Une coxopathie mécanique Contexte clinique Patient de 72 ans en bon état général, sportif Douleur mécanique de hanche gauche d apparition brutale et spontanée il y a 3 semaines Rx standard et TDM diagnostique du bassin : RAS
TDM
Hypothèses diagnostiques à privilégier? FA Précoce FP Précoce 1.ONA fémorale G 2. Métastase fémorale G 3. Ostéophytose en collerette fémorale G 4.Fracture fémorale G 5. Autres
SPECT/TDM: 3 plans de coupe
SPECT/TDM: fused VRT
IRM T1 coupe coronale Confirmation de fracture de fatigue du col du fémur G
Comparaison scintigraphie osseuse & IRM Fracture de la métaphyse inf. du fémur chez un coureur de compétition, 15 ans: images comparatives à 1 et 2 mois (Ishibashi, 2002) Sensibilité identique (100%) (vs 70 % radiographies) os longs = os courts Précoce (1 mois) Gradings SO (Chisin & Migrom) et IRM (séquences STIR) corrélés Corrélation grading images et score clinique Retour à la normale des gradings SO & IRM synchronisé
Difficultés et pièges de la SO Insuffisance technique Interprétation défectueuse Variations physiologiques = des vessies pour des lanternes Anomalies multiples Métastases multiples L incidentalome = Risque de cycle infernal Biais de satisfaction/filtre de saillance Négligence des signes négatifs Biais de l hypothèse unique/biais de confirmation
L hyperfixation asymptomatique du squelette jambier chez le jeune sportif Athlètes adressés pour douleur lombaire basse subaiguë (n = 100; 65 F/35 H; âge: 10-33 ans/m = 17,5 ans) Fréquence des foyers scintigraphiques = 34 % Distribution anatomique: pied (30 pts) > tibia (13 pts) > fémurs (2 pts) Type de foyer: diffus (10 pts)/focal (26 pts)/diffus et focal (6 pts) Recul du suivi (8-14 mois): RAS Corrélation IRM: non Hypothèse physio-pathologique: remodelage osseux adaptatif (Drubach & Treves, 2001)
Diagnostic Différentiel Douleur musculo-squelettique subaiguë inexpliquée du sportif (enfant, adolescent, adulte jeune, senior) à radiographies standard normales.
Diagnostic différentiel: Fracture de fatigue ou fracture pathologique? Algorithme Imagerie multi-modalité (Fayad, 2005)
Patient âgé de 47 ans sans ATCD Fracture pathologique du radius gauche (effort minime en jouant à la pétanque) Aspect radiographique de lyse de la diaphyse faisant initialement suspecter un ostéosarcome
La scintigraphie osseuse Confirme la lésion lytique hypervasculaire du radius gauche Identifie une 2 ème lésion lytique corticale de la diaphyse du fémur gauche (asymptomatique) La TDM thoracoabdomino-pelvienne découvre un cancer bronchique
Contexte clinique: Rugbyman, 17 ans Tuméfaction genou G apparue il y a 10 mois Radiographies: Exostose tibia G Scintigraphie osseuse: Exostose évolutive ++ Du tibia G + Fracture 1 ère côte D
Polymyosite paranéoplasique (muscles fessiers D) révélatrice de cancer bronchique
Polymyosite paranéoplasique (muscles fessiers D) révélatrice de cancer bronchique (suite): Apparition < 3 mois de métastases osseuses
Etiologies d hyperfixation de groupes musculaires striés Injections IM répétées de fer Hématome/nécrose/drépanocytose Rhabdomyolyse (mécanique, toxique, électrique, ) Abcès musculaire Tumeurs primitives (rhabdomyosarcome, autres sarcomes, ) Métastases de tumeur solide Poly(dermato)myosites (nombreuses causes, ) Insuffisance rénale sévère/hypercalcémie/calcinose tumorale/myélome multiple Para-ostéo-arthropathie (myosite ossifiante)
Homme, 40 ans ATCD = 0 Suspicion clinique de polymyosite Radiographies: RAS Scintigraphie osseuse: Localisations secondaires de type mixte Biopsie SO-guidée: LMNH
Sarcome d Ewing polyfocal de l enfant
Granulome éosinophile de T9
Ostéomalacie oncogénique
Ostéomalacie
Progrès de l imagerie (1): 18 F-FNa TEP/TDM Enquête étiologique des dorso-lombalgies non traumatiques chroniques de l adolescent à exploration conventionnelle négative (Ovadia & Even-Sapir, 2007)
Progrès de l imagerie (2): IRM Corps Entier (Schmidt, 2006) Pas (encore) d application en traumatologie du sport publiée
L IRM et la SO classent les polyarthrites d origine indéterminée chez 95% des patients (Ostergaard, ARD 2008) Intérêt de ces 2 modalités pour la détection des arthropathies, enthésopathies et atteintes osseuses
Conclusions (1/2) La SO a progressé vers une modalité d imagerie hybride: SPECT/TDM La SO joue le rôle de nœud d aiguillage ou de problem solver caractérisant la configuration (pattern) des anomalies identifiées chez le sportif La conclusion du compte-rendu rédigé par le Médecin Nucléaire tend à confirmer, préciser, invalider et/ou réorienter l hypothèse diagnostique formulée par le Médecin du Sport
Conclusions (2/2) Incitation selon le cas à réaliser une exploration radiologique (IRM)et/ou biologique particulière guidée par l image scintigraphique ++ Un savoir-faire technique, une base de connaissances actualisée en Traumatologie du Sport sont les conditions nécessaires au Médecin Nucléaire pour répondre aux défis propres posés par cette problématique clinique
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