CHU HABIB BOURGUIBA Ministère de l éducation Service ORL et Chirurgie faculté de médecine Cervico-Faciale SFAX ENSEIGNEMENT DU CERTIFICATD ORL 5 ème année médecine CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES
CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES INTRODUCTION FACTEURS FAVORISANT DIFFERENTES LOCALISATIONS NATURE CORPS ETRANGERS FOSSES NASALES CORPS ETRANGERS OROPHARYNX CORPS ETRANGERS PHARYNGO- OESOPHAGIENS CORPS ETRANGERS LARYNGO- TRACHEO- BRONCHIQUES 2
CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES Objectifs éducationnels 1 Citer les différentes localisations possibles des corps étrangers des voies aérodigestives supérieurs 2- Connaître les éléments d orientation anamnestiques et cliniques vers un corps étranger des fosses nasales. 3- Connaître les éléments d orientation anamnestiques et cliniques vers un corps étranger pharyngo-œsophagien. 4- Conduite à tenir devant un corps étranger pharyngo-œsophagien. 5- Epidémiologie et cliniques des corps étrangers laryng-tracheobronchique 6- Conduite à tenir devant un corps étranger laryngo-trachéo-bronchique 7- Savoir prévenir et donner un conseil contre d un corps étranger des voies aérodigestives supérieures. 3
CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES I- INTRODUCTION - Définition : tout corps solide venu de l extérieur et introduit dans un orifice naturel des VADS - Fréquents : Enfant +++ - Accidents domestiques ++ Diagnostic parfois difficile Pronostic Vital Urgence +++ II- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES II-1-Age - Enfant ++ : 50 63% âgés < 5 ans avec un pic de fréquence < 3 ans - Adulte II-2- Sexe : garçon > fille II-3- Facteurs favorisants - Chez l enfant : mauvaise surveillance, carence affective - Chez l adulte * manque d attention * troubles neurologiques * états d ivresse * mauvaise denture * mauvaises habitudes II-4- Différentes localisations des CE - Fosses nasales - Oropharynx - Hypopharynx, œsophage - Larynx, trachée, bronches 4
III- CE DES FOSSES NASALES * Nature : chiffon, papier, perles, poichiche * Clinique : obstruction nasale unilatérale * Rhinorrhée purulente unilatérale traînante fétide * CAT : - Examen des fosses nasales avec un bon éclairage - Aspiration des fosses nasales - Extraction à la pince ou au crochet sous contrôle de la vue sans traumatiser la muqueuse nasale IV- CE OROPHARYNX * Nature : épines de poisson ++ * Localisation : amygdale, base de langue * Clinique Douleur latéralisée Sensation de CE * CAT - Examen de gorge au miroir de clar avec 2 abaisses-langue - Palpation de l amygdale + BDL - Examen au miroir laryngé ( BDL) - Extraction à la pince 5
V- CE PHARYNGO-OESOPHAGIENS * Nature : Métallique - Pièces de monnaie : fréquentes chez l enfant - Epingle, aiguille - Autres pièces métalliques Organique - Animale : morceaux de viande avec ou sans os Fréquents chez les sujets âgés - Végétale Autres : CE inertes * localisation - hypopharynx - œsophage : bouche de l œsophage ++, 1/3 moyen, 1/3 inférieur * Signes fonctionnels Au début : Douleur rétrosternale, sensation d engouement avec vomissements spontanés ou provoqués. Phase l état Dysphagie voir aphagie, vomissement et hypersialorrhée ; Parfois signes respiratoires : toux dyspnée ( enfant) Comp majeure : perforation de l œsophage ++ Clinique : triade de Hautant : - Douleur brutale - Emphysème sous cutané - Fièvre Puis tableaux de médiastinite Rx STD : élargissement espace rétropharyngo-oesophagien Présence de bulle d air prévertébrale ( syndrome de minigéode) TDM ++ * Diagnostic - Clinique ++ Souvent évident : interrogatoire des parents ++ - Radiologie 6
+ Radio du cou face et profil : CE radio opaque +Transit pharyngo-esophagien : image d arrêt dessinant parfois les contours du CE - Endoscopie : apporte la certitude diagnostique *CAT - Endoscopie : constitue à la fois un geste diagnostique et thérapeutique : - Fibroscopie souple ( CE hypopharynx ) - Endoscopie au tube rigide sous anesthésie générale : Hypopharyngoscopie Oesophagoscopie extraction aux micro pinces - Parfois, élimination spontanée du CE - Rarement : recours à la cervicotomie ( TRT chirurgical) VI- CE LARYNGO- TRACHEO-BRONCHIQUES L inhalation de corps étranger demeure assez fréquent et reste responsable d accidents mortels dans certains cas. Le diagnostic est parfois évident devant une symptomatologie typique (syndrome de pénétration complet) ou parfois plus difficile mais devant systématiquement amener à évoquer le diagnostic et à réaliser une endoscopie (environ 40 et 50% des endoscopies ne retrouvent pas de corps étranger mais ont donc permis de l éliminer ) L endoscopie au tube rigide est indiquée en urgence devant la présence de signes de gravité clinique et radiologique. A- Terrain - Enfant de 5 mois (âge de la préhension manuelle) à 4 ans dans 90% des cas) - Surtout les garçons - CE : alimentaires dans 90% dont 50% des cas concernent l inhalation de cacahuète. B- Examen clinique 7
1- Interrogatoire des parents * contexte de survenue : repas, jeu * symptomatologie : type, durée * antécédents : asthme, bronchites autres * Syndrome de pénétration +++ - Cas typique : accès de suffocation brutal et spasmodique avec cyanose, quintes de toux expulsives, parfois tirage cornage survenant chez un enfant en bonne santé et spontanément résolutif - Durée de l épisode : très variable de quelques secondes à quelques minutes (voire plusieurs heures) 2-Examen physique - Prise des constantes et notamment de la température - Recherche immédiate de signes de gravité clinique - Examen ORL : parfois nasofibroscopie mais risque de spasme laryngé!!! - Auscultation pulmonaire systématique - Un trouble auscultatoire de tout un poumon est un signe de gravité - Différents cas : *Les cas de formes suraiguës avec détresse respiratoire aigue sont plus rares mais très urgentes : il existe des signes de gravité dont une bradypnée inspiratoire, un battement des ailes du nez, un tirage important sous-jacent à l obstacle. Une telle symptomatologie oriente plutôt vers une origine haute de l obstacle imposant en urgence une liberté des voies aériennes avant toute investigation. *Les formes plus discrètes et aigue sont d une urgence plus relative avec absence de signes de gravité. Il existe un syndrome de pénétration typique ou modéré C- Imagerie : Radiographie du larynx et du thorax * Doit être réalisée uniquement si l état clinique de l enfant le permet (Absence de signes de gravité) * De face et de profil, effectuée en inspiration et en expiration * Résultats radiologiques Le plus souvent normale ; - visualisation du corps étranger radio-opaque : environ 10% des cas - 2 signes indirects sont fondamentaux L emphysème localisé obstructif 8
L atélectasie : d un lobe, voire d un champ pulmonaire entier opacié avec rétraction parenchymateuse - Rechercher des signes de gravité radiologiques : - atélectasie de tout un lobe pulmonaire - pneumothorax - pneumomédiastion L examen physique et la radiologie sont finalement le plus souvent normaux, l anamnèse seule avec le contexte avec ou non le syndrome de pénétration ( le plus souvent discret ) doit suffire à suspecter un corps étranger des voies aériennes et à réaliser une endoscopie D- Conduite à tenir et traitement 1- Au domicile Cas particulier de la manœuvre de Heimlich : doit être réalisée en urgence UNIQUEMENT si une personne assiste au syndrome de pénétration avec asphyxie aigue. Dans les autres cas, elle doit être évitée car elle risque plutôt d aggraver la symptomatologie. Manœuvre de Heimlich : - mobilisation du volume d air pulmonaire total résiduel permettant d expulser le corps étranger ; - se placer derrière le patient et le ceinturer par ses bras en appliquant le poing au niveau de l épigastre puis effectuer une pression rapide avec l autre main. Le corps étranger ainsi expulsé dans la bouche est récupéré par les doigts ; - chez le nourrisson, la manœuvre peut être effectuée de face ou assis sur le médecin qui exerce une hyper pression sur l abdomen, - geste non anodin, les complications existent : fracture de côte (s) avec risque d hémopneumothorax, d hématome voire de rupture de rate, de foie - Ne pas suspendre l enfant par les pieds!!! 9
2-A l hôpital La première chose à faire est d évaluer le degré de gravité Signes de gravité clinique engageant le pronostic vital : - détresse respiratoire (corps étranger sous-glottique ++) - corps étranger trachéal ou laryngé - suspicion de corps étranger mobile - pneumomédiastin, pneumothorax - trouble ventilatoire de tout un poumon La présence d un ou plusieurs de ces signes impose l endoscopie en urgence au bloc opératoire, sans réaliser aucun examen complémentaire Le trachéotomie en urgence est uniquement effectuée pour les corps étrangers laryngés impactès (le plus souvent glotoo-sous glottiques) Si l état clinoco-radilogique de l enfant le permet des clichés radiologiques peuvent être effectués. L endoscopie est réalisée en «semi-urgence ( différée de quelques heures) avec une surveillance rapprochée dans l intervalle. 3- Endoscopie laryngo-raachéale Endoscopie au tube rigide sous anesthésie générale diagnostique et thérapeutique : * elle est indiquée soit en extrême urgence (même si l enfant n est pas à jeun..) soit en urgence «différée» * sous anesthésie générale * Coordination entre l ORL et l anesthésiste ++ * Endoscopie au tube rigide : laryngoscopie puis introduction du trachéobronchoscope (taille adapté à l âge et au poids de l enfant - confirme le diagnostic : repérage du corps étranger - permet l extraction du corps étranger : - toute exérèse de corps étranger se termine par un contrôle complet de l arbre trachéo-bronchique Surveillance étroite de l enfant par l anesthésiste jusqu à son réveil complet 4- Prévention : éducation de l enfant et des parents +++ 10