquées au moment de l IRM avait une moyenne de 31.6 +/- 7.7 degrés. Ce même angle contrôlé en fin de suivi était de 19.8 +/-7.7 degrés. L angle acétabulaire des hanches normales était initialement de 25+/- 7.5 degrés et en fin de suivi cet angle était de 18.5+/- 5.8 degrés.
RADIOGRAPHIES INITIALES HANCHES PATHOLOGIQUES HANCHES NORMALES 31.6 +/- 7.7 degrés 25+/- 7.5 degrés RADIOGRAPHIES DE FIN DE SUIVI 19.8 +/-7.7 degrés 18.5+/- 5.8 degrés
L angle acétabulaire mesuré à l IRM: L angle acétabulaire osseux : Cet angle était de 32.8+/- 8 degrés pour les hanches pathologiques alors qu il était de 26+/- 7.5 degrés pour les hanches normales. L angle acétabulaire cartilagineux : Cet angle était de 18.5+/-6.5 degrés pour les hanches pathologiques alors qu il était de 15+/-6.5 degrés pour les hanches normales.
L index de couverture osseux: L index de couverture osseux mesuré sur les hanches pathologiques était de 78+/- 9.6 dans le plan coronal et de 114+/-12 dans le plan sagittal. L index de couverture cartilagineux: L index de couverture cartilagineux mesuré sur les hanches dysplasiques était de 82+/- 7.5 dans le plan coronal et de 103.5 +/-5.5 dans le plan sagittal L index de couverture labral : L index de couverture labral mesuré dans le plan coronal a été de 93 +/- 6
AHIO CORONAL AHIC CORONAL AHI LABRUM AHIO SAGITTAL AHIC SAGITTAL Notre étude Etude Domenech et al 78+/- 9.6 87+/- 7.6 82+/- 7.5 87.4+/-10.6 93 +/- 6 96.44+/-8 114+/-12 98+/-8.2 103.5 +/-5.5 106+/-6.4
La dysplasie acétabulaire est le plus souvent secondaire à la luxation de la hanche. Elle est définie par une articulation coxo-fémorale stable et une diminution de la couverture cartilagineuse de la tête fémorale par un fond acétabulaire court non creusé trop oblique, une élévation de la pente acétabulaire ou angle acétabulaire associé à une densification latérale et excentrée de l acétabulum voire même à une absence de densification par inégalité des pressions exercées par la tête fémorale.
L avènement de l IRM a permis d analyser en détail le cartilage articulaire et les tissus mous péri articulaires de la hanche encore en croissance avec un contraste spontané élevé. En effet l IRM permet à la fois de bien distinguer les structures osseuses des structures cartilagineuses avec une exploration dans les trois plans de l espace. Ses seules contraintes sont le coût élevé et un temps d examen encore assez long rendant nécessaire une anesthésie générale pour les enfants en bas âge.
L étude statistique a mis en évidence une corrélation fortement significative (p = 0.01) entre l angle acétabulaire osseux à l IRM et l angle acétabulaire à la radiographie initiale permettant de retrouver les résultats initialement retrouvé sur les radiographies avec une différence entre les moyennes estimée à 0.6 +/- 2.5 degrés. L étude statistique a permis de corréler de façon significative l angle acétabulaire cartilagineux et l angle acétabulaire mesuré sur les radiographies de fin de suivi avec un p=0.01 et une différence des moyennes estimée à 1.5 +/- 1.2 degrés.
La corrélation entre l angle acétabulaire radiographique initial et l angle acétabulaire cartilagineux est faiblement significative (p=0.05) montrant la difficulté de prédire par la simple radiographie standard la couverture cartilagineuse du cotyle. Chez les patientes opérées, on note un angle osseux élevé et un angle cartilagineux élevé contre un angle osseux bas et un angle cartilagineux normal ou proche du côté controlatéral sain chez les patientes non opérées.
La corrélation entre l angle acétabulaire radiographique initial et en fin de suivi (p=0.01) nous permet d affirmer le rôle encore important des radiographies dans le diagnostic des dysplasies résiduelles du cotyle. Les mesures des indices de couvertures osseuses, cartilagineuses et labrales dans le plan coronal et sagittal sont différentes des valeurs définies par Domenech et al. faite en 2001 à propos de 72 hanches. Cette différence pourrait être expliquée par le biais d échantillonnage entre les deux études; en effet toute la population étudiée était âgée de plus de 4 ans contrairement à la nôtre.
L étude du cotyle de l enfant par l IRM est une aide précieuse dans le diagnostic et le pronostic de la dysplasie cotyloidienne résiduelle notamment par la mesure de l angle acétabulaire osseux et cartilagineux. La mesure des index de couverture osseux, cartilagineux et labral par l IRM pourrait être une bonne perspective dans l étude du cotyle de l enfant mais une étude plus exhaustive multicentrique de la hanche normale de l enfant nous parait essentielle.
La radiographie standard est le principal moyen de dépistage des dysplasies du cotyle. L IRM permet de confirmer le diagnostic de dysplasie du cotyle par la mesure des angles acétabulaires osseux et cartilagineux qui sont tous les deux élevés. La mesure de l angle cartilagineux est une mesure fiable de l angle acétabulaire osseux en fin d ossification complète du cotyle. Une mesure de l angle acétabulaire cartilagineux nettement moins élevée que celle de l angle osseux est plutôt en faveur d un retard d ossification. L IRM est un outil indispensable dans la sélection des patients à opérer en cas de dysplasie du cotyle chez l enfant.
La dysplasie du cotyle est définie par: A. Une couverture cartilagineuse incomplète de la tête fémorale B. Un aplatissement du fond du cotyle C. Une éversion acétabulaire D. Une réduction de l angle acétabulaire E. Une articulation coxo-fémorale stable
L IRM nous permet de confirmer le diagnostic de dysplasie du cotyle en: A. Appréciant la couverture cartilagineuse de la tête fémorale. B. Étudiant de façon précise le labrum. C. Etudiant le signal osseux du fond acétabulaire. D. Vérifiant le centrage de la tête fémorale sur le cotyle. E. Mesurant l angle acétabulaire osseux et cartilagineux.
La meilleure séquence IRM pour l étude du cotyle est la séquence: A. STIR T2 B. SE T2 avec saturation de la graisse C. SE T1 D. SE T1 après injection de gadolinium E. SE T2
QCM 1: A-B-C-E QCM 2: A-E QCM 3: C