CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES - INTUBATIONS DIFFICILES Marc Janssens ULg
Problème d'airway = 30 % des morts pendant l'anesthésie
Intubation difficile : INCIDENCES Intubation nécessitant plusieurs essais ou différentes lames Intubation possible mais grade IV selon Cormack 1-18 % 1-4 % Intubation non réalisable 0.05-0.35 % Intubation et ventilation impossibles ayant entraîné des lésions cérébrales 0.001-0.2
Contrôle des voies aériennes BUT : assurer une ventilation efficace entrée d' O 2 + sortie de CO 2 VITAL!! moins essentiel à court terme
Ventilation au masque 0 facile impossible Dommage cérébral Mort 0 Cormack I ou II Cormack III ou IV Laryngoscopie - Intubation
La plupart des problèmes surviennent lorsque la difficulté d'intubation (et/ou de ventilation) a été méconnue Il faut augmenter la fiabilité de la détection de l airway difficile
Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel
Intubation difficile Larynx anormal Anamnèse Visualisation larynx difficile Examen clinique (Examens radiologiques)
Prévision de l'intubation difficile Anamnèse Notion d'intubation difficile préalable Traumatisme ( face, cou,... ) Chirurgie ( larynx, colonne, cou,... ) Radiothérapie Pathologie locale ( bouche, dents, larynx, thyroïde, cou,... ) Dyspnée / stridor / dysphonie / dysphagie / ronflement
Distance thyro-mentonnière
Prévision de l'intubation difficile Examen clinique Déformation évidente ( face, larynx, cou ) Distance menton - hyoïde ( + angle plancher bouche ) Mallampati Ouverture de bouche Mobilité colonne cervicale Etat dentaire
Distance thyro-mentonnière
Mallampati Cormack
Airway Difficult Score (A.D.S.) Distance thyro-mentonnière Mallampati Ouverture de bouche Mobilité cervicale > 6 cm 5-6 cm < 5 cm Classe I Classe II Classes III et IV 4 cm 2-3 cm 1 cm Normale Incisives supérieures Absentes 1 2 3 Réduite Normales Bloquée en flexion Proéminentes Si score 8 ventilation et/ou intubation difficiles
Prévision de la Ventilation Difficile Langeron O. Anesthesiology,, 2000 ; 92 : 1229-1236 Distance thyro-mentonnière Présence de barbe Obésité Mallampati Ouverture de bouche > 55 ans Mobilité cervicale Absence de dents Incisives supérieures 1 > 6 cm Classe I 4 cm Normale Absentes Ronflement Apnées du sommeil Si score 8 ventilation et/ou intubation difficiles 2 5-6 cm Classe II 2-3 cm Réduite Normales 3 < 5 cm Classes III et IV 1 cm Bloquée en flexion Proéminentes
Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel
Ventilation au masque optimale Optimal Best Attempt at mask ventilation Maintien du masque facial optimal : parfois deux personnes nécessaires Utilisation de canules oro- ou nasopharyngées de taille adéquate
Maintien du masque
Canules oro- - et naso-pharyngées
Masques et canules C.O.P.A.
Tube laryngé Dérivé du combitube plus agressif que ML ± efficace en vent. spontanée Pas en vent. contrôlée
Masques laryngés
Dégonflement du ML
Extension tête et col. cerv.
Mise en place du LMA Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V
Erreurs
LMA-ProSeal ProSeal Kit Introducteur LMA-ProSeal ProSeal Dispositif de dégonflage
Configuration modifiée P = 30 cm H 2 O
Mise en place du ML Proseal
Pro Seal et mise en place Masque dans la glotte Masque trop haut Masque bien placé
Avantages - Inconvénients Plus difficile à insérer que ML : - plus épais,, plus souple,, trop court Confirmation de bonne position plus aisée Etanchéité meilleure Moins de compression muqueuse Mise en place de SG aisée
LMA Fastrach
Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel
Larynx normal
Larynx anormal
Définition : intubation difficile L insertion d un tube endotrachéal s avère impossible malgré une laryngoscopie optimale. ( Optimal Best Attempt at laryngoscopy )
Laryngoscopie optimale Expérience suffisante de l anesthésiste ( 3 ans ) Position optimale du patient : "sniffing dog" Manipulation externe du larynx optimale ( Optimal External Laryngeal Manipulation ) Un changement de taille de lame Un changement de type de lame Relaxation adéquate du patient
Courbe d'apprentissage % age de réussite Masque Laryngé Fastrach Laryngoscopie Fibroscopie Int. Rétrograde Nombre d'essais
Extension Mauvaise de position la tête Extension Flexion tête de la et colonne col. cerv. cervicale
Mobilisation externe du larynx Os hyoïde Cricoïde C. thyroïde
Erreurs fréquentes
Intubation orale classique court / long - lumineux, O 2 Mandrin : - court / long Lames différentes : droites, inverses,... Pince de Magill, Prisme Petits "trucs" : Variantes - mobilisation externe larynx - "visser" le tube - rotation de la tête
Accessoires
Trach-light
Visser le tube
Intubation rétrograde Waters 1985
Combitube
LMA-Fastrach
LMA-Fastrach : mise en place
Position neutre de la tête Phase I Phase II
Mise en place du tube
Vent. transtrachéale
Fibroscope
Plan de l exposé Prédiction de la ventilation / l intubation difficile Techniques de ventilation Techniques d intubation Algorithme décisionnel
Prise en charge de l'airway Prévoir les difficultés d'intubation et de ventilation Eviter les situations de "non retour" Vite!!! un Fastrach Préférer les techniques bien maîtrisées Prévoir le matériel et le personnel adéquats Non le fibroscope! Etablir une stratégie de départ et prévoir des solutions de rechange
Intubation difficile PREVUE NON PREVUE A L'AIDE! Ventilable Non ventilable Non ventilable
A.S.A. : Difficult Airway Algorithm Prévoir les difficultés de : - VentilationV - Intubation - Collaboration du patient - Trachéotomie O2 par tout les moyens et le plus souvent possible Abord Chirurgical ou non chirurgical Pt éveillé ou induction de l anesthésie Ventilation spontanée ou contrôlée
Intubation difficile Ventilation spontanée Prévue Induction An. Gén. Trachéotomie Fibroscopie Ventilable Succès Echec - Anesth. au masque facial / laryngé - Locorégionale - Postposer le cas Confirmer ventilation avec ETCO 2, SaO 2, autres moyens
Prévue Intubation difficile Induction An. Gén. HELP! Non prévue Ventilation spontanée Ventilable Curare courte durée positions lames accessoires 2 ou 3 essais max. Echec Succès Masque Laryngé Non Ventilable Confirmer ventilation avec ETCO 2, SaO 2, autres moyens
Intubation difficile Induction An. Gén. Non Ventilable HELP! Succès 2 ème essai Echec - Bronchoscope rigide - Fastrach - Combitube - Ventil. transtrachéale Trachéotomie Echec Succès Confirmer ventilation avec ETCO 2, SaO 2, autres moyens Airway définitif
Intubation trachéale réussie : critères Auscultation Ampliation thoracique présente et symétrique Buée expiratoire dans le TET Visualisation du tube entre les cordes vocales SaO 2 CO 2 expiré présent Fibroscopie ( Détecteur oesophagien )
Détecteur oesophagien
La ventilation au masque est à coup sûr plus efficace que la ventilation gastrique. " IF IN DOUBT, TAKE IT OUT! "