PRISE EN CHARGE DU CANCER DE L OVAIRE: POINT DE VUE DU GYNÉCOLOGUE A-S Tholozan, L Courtois, JL Sautière Service de Gynécologie CHU Besançon
INTRODUCTION 4 % des cancers de la femme 4000 nouveaux cas/an Incidence : 12/100.000 (65-69 ans = 61/100.000) 1ère cause de DC par K. sphère génitale Mauvais pronostic : Survie 5 ans = 39 % Stades précoces : Survie 5 ans = 73 à 83 % Stade I = 64 % Stade II Formes «familiales»: 5% des K de l ovaire 2
CAT DEVANT UNE TUMEUR OVARIENNE Examen clinique, échographie abdomino-pelvienne, vaginale Si bénignité suspectée (taille < 5 cm, parois fines, cloisons fines, contenu liquidien): coelioscopie ou laparotomie pour exploration, kystectomie ou annexectomie, cytologie péritonéale Si malignité suspectée (taille+++, parois épaisses, cloisons épaisses, végétations, ascite, mixte ou tissulaire): TDM AP, marqueurs CA 125, 19-9, ACE, alphafp et bêtahcg si tumeur germinale
CLASSIFICATION FIGO CANCER OVAIRE STADE I : limitée aux ovaires -IA= un seul ovaire, capsule intacte -IB= deux ovaires, capsule intacte -IC= rupture capsulaire, végétations exokystiques, cytologie péritonéale positive STADE II : extension au pelvis -IIA= utérus et/ou trompes -IIB= organes pelviens -IIC= extension pelvienne avec cytologie péritonéale positive STADE III : Métastases péritonéales au-delà pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales STADE IV : métastase à distance
CANCERS DE L OVAIRE Voie d abord exclusive : Laparotomie médiane xypho-pubienne Les 2 fonctions de la chirurgie : La stadification (+++) Thérapeutique : La chirurgie doit être la + complète possible Chirurgie carcinologique lourde. Equipe spécialisée rompue à la chirurgie digestive Prise en charge pluridisciplinaire (gynécologue à orientation carcinologique, chirurgien digestif, oncologue médical, stomathérapeute, psychologue, oncogériatre, soins de supports) Stratégie thérapeutique
RECOMMANDATIONS La Chirurgie doit être: Première Complète Radicale Raisonnable Programmée Évaluation de la résécabilité Évaluation de l opérabilité SG (médiane) / Résection -Optimale (R<1cm) 51 mois -Sub optimale 20 mois Bristow R, in Surgery for ovarian cancer, Taylor & Francis 2006
TRAITEMENT CHIRURGICALE DES STADES II Opération standard Voie d abord médiane Annexectomie bilatérale et hystérectomie totale Resection des lésions péritonéales pelviennes: Douglassectomie (IIA) Resection charnière recto-sigmoidienne & anastomose colo-rectale (IIB) Stadification complète abdominale: Cytologie péritonéale Exploration de toute la cavité abdominale Omentectomie Appendicectomie Curage pelviens et para-aortiques Biopsies péritonéales systématiques.
STADE III: NON RÉSÉCABILITÉ Rationnel Si R>2cm, la chirurgie première n apporte aucun bénéfice démontré en terme de survie Définition: Atteinte Hoskins WJ, Am J Obstet Gynecol, 1994 Massive des coupoles diaphragmatiques Du tronc coeliaque Massive du mésentère Digestive diffuse Il n existe pas de définition consensuelle
NOTION DE RÉSECABILITÉ Non résecable Résecable
NON RÉSÉCABILITÉ Comment le prévoir Place de la coelio exploration Gâteau épiploique Avec colon transverse, estomac, rate, queue du pancréas Carcinose péritonéale Notamment des coupoles diaphragmatiques Envahissement des gouttières pariéto coliques Rétraction mésentérique Infiltration digestive, hépatique Métastase hépatique Vergote I et al, Gynecol Oncol 1998
ATTITUDES EN PRATIQUE: DEVANT UNE PROBABLE CARCINOSE ÉTENDUE Tenter d emblée une chirurgie première N est utile à la patiente que si complète Evaluer l extirpabilité Extirpabilité: notion très chirurgien dépendante Si inextirpable: chirurgie d intervalle Ne pas hésiter et surtout ne pas avoir honte d orienter ces malades vers équipe spécialisée Être tenté d emblée par la chirurgie d intervalle Faire l hypothèse que ce serait équivalent à la chirurgie première?
LA STADIFICATION Cytologie péritonéale Exploration de toute la cavité abdominale Biopsies péritonéales multiples Omentectomie infra-colique Appendicectomie Curage ganglionnaire pelvien et para-aortique sous-rénal
AU TOTAL Le traitement chirurgical validé comme apportant la meilleure survie Chirurgie Première complète Si non résécable RCP Options N 1: Chirurgie d intervalle N 2: Chimiothérapie néoadjuvante Stade IV, Récidive Même raisonnement Favoriser les Inclusions dans les essais