Conduite à tenir devant un traumatisme du poignet à radio normales L. Obert, D Lepage Service d Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Assistance Main CHI Vesoul - CHU Besançon & CIC IT 808 F25033 Besançon EA 4268 Innovation, Imagerie, Ingénierie et Intervention en santé «I4S», IFR 133 INSERM lobert@chu-besancon.fr
Liens d intérêt FX Solution, Zimmer, Olympus, SBI, Synthes, Medartis, Stryker, Evolutis, Biotech, Argo, Servier, Lilly Liens d amitiés F Michel D Lepage, N Gasse, S Rochet, F Loisel
La piste osseuse Les colonnes Savoir lire les radios! Répéter les radios ne sert à rien! Revoir le patient à J+8 Les rangées
Le poignet, Le carpe 8 os - 26 ligaments Rangée proximale (mobile) distale (transmet)
Le carpe et les ligaments Carpe rattaché au radius par des ligaments transmission des contraintes : radius
La rangée proximale Mobilisée par rangée distale 95% traumatismes autour du scaphoïde rangée distale peu traumatisée Scaphoïde - lunatum - triquetrum Indépendants de contrôle musculaire Ligaments intrinsèques interosseux entraînent les os dans un sens Chaîne d osselet optimisée
Le point commun La pseudarthrose du scaphoide La rupture du ligament SL Auront le même résultat
Le point commun Arthrose radio carpienne Douleur Perte de force Raideur Diagnostic non fait! Traitement mal conduit ( pas assez immobilisé) 100 % des pseudarthroses du scaphoïde arthrose au niveau du carpe
Causes, Mécanismes et itinéraire d imagerie
Le bilan d imagerie Tout traumatisme du poignet Radio de face, de profil, et 2 ¾ (incidences de scaphoïdes ) Luxation : Perte congruence Fracture : Trait Ligament : écart entre les os, superposition Et pour le patient une orthèse amovible.
Prédire l avenir? l accident Quoi? Traumatisme à haute énergie : Luxation péri lunaire fracture du radius ligaments Chute hyperextension : fracture du radius - scaphoïde Traumatisme sans chute : Ballon foot goal = scaphoïde Golf : os crochu Hyper extension - lacher d objet lourd : ligaments
Prédire l avenir? Quoi et qui? Basse énergie, «vieux» : fracture radius Haute énergie,+ «jeune» : scaphoïde Très Haute énergie, «jeune» moto : LPL Fracture styloïde radiale : ligament scapho lunaire Tennis - Golf : Os crochu (hamatum) Hyper supination ( lacher un patient ) : ligt T
Je ne vois rien «d anormal» alors je dis La radio est «normale» 1) Elle n est pas bien faite 2) En fait elle est «pas du tout normale» Mais je ne sais pas que cela existe 3) En fait elle est «presque normale» Je sens que c est pas normal mais je ne sais pas pourquoi 4) Elle est «normale» Il n y pas de fractures visible : que faire?
1) Elle n est pas bien faite Alors on la fait refaire!
2) Pas du tout normale Luxation péri lunaire Motard comateux / Contexte de réanimation Difficulté d enrouler passivement les doigts Radio de face seule D après J. Laulan
2) Pas du tout normale Perte de contact entre capitatum et lunatum Désolidarisation entre ET au sein des 2 rangées Capitatum en arrière du lunatum Lunatum en place, sous le radius ou luxé en avant
2) Pas du tout normale Maladie ancienne Nécrose osseuse Kienböck (1/2 lunaire) - Preiser (scaphoïde) Chondrocalcinose Pseudo entorse SL - patiente 60 ans
2) Pas du tout normale Traumatismes anciens Pseudarthrose scaphoïde Entorse scapholunaire avec évolution arthrosique SNAC - SLAC
3) En fait elle est «presque normale» Lésions ligamentaires Douleur après un traumatisme à haute énergie Arrachements osseux? Ecarts minimes entre les os? Superposition?
3) En fait elle est «presque normale»
Ligaments et Radio statique de face Rupture des lignes de Gilula : 3 arcs Espace interosseux SL ou LT
Ligaments et radio dynamique Face poing fermé supination Face inclinaison cubitale Tiroirs
3) En fait elle est «presque normale»
4) Elle est «normale»» Radios itératives? non On va voir la fracture apparaître au bout d 1 mois
le bilan d imagerie Tout poignet douloureux «à radio normales» doit voir le bilan se poursuivre dans les jours A la recherche de lésions occulte Fracture : Scinti, scanner, IRM Dans les 2 semaines qui suivent Ligament : Clichés dynamiques et / ou arthro «quelque chose» < 6 semaines
Radio scintigraphie quantitative? 3 étapes Si fixation du côté traumatisé > 2 : fracture! fixation du côté sain Spitz J Nucl Med 93 1 ) : Une scintigraphie ( Te*) 2 ) : Une Quantification 3 ) : Une Superposition d image P. Garbuio J. Verdenet
Apport de la radioscintigraphie quantitative dans les traumatismes du poignet à radiographies initiales normales. Etude prospective de 154 cas D. Lepage, L. Obert et coll Rev Chir Orthop 2004; 90: 542-9 La radio scinti graphie quantitative : un outil sensible, spécifique et accessible pour diagnostiquer les fractures occultes des os du carpe L. Obert, S. Rochet, D. Lepage, J. Verdenet, JC. Cardot, Y. Tropet, P. Garbuio AOO 2005
Pour le scaphoïde Fracture occulte : manchette avec ou sans colonne ou orthèse 4 semaines Fracture non déplacée : Sédentaire = TT orthopédique Manuel de force / Pressé = vissage percutané +- arthroscopie Fracture déplacée / pôle proximal TT chirurgical / vissage
Traitement Orthopédique Jamais moins de 4 semaines 6 semaines + ou - 6 semaines Coude non Pouce? Manchette! Contrôle à 6 semaines 4 semaines si VI (tubercule) Si pas de consolidation à 3 mois?
Ligament scapholunaire Qui? Homme jeune sport Comment? Hyper extension sur l E thénar Gêne variable : douleur ressaut force Clinique poignet radial Ressaut en flexion de IR à IC Douleur tabatière en IU Ballotement en légère flexion Test de Watson
Ligament scapholunaire Clichés statiques : Diastasis? DISI? Anneau? Clichés dynamiques : F Inclin cubitale F supi poing fermé Angle SL > 70? Arthro scanner ( jeune ) Arthroscopie
Réparation ligamentaire
Le traitement (Linscheid) Aigue < 6 semaines : réparation + immobilisation Subaigue > 6 semaines sans arthrose : réparation + plastie ligamentaire Chronique avec arthrose : palliatif
«Ligament» Triangulaire Fibrocartilage Isolé (Hyper supination extension) ou fracture radius Ulna long? Douleur inclinaison cubitale / PS Douleur dans la tabatière ulnaire Faire le diagnostic! Pas avec des radios! Arthroscanner - IRM - Arthroscopie poignet Réparation? Excision!
Arthroscopie Désinsertion ou réparation Shaving
Conclusions
CAT devant un traumatisme du poignet Chute ou «torsion» Rx poignet F P incidence scaphoïde : D+? Revu dans les 15 jours Piste osseuse ou ligamentaire? Os : (scintigraphie) - scanner - IRM! Ligament : Perte de force Clichés dynamiques - arthro scanner - arthroscopie Une radio dynamique normale élimine une incompétence du ligament! Quel patient quelle gêne
Luxation Péri lunaire Examiner les poignets des polytraumatisés après lésions vitales Faire de bonnes radios de profil Chercher lésions associées ( radios avant bras - coude ) Chercher complications ( nerf médian ) Savoir réduire en urgence Stabilisation chirurgicale / ciel ouvert voie dorsale
Ligaments Gêne frustre - perte de force - arthroscopie Infiltrations test Lésions (vue) pas synonyme de réparation! Scapho lunaire poignet radial - Clichés dynamiques Faire le diagnostic! Réparation en urgence Instabilité statique / dynamique arthrose Broches + manchette plâtrée 2 mois Triangulaire Poignet cubital - Arthro scopie
Conclusion On ne trouve que ce que l on cherche! On ne cherche que ce que l on connaît
«Moins on a d'idées, plus on y tient» B. Vac Mes pensées profondes 1967