LES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE Frédérike LIMOUSI Interne de santé publique Mercredi 11 mars 2009
PLAN Généralités Epidémiologie Investigation devant une augmentation d incidence ou des cas groupés Exemples Situation dans la Vienne
GENERALITES Définition Histoire naturelle Clinique Diagnostic Conduite à tenir immédiate Prophylaxie autour d un cas
Définition Infection bactérienne liée à Neisseria méningitidis, diplocoque Gram - 13 sérogroupes (principaux : A, B, C, Y, W135 dans 90% des infections invasives) Dissémination par voie hématogène à partir d un portage nasopharyngé méningite, méningococcémie, péricardite, arthrite...
Histoire naturelle Réservoir strictement humain (nasopharynx) Ne survit pas dans le milieu extérieur Transmission inter-humaine directe par les sécrétions oropharyngées Simple colonisation = Porteur asymptomatique (quelques jours à plusieurs mois) 10% de la population générale (de 5 à 50%) Facteur souche Susceptibilité individuelle Facteurs favorisants Dissémination systémique = Infection invasive à méningocoque Incidence : 1/100 000 hab/an
Clinique Incubation 2 à 10 j méningite : syndrome infectieux général, syndrome méningé, ± purpura, et/ou méningococcémie aigüe : syndrome septicémique, purpura fulminans, ± défaillance circulatoire, ± coma. Arthrite, péricardite Méningococcémie chronique Létalité globale 12% (stable depuis 2003)
Diagnostic Critères de DO : une au moins des conditions suivantes : (avis du CSHPF, mai 2006), Isolement bactériologique de méningocoques ou PCR positive à partir d un site normalement stérile (sang, LCR, liquide articulaire, pleural, péricardique, péritonéal) OU à partir d une lésion cutanée purpurique. Présence de diplocoque Gram - à l examen direct du LCR. LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l exclusion de l isolement d une autre bactérie) ET : soit, présence d éléments purpuriques cutanés quel que soit leur type soit, présence d antigène soluble méningococcique dans le LCR, le sang ou les urines. Présence d un purpura fulminans (purpura dont les éléments s étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de + de 3 mm de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie. L état de choc témoigne de l extrême gravité de ce syndrome)
Conduite à tenir immédiate Traitement antibiotique, urgent +++ en cas de purpura fulminans Prélèvements pour isolement de la bactérie, sérogroupage et antibiogramme (hémoc, LCR, liquide articulaire, tâches purpuriques) Signalement sans délai à l autorité sanitaire (DDASS) qui évalue les mesures de prophylaxie à prévoir et organise leur mise en œuvre Envoi systématique de la souche au centre national de référence des méningocoques
Surveillance des IIM en France Déclaration obligatoire : tout cas suspect doit être signalé à la DDASS du département de résidence du patient transmission quotidienne à l InVS par la DDASS Surveillance assurée à l InVS par l unité des maladies à prévention vaccinale (VAC), au sein du département des maladies infectieuses (DMI) Synthèse hebdomadaire sur le site de l InVS Analyse et publication des données chaque année dans le BEH
Prophylaxie Objectif de la prophylaxie = prévention des cas secondaires La chimioprophylaxie Protection immédiate et à court terme La vaccination (Pour les sérogroupes A, C, Y et W135) Protection à plus long terme mais retardée
Prophylaxie : Chimioprophylaxie Personnes ayant eu un contact direct avec les sécrétions oropharyngées d un sujet infecté. Facteurs favorisants : la proximité (moins d un mètre) la durée du contact l irritation de la muqueuse oro-pharyngée du sujet infecté Délai < 48h, aucun intérêt après 10 jours Schéma : Rifampicine PO pendant 2 jours, réduit le portage de 75 à 98% Entre 1990 et 2005: du nombre moyen de personnes recevant une prophylaxie autour d un cas Proportion de cas secondaires stables (1 à 2% des cas) Attention à l émergence de résistance
Prophylaxie : Mise en œuvre de la chimioprophylaxie Le médecin de ville (ou hospitalier) est chargé d identifier les contacts familiaux et de leur proposer une chimioprophylaxie Le MISP est chargé (en lien avec les services concernés) : d identifier les contacts extra-familiaux de coordonner la mise en place de la chimioprophylaxie dans la collectivité de s assurer que tout a été mis en œuvre pour retrouver et informer les sujets contacts, et qu ils aient accès aux soins de s assurer que la souche a été envoyée au CNR de s assurer de l information des sujets contacts sur la conduite à tenir en cas de signes d infection de prévenir la DGS quand : le malade a séjourné dans un pays étranger dans les 10 jours des sujets contacts sont partis dans un pays étranger des sujets contacts sont dispersés dans plusieurs départements
Personnes concernées par la prophylaxie : SUJET MALADE EN VILLE SUJETS CONTACTS EN COLLECTIVIT E Milieu familial Milieu extra familial Collectivités d'enfants Collectivités d'adultes Vie en institution Université Travail Personnes vivant avec le malade Amis intimes Personnes dans la même chambre Aucune personne concernée par la prophylaxie milieu hospitalier pratique du bouche à bouche, intubation sans masque Internat centre de vacances Crèche Halte garderie Centre aéré Ecole préélémentaire Ecole élémentaire Collège, Lycée Amis intimes Personne dans la même chambre Tous les enfants de la section + personnel de la section Enfants dans mêmes activités Toute la classe + enfants dans mêmes activités + personnel classe Voisins de classe
Prophylaxie : Vaccination En Europe, Vaccin contre le méningocoque C intégré au calendrier vaccinal dans certains pays ( Royaume Uni, Espagne, Allemagne, Belgique, Grèce, Islande, Irlande, Italie, Luxembourg, Suisse, Pays Bas, Portugal) d incidence des IIM C et totale (ex: en Irlande, réduction de 96% du TI des IIM C en 3 ans) Pas d d incidence du sérogroupe B En France vaccination A + C recommandée pour les voyageurs vaccination A, C, Y, W135, exigée pour le pélerinage à la Mecque, recommandée dans certains déficits immunitaires de l enfant vaccination B:14:P1.7,6 dans la zone de Dieppe (enfants et adolescents de 1 à 19 ans) Pas de vaccination systématique contre le méningo C, seulement en cas de contact.
Prophylaxie : Vaccination autour d un cas Survenue d un cas d IIM dans une population = circulation d une souche pathogène Risque de réintroduction de la souche pathogène dans la communauté de vie du cas index sur une période d environ 20 jours Vaccination dans un délai de 10 jours. Sujets contacts qui se retrouve de façon régulière et répétée dans l entourage du cas index
EPIDEMIO Incidence Répartition par sérogroupe Répartition par âge et par sexe Répartition géographique Gravité et pronostic de la maladie
Incidence : Taux d incidence des infections invasives à méningocoque corrigé pour la sous déclaration, France, 1985-2007 (InVS, BEH 2008 n 51-52) 721 cas en 2007 (717 en FM) incidence de 1.2 / 100 000 (1.3 corrigée) incidence stable depuis 2004
Répartition par sérogroupe : Cas d infections invasives à méningocoque de sérogroupe B, C, W 135 et Y déclarés, France 1985-2007 (InVS 2008, BEH n 51-52) B: 66%, C: 25%, W135: 4%, Y: 4% Nombre d IIM B et C stable depuis 2 ans
Répartition par âge : Taux d incidence pour 100 000 habitants des IIM par année d âge, France, 2007 (InVS, BEH 2008 n 51-52) 1er pic avant l âge de 1 an : 12.7/100 000 2ème pic à l adolescence (3.7 à 17 ans), et augmentation après 80 ans
Répartition par âge : Distribution des cas d IIM par sérogroupe et âge, France, 2007 (InVS, BEH 2008 n 51-52) Sérogroupe B prédominant dans toutes les classes d âge Proportion la + élevée d IIM dues aux sérogroupes W135 et Y chez les personnes de 50 ans et plus.
Gravité et pronostic de la maladie : Purpura fulminans et létalité des IIM de sérogroupe B et C par groupes d âges, France, 2007 (InVS, BEH 2008 n 51-52) IIM B IIM C Nombre de cas % purpura fulminans Létalité % Nombre de cas % purpura fulminans Létalité % < 1 an 75 21 12 14 36 29 1-4 ans 76 34 11 35 26 6 5-14 ans 51 37 12 27 41 11 15-19 ans 78 28 10 32 44 29 20-49 ans 95 15 3 39 28 18 50 ans 46 24 18 114 21 15 Total 421 26 10 161 33 17 Proportion de patients avec purpura fulminans de 27% 12% de décès, 4% de séquelles (nécroses cutanées, troubles neuro) létalité globale stable depuis 2003, entre 10 et 12% létalité + élevé en cas de purpura fulminans (28% vs 6%)
INVESTIGATION DEVANT UNE AUGMENTATION D INCIDENCE OU DES CAS GROUPES Les alertes en France, de 1998 à 2004 Définitions Investigation Objectifs Etapes Analyse Discussion Conclusion et conduite à tenir Exemples
Les alertes en France de 1998 à 2004 Entre 1998 et 2005, 38 alertes à l InVS et/ou dans les CIRE. Le + souvent par appel de la DDASS concernée, ou par analyse hebdomadaire de la DO, par appel du CNRM, par les médias, ou par les CIRE (n=2) Signal à l origine de l appel: 18 fois, du nombre de cas sur un secteur géographique défini 10 fois, du nombre de cas d un sérogroupe particulier 7 fois, du nombre de cas par rapport à une période de temps définie 1 fois, la gravité inhabituelle des cas 1 fois, la survenue d une grappe de cas pour lesquels la souche était résistante à la Rifampicine Toutes ont été analysées, 14 ont entraîné une réunion de la Cellule d Aide à la Décision de la DGS, et 7 ont donné lieu à la mise en place de mesures spécialisées de contrôle et/ou d information
Définitions Seuil départemental d alerte pour les IIM C : 2 cas / 100 000 en 52 semaines avec au moins 5 cas Cas groupés = cas anormalement regroupés dans le temps ou l'espace Épidémie : survenue dans une même communauté, dans un délai < 3 mois, sans contact direct entre eux, d'au moins 3 cas rattachables à des souches identiques (CNRM), ou ne pouvant être différenciées, avec un taux d'attaque 10 cas / 100 000 pers Grappe de cas : 2 cas ou + de sérogroupes identiques ou non différents, anormalement rapprochés dans le temps et l'espace et qui touchent une population restreinte Cas secondaires précoces (délai de 24h à 10 jours) Cas secondaires tardifs (délai > 10 j, ou sans contact avec le cas index) Cas co-primaires (dans les 24h) Hyper-endémie : augmentation durable de l'incidence par rapport à l'incidence habituellement observée dans la zone, le département ou la région considérée.
L'investigation (1) : Objectifs S'agit-il de cas groupés ou de la survenue rapprochée de cas sporadiques? Les souches isolées des patients appartiennent-elles toutes à un même sérogroupe, à un même clone? Existe-t-il un groupe de personnes particulièrement affecté? (âge, lieu de résidence, appartenance à une communauté...) La situation justifie-t-elle la mise en place de mesures de protection autres que celles préconisées dans la circulaire?
L'investigation (2): Etapes Identifier tous les cas sur une période de 52 semaines et pendant les 3 mois précédents auprès de la DDASS ou l'invs (+/- recherche active auprès des hôpitaux) Construire un tableau avec la date d'hospitalisation, l'âge, le sexe, le code postal, la présence de purpura fulminans, l'évolution Rechercher le phénotype des souches Décrire les cas selon leur distribution dans le temps, l'espace, selon le sérogroupe, la gravité de la maladie, la létalité et le taux de séquelles, les groupes d'âge. Rechercher des grappes de cas et/ou des cas secondaires Rechercher et définir une population exposée Recueillir de manière standardisée les éléments permettant de savoir s 'il existe des liens épidémiologiques entre les cas Vérifier que les mesures décrites dans la circulaire lors de la survenue d'un cas ont été effectivement appliquées
L'investigation (3): Analyse Identifier les niveaux d'analyse pertinents en fonction de la situation (cas confirmés d'iim, sérogroupe spécifique, cas résidents dans la commune X...) Estimer le nombre de cas attendus à partir des données d'incidence disponibles et adaptées à la situation analysée : Au niveau d'un département, nombre moyen annuel, sur les 3, 5 ou 10 dernières années; ou nombre moyen pour les 3 derniers mois sur les 3, 5 ou 10 dernières années: ou estimation en appliquant à la population les taux d'incidence observés sur les autres départements au niveau national. À un niveau géographique inférieur, en appliquant les taux d'incidence observés sur le reste du département ou au niveau régional, à la population concernée.
L'investigation (4): Analyse Déterminer si la situation observée peut résulter du simple hasard, en faisant l'hypothèse que le nombre de cas N suit une loi de Poisson de moyenne λ correspondant au nombre attendu, calculer la probabilité que ce nombre soit k (valeur observée) Rechercher les groupes d'âge pour lesquels on observe une augmentation du nombre de cas Comparer les taux de purpura fulminans et de décès par rapport aux proportions habituellement observées en France Evaluer la situation dans les départements voisins Avec le CNRM, faire le point sur les informations biologiques disponibles
L'investigation (5): Discussion : Éliminer un biais de surveillance : renforcement de la surveillance, effet médiatique. Identifier la présence de facteurs pouvant être associés à une augmentation de l'incidence des infections à méningocoques : épidémie d'infections virales, situation de promiscuité, afflux de touristes...
L'investigation (6): Conclusion et conduite à tenir : Confirmer ou infirmer une situation épidémique ou une situation présentant des critères de gravité inhabituel Rédiger un rapport qui sera validé par les différents acteurs (DDASS, DGS, CIRE, InVS, CNRM) Si la situation ne justifie pas d'action immédiate, communiquer sur la situation Si la situation nécessite une action immédiate ou les critères de la circulaire sont remplis : contacter la DGS pour demander la réunion de la cellule d'aide à la décision
Exemples : 3 épisodes de cas groupés en 2006 et 2007 Commune de Migennes (89): 3 cas d IIMC, enfants de 6 mois à 6 ans entre le 11/12/05 et le 28/02/06 Pas de lien direct entre les cas TA 37 cas / 100 000 hab Vaccination sur la commune de la population âgée de 2 mois à 19 ans Alpes de Haute Provence : 4 cas d IIM (3C), âgés de 7 à 15 ans, Barcelonnette (28/12/06-07/01/07) Pas de lien direct entre les cas TA 107 cas / 100 000 hab Vaccination sur la commune de Barcelonnette et communes limitrophes, de la population âgée de 2 mois à 20 ans. 10 jours après, survenue de 3 autres cas (dont 2 de + de 20 ans) Elargissement de la vaccination jusqu à 29 ans Haute Vienne : 6 cas d IIM C entre le 22/01 et le 28/02/07, de 5 mois à 16 ans Aucun regroupement géographique TI 1.98 cas / 100 000 hab (x 7 en France) Létalité élevée (43%) Vaccination de la population du département âgée de 2 mois à 1 an
EPIDEMIOLOGIE DES IIM DANS LA VIENNE Description des cas Taux d attaque / d incidence Caractéristiques des cas : synthèse Répartition par âge Répartition par sérogroupe Répartition géographique Épisode de cas groupés Analyse statistique
Description des cas 52 dernières semaines (fev 08 - fev 09) Date de déclaration Sexe Age au moment de la survenue Domicile Type d'infection Sérogroupe Evolution Purpura fulminans 1 02/04/2008 M 80 ans 86108 méningococcémie B guérison N 2 27/04/2008 M 30 mois 86490 méningite C guérison O 3 13/07/2008 M 1 mois 1/2 86500 méningite B guérison N 4 18/07/2008 M 18 ans 86530 méningite B guérison? 5 22/09/2008 F 87 ans 86270 méningococcémie C guérison? 6 29/12/2008 F 32 mois 86106 méningite C guérison O 7 cas M 4 ans 86106 méningite C guérison O coprimaires 8 F 8 ans 86106 méningite C guérison N 9 07/01/2009 M 23 mois 86100 méningococcémie? guérison N 10 23/01/2009 F 9 ans 86600 méningococcémie C guérison O 11 20/02/2009 F 8 ans 86000 méningite B guérison O
Taux d attaque / d incidence Taux d incidence tous sérogroupes : 2.61 cas / 100 000 pers, pour une moyenne annuelle en France de 1,12 cas / 100 000, et un taux d incidence en Poitou Charentes de 1,1 / 100 000. Taux d incidence pour les IIMC : 1.42 cas / 100 000 Le seuil d alerte départemental de 2 cas / 100 000 n a pas été atteint Taux d attaque de ces trois derniers mois : 1.43 cas / 100 000 pers. Le seuil épidémique de 10 cas / 100 000 n a pas été atteint
Caractéristiques des cas : Synthèse Vienne (52 dernières semaines) Vienne (3 mois précédents) France 2007 sexe ratio (H/F) 1,2 (6/5) 0,5 (2/4) 1 âge moyen (minmax) 20 ans (1 mois - 87 ans) 5,5 (23 mois - 9 ans) groupes identifiés B : 36% (4/11), C : 54% (6/11), inconnu : 10%(1/11) B : 17% (1/6), C : 67% (4/6), inconnu : 17% (1/6) B : 59%, C : 22%, W135 : 3,5%, Y : 3,5%, inconnu : 11%, autres : 1% présence d'un purpura fulminans 45% (5/11) 67% (4/6) 27% évolution clinique décès : 0% séquelles : 0% décès : 0% séquelles : 0% décès : 12% séquelles : 4%
Description des cas : dans le temps 3 2 1 0 févr- mars- avr- mai- juin- juil- août- sept- oct- nov- déc- janv- févr- 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 09 09
Description des cas : selon l âge 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% <1 an 1-4 ans 5-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-49 ans >49 ans Vienne 52 dernières semaines France (2007)
Description des cas : selon le sérogroupe B C Autre Inconnu Vienne (52 dernières semaines Vienne (3 derniers mois) 36% 54% 0 10% 17% 67% 0 17% France (2007) 59% 22% 8% 11% Prédominance des IIM à sérogroupe C dans la Vienne (proportion inverse à celle observée au niveau national)
Episode de cas groupés Historique : le 28 décembre 2008, survenue de 3 cas de méningite à Châtellerault. Miléna 8 ans, Barthelemy 4 ans et Lena 2 ans Cousins germains Famille de gens du voyage, quartier de la Plaine d Ozon Bactério : PCR positives méningo C pour les 3 Investigation : Les 3 enfants se voient très souvent Réunion familiale le 24/12, 200 personnes Milieu scolaire : Barthelemy absent de l école dans la période de 10 jours précédent l hospitalisation, Lena gardée à domicile, Milena scolarisée en CE2 Alerte : Décision en collaboration avec l InVS de ne pas vacciner au delà des personnes amenées à avoir de nouveau des contacts avec les enfants
Episode de cas groupés Prévention autour des cas 198 personnes ont reçu une antibioprophylaxie (mobilisation du stock zonal de Rifampicine 70 personnes vaccinées (organisation au centre de vaccination de la ville de Châtellerault) Collaboration avec l éducation national pour la prophylaxie des voisins de classe Pas de cas secondaires
Analyse statistique, Département de la Vienne, tous sérogroupes confondus population de référence taux d'incidence de référence (moyenne 2004 à 2007) nb de cas attendus dans la Vienne nb de cas observés dans la Vienne 52 dernières semaines probabilité d'observer 11 cas ou plus sur une année (loi de poisson) Département de la Vienne 1,35 5,7 11 0,031 France 1,18 4,9 11 0,012 Probabilité faible d observer 11 cas ou + dans la Vienne ces 52 dernières semaines. Nombre de cas observé supérieur à celui attendu
Analyse statistique, Département de la Vienne, sérogroupe C population de référence taux d'incidence de référence (moyenne 2004 à 2007) nb de cas attendus d'iim C dans la Vienne nb de cas d'iim C observés dans la Vienne probabilité d'observer 6 cas ou plus sur une année (loi de poisson) Département de la Vienne 0,36 1,51 6 0,0046 France 0,28 1,18 6 0,00023 Probabilité faible d observer cas ou + d IIM C dans la Vienne ces 52 dernières semaines. Nombre de cas observé très supérieur à celui attendu.
Conclusion Seuils d alerte non atteints dans la Vienne significative des cas d IIM, notamment de sérogroupe C 3 cas coprimaires Évolution toujours favorable Pas de cas observé depuis le 20/02/2009 Maintien de la vigilance
Références Circulaire N DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque Les infections invasives à méningocoque Guide d investigation devant une augmentation d incidence ou des cas groupés (InVS sept 2006) Les infections invasives à méningocoque en France en 2007 (BEH 2008, n 51-52) Eurosurveillance.org Santepub.fr Avis du CSHPF du 15 novembre 2002