SYNDROME DEPRESSIF CHEZ LA PERSONNE AGEE 22/04/10 Dr Frant Psy 4 I. Rappels 1. Epidémiologie II. Cadre diagnostic de la dépression (+++ Exam) III. Vieillissement 1. Période de crise 2. Période de fragilisation 3. Modification du métabolisme des neuromédiateurs 4. Facteurs de risque cardiovasculaires IV. La clinique A. Pathologies sous diagnostiquées B. Dépression masquée C. Dépression délirante 1. Dépression à masque mélancolique. 2. Dépressions délirantes proprement dites. D. Dépression hostile E. Dépression anxieuse F. Dépression et démence G. Apathie V. Dépressions secondaires (ou réactionnelles) VI. Démarche diagnostic A. Généralité 1. Entretien avec le patient VII. Thérapeutique A. IRS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine) B. IMAO : C. Tricyclique D. Anxiolytiques E. Sismothérapie VIII. Surveillance des thérapeutiques (+++ Exam) Conclusion I. Rappels La dépression est la pathologie psychiatrique que l on rencontre le plus fréquemment en gériatrie. 2 profils évolutifs liés à une dépression : - Chronicité. - Le risque suicidaire inhérent à la dépression Au niveau des manifestations cliniques de la dépression chez le sujet âgé sont à soulignés : - Importance des plaintes somatiques. - Forme pseudo-démentielle - Troubles anxieux (anxiété sans raison) La dépression ne fait pas parti du processus naturel du vieillissement! La dépression est sous diagnostiquée (sous traitée donc latente et présente). Les traitements sont efficaces à condition de les poursuivre le temps nécessaire. 1. Epidémiologie - 1/3 des plus de 65 ans ont une symptomatologie dépressive. - 40 à 60% des patients en institution auraient des symptômes dépressifs Le risque suicidaire chez le sujet âgé est 2X plus élevé que chez les plus jeunes. Les hommes passent plus souvent à l acte que les femmes et les moyens employés prennent souvent la forme de «mort violente». Facteurs de risque du risque suicidaire : - Isolement social et affectif - Déafférentation sensorielle 1
- Menace de passage à l acte Facteurs de risque de dépression : - Sexe féminin - Antécédents de dépression. - Douleurs chroniques, maladies invalidantes, handicaps, des difficultés financières. II. Cadre diagnostic de la dépression (+++ Exam) La dépression majeure est la même quelque soit l âge de la vie. Elle est caractérisée par 5 symptômes sur la liste qui va suivre et avec une notion de temps (elle doit durer depuis plus de 15 jours) - Une humeur dépressive, permanente (soit exprimée par le patient, soit rapportée par ses proches) - La perte d intérêt ou la perte de plaisir (également permanente) - Une perte ou un gain de poids - Hypersomnie ou insomnie - Le comportement de l individu : o Soit ralentissement psychomoteur (= idéomoteur) o Ou agitation - Asthénie dès le levé le matin - Culpabilité excessive - Trouble de la concentration - Pensées de mort récurrentes Dépression mineur correspond à moins de 5 symptômes (mais avec minimum 2). Dépression majeur et mineur peuvent avoir le même profil évolutif (chronicité et risque suicidaire). III. Vieillissement 1. Période de crise C est une période de crise où l on va acquérir un nouveau statut, une nouvelle stabilité. Cela va correspondre à une période d adaptation de nouvelles contraintes qui s installent. Ce phénomène d adaptation est lent et progressif et propre à chaque individu. 2. Période de fragilisation Le vieillissement est caractérisé par une période fragilisation (= concept de fragilité). - Perte ou diminution des liens sociaux. - La perte de l activité professionnelle - Perte des personnes chères - Diminution des performances physiques et psychiques - Plus on avance en âge plus on a conscience de sa finitude (fin de l existence). Face à ce concept de fragilité les réactions du patient vont être soit active soit passive. Les personnalités passives sont plus fragiles (dépendantes du conjoint catastrophe quand il décède). Les personnalités narcissiques sont également plus fragiles car vieillir c est faire à un moment ou à un autre un deuil de son existence (physique, domicile pour se retrouver en institution ). 3. Modification du métabolisme des neuromédiateurs Le vieillissement cérébral est une modification du métabolisme des neuromédiateurs qui permettent la communication interneuronale. La dysrégulation du système dopaminergique, est à l origine de la maladie de Parkinson et de la dépression. Donc très souvent la maladie de Parkinson va commencer par une dépression. 2
La dysrégulation du système sérotoninergique entraine la dépression (utilisation des IRS : Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine). 4. Facteurs de risque cardiovasculaire - Hyper cholestérolémie - Diabète - HTA - Tabac - Sédentarité Ils peuvent être à l origine de lésions cérébrales spécifiques : comme les AVC Cela peut entraîner : - une dépression réactionnelle à l AVC (ex : dépression d un patient se retrouvant hémiplégique) - Ou peut être dû à l AVC lui-même (ex : lacunes cérébrales dans certaines régions spécifiques qui commandent notre humeur : «dépression vasculaire») IV. Clinique A. Pathologies sous diagnostiquées La dépression est sous diagnostiquée par le patient lui-même : - qui pense que cela est normal qu il se sente dépressif car il est vieux - qui ne va pas l exprimer car pour lui cela peut représenter un sentiment de faiblesse. 80% des traitements antidépresseurs du sujet âgé sont instaurés par le médecin généraliste, tandis que pour le sujet plus jeune cela représente 35 à 45%. La dépression n est pas l évolution naturelle d un sujet âgé. Le sujet âgé a des difficultés à exprimer ses émotions et ses sentiments, et de ce fait la symptomatologie est particulièrement polymorphe avec en premier lieu la somatisation. B. Dépression masquée Elle est masquée par les plaintes somatiques. Ce sont des : - douleurs articulaires (essentiellement dorsolombaire). - céphalées. - Précordialgies Il y a une inadéquation entre l expression du patient et l examen clinique réalisé par le médecin. Attention aux examens complémentaires en excès qui peuvent majorer (ou conforter l angoisse du patient) C. Dépression délirante 1. Dépression à masque mélancolique. Elle peut être dans les suites d un PMD, ou alors être inaugural (= nouvelle). Très souvent le patient va se juger : - Indigne - Sentiment de culpabilité - Incurabilité Quel que soit le type ou l expression de la dépression (plaintes somatiques, mélancolique) toujours penser que cela peut être un syndrome démentiel débutant. 2. Dépressions délirantes proprement dites. - Il existe un délire sectorisé - Il y a des mécanismes interprétatifs. o Différents thèmes : Mécanisme de préjudice de vol, de jalousie, de nourriture empoisonnée 3
Mécanismes hallucinatoires : Le caractère absurde de l hallucination peut être évoqué. Syndrome de Cotard (perception du patient que ses propres intestins pourrissent). Syndrome du compagnon tardif : (d abord imaginé et puis très bien élaboré) Le délire peut être considéré comme une défense active et positive contre la dépression (modalité de lutte contre l isolement, la solitude affective). Ce délire dans ces circonstances précises doit être préservé (non traité car c est un phénomène adaptatif). D. Dépression hostile Cela correspond à un patient irritable, opposant (agressivité active) qui est parfois mutique (agressivité passive). Le niveau d agressivité est variable en fonction de l interlocuteur qui va être la projection d un malaise sur l entourage. Le problème ce sont les réactions en miroir de l entourage qui auto-entretiennent le processus. Attention même en tant que soignant il faut garder du recul avec ses proches qui risque d avoir des problèmes de dépression, d irritabilité. Pour le patient quand on a une blouse sur les épaules, on peut être l élément marqueur de leur admission en milieu institutionnel et donc déclencher de l agressivité. E. Dépression anxieuse C est une angoisse sans objet marquée par des crises paroxystiques qui sont déclenchés par des faits totalement anodins. Elle est caractérisée par une inhibition psychique : le patient est tellement submergé par son anxiété qu il n a plus de réflexion correcte. F. Dépression et démence 4 formes : - Dépression et démence sont indépendantes - La dépression peut être secondaire à la démence - La dépression peut être la forme débutante de la démence (démence pseudo dépressive) - La dépression peut prendre le masque d une démence (= dépression pseudo démentielle dont le traitement d épreuve pourra apporter un début de réponse). Dans tous les cas de figure le patient doit être suivit de façon étroite. Une dépression qui commence à partir de la 50 aine peut être le début d une démence. La dépression peut être le premier signe d un état déficitaire au niveau cognitif. - Le dépressif va avoir tendance à valoriser son échec (si je n arrive pas à faire ça c est que je suis un minable ). Le dépressif se referme sur lui-même, son humeur est triste. - Le dément (ex : Alzheimer qui a un déficit de la mémoire) aura tendance à minimiser ses échecs. Le dément communique, il va vers les autres, son humeur est labile (en dents de scie). G. Apathie C est une autre forme de dépression qui correspond à une perte d intérêt (ex : patient qui peut rester des heures sur un fauteuil roulant sans rien faire), c est également l incapacité de réaliser une action de façon spontanée. Dans l apathie il y a un émoussement des affects (= indifférence affective). On a une impression de vide de pensées et rien de semble accrocher (ex : patient qui préfère regarder la tv plutôt que d accorder de l attention à sa famille et ses petits enfants) V. Dépressions secondaires (ou réactionnelles) Il existe un lien chronologique entre la survenue d une dépression et une pathologie quelle qu elle soit. 4
C est différent du syndrome de glissement car dans le syndrome de glissement, il peut y avoir une période de latence (dès fois jusqu à 3 mois) entre l évènement causale et la symptomatologie et ce dernier finit inexorablement mal. Les pathologies somatiques qui sont particulièrement dépressiogènes sont : - Maladie de Parkinson - Dépressions vasculaires - Hydrocéphalie à pression normale - Diabète - Dysthyroïdies (hyper ou hypo) - Iatrogène : certains médicaments sont à l origine de dépression. (ex : la corticothérapie, les neuroleptique, bêtabloquants) - Néoplasies (évidence) - Dépression et deuil (touche plutôt les femmes car les hommes «partent plus tôt»). o Dépendant de la personne décédée, et du survivant o Deuils rapprochés de personnes chers (= catastrophe insurmontable pour une personne âgée) o Mort violente d un proche (ex : infarctus) ne donne pas le temps d adaptation du manque de l être aimé. o Deuil pathologique (ex : personne qui ne peut plus faire une anticipation de l avenir, comme dans la perte d un conjoint avec qui on a partagé toute sa vie) VI. Démarche diagnostic A. Généralité L entretien concerne le médecin et se fait en 2 temps : - Avec le patient - Et avec la famille 1. Entretien avec le patient - Rechercher les : o ATCD psychiatriques et médicaux du patient. o Médicaments, o Facteurs réactionnels - Définir le caractère progressif ou brutal de la symptomatologie. o Si brutal : rechercher un facteur déclenchant - Demander quelles sont les liens avec ses proches - Lui demander, si c est son souhait de consulter ou pas? - Lui demander où il habitait? o Lui poser la question si cela fait longtemps qu il vie en appartement? (si tel est le cas, pour évaluer l impact de la perte du voisinage) o Le mode de vie? (si il vit seul? aides instaurées et quelles aides?) - S il entend correctement (rechercher une désafférentation) - Evaluer si le patient sait se situer dans le temps et dans l espace. o quel jour est-on? o savez-vous où l on est? - Essayer d évaluer o les capacités de projection dans l avenir o les différents symptômes de la dépression - Rechercher un éventuel délire o Es que vous avez des idées saugrenues? o Voyez-vous des choses bizarres? - Rechercher des signes d anxiété o Quelqu un qui a des sueurs, comportement anxieux - Bilan cognitif à minima (ex : MMS) 5
- Intérêt d interroger la famille car il existe des troubles de la mémoire avec un déni du patient vis-àvis de ces troubles de la mémoire (anosognosie). - Dépistage diagnostique mini GDS (Gériatric Dépression Scale) o Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? (0 ou 1) o Êtes-vous heureux la plupart du temps? (0 ou 1) o Avez-vous l impression que votre situation est désespérée? (0 ou 1) o Vous sentez-vous facilement découragé et triste? (0 ou 1) (Si le score est > 0 probabilité de dépression) VII. Thérapeutique Le traitement psychotrope ne résume pas l ensemble des thérapeutiques. Il s agit d une prise en charge globale et il faut chercher à comprendre la plainte du patient et ses éventuels troubles du comportement. - Intérêt des psychothérapies - Intérêt de multiplier les entretiens Le plus dur va être de faire verbaliser le patient âgé pour qu il exprime ses sentiments, ses émotions et son vécu. A. IRS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine) Grand intérêt chez le sujet âgé car il n y a pas d effet anticholinergique et la tolérance est très bonne (bien meilleur qu avec les tricycliques problèmes cardiaques) Effets indésirables : - Troubles digestifs - Vertiges - Céphalées - Hyponatrémie - Il existe de rares syndromes sérotoninergiques qui se manifestent par : o Agitation o confusion o Myoclonies o Tremblements o Hypertension o Hyperthermie Il faut diminuer la posologie de L IRS chez l insuffisant hépatique, méfiance également avec les patients prenant des AVK (interactions avec anticoagulants). Les IRS ont également un effet anxiolytique. Le choix de l IRS sera fonction de ses propriétés stimulantes, sédatives et/ou anxiolytique. Les IRS doivent être introduit de façon progressive. B. IMAO : Peu d effets secondaires o Surtout un effet stimulant intérêt dans les formes avec apathie Eviter chez les patients agités o Alternative thérapeutique dans le cadre d une intolérance aux IRS ou en cas de prise d anticoagulants. C. Tricyclique Employés avec des conditions restrictives d usage (en particulier dans les pathologies cardiaques particulièrement fréquentes chez le sujet âgé). D. Anxiolytiques - On peut associer mais pas de façon systématique des anxiolytiques. 6
o On peut associer les benzodiazépines à demi-vie courte essentiellement o On peut en cas de délire anxiogène, mettre un neuroleptique atypique (ex : Risperdal ) (attention risque de syndromes extrapyramidaux) E. Sismothérapie Utilisée en cas de dépression majeur qui résiste aux psychotropes avec plusieurs séances par semaine (3 en général) et sur 4 à 6 semaines. Peut également être proposée en cas de risque vital. VIII. Surveillance des thérapeutiques (+++ Exam) Méfiance avec les psychotropes et leurs effets secondaires. - Les neuroleptiques hypotension sédation somnolence fausse route syndromes extrapyramidaux - Antidépresseur syndrome sérotoninergique hyponatrémie - Benzodiazépines Hypotension Confusion Agitation Myorelaxation - Les thymorégulateurs Somnolence - La contention o Peut entrainer des lésions o des complications thrombo-emboliques Conclusion Attention aux dépressions masquées à plaintes somatiques. Ne pas hésiter à évoquer les idées suicidaires. Rechercher une rupture dans le comportement habituel du patient. Ne pas hésiter à utiliser des antidépresseurs à dose efficace. 7