LA COXARTHROSE Pr MOSTEFAI RHUMATOLOGIE. CHU BENI MESSOUS
La hanche: rappel anatomique
DEFINITION LA COXARTHROSE: Rhumatisme chronique dégénératif des hanches Les lésions anatomiques principales sont des altérations destructrices du cartilage articulaire associées à des lésions prolifératives du tissu osseux sous jacent
EPIDEMIOLOGIE Fréquence élevée: 3 à 10% des sujets de plus de 70 ans Age : entre 40 et 70 ans Légère prédominance féminine
PHYSIOPATHOLOGIE Rôle de l obésité et des micro traumatismes répétés hyperpression articulaire Lésion initiale de l arthrose: fissuration du cartilage articulaire mise à nu de l os sous chondral Le cartilage fissuré est ramolli, hyperhydraté, pauvre en protéoglycanes Hyper remodelage de l os sous chondral (ostéocondensation, ostéophytes et géodes) Tardivement légère inflammation de la synoviale
CLINIQUE SIGNES FONCTIONNELS: 1) Douleur: Motif de consultation, apparition progressive Douleur du pli de l aine irradiant à la face antérieure de la cuisse. Plus rarement douleur externe ou postérieure. Attention aux douleurs projetées au genou Horaire : douleur mécanique
2) Gêne fonctionnelle: Gêne dans certains gestes de la vie courante (accroupissement, mettre son soulier, écarter ou croiser les jambes ) Limitation du périmètre de marche Importance du retentissement fonctionnel : indice de lequesne+++
3) Boiterie - Dans les formes évoluées Port d une canne - Esquive du pas
Examen physique Apprécier la marche (boiterie) Limitation des mouvements: abduction, adduction et rotation interne précocement limités La flexion longtemps conservée Attitude vicieuse en adduction, flexion et RE: inconstante et tardive Amyotrophie quadriceps Examen de la hanche controlatérale Examen des genoux, chevilles, rachis et mains Pas de signes généraux
Hyperextension Flexum créant une hyperlordose lombaire Correction en flexion Flexion Abduction Adduction
BIOLOGIE Pas d anomalie particulière VSG normale
RADIOGRAPHIE Incidences: Cliché du bassin de face, membres inférieurs en rotation interne de 20 Faux profil de Lequesne de la hanche droite et gauche Radio. Bassin normale
13 Coxarthrose: radiographie PROFILL FACE
Les signes radiologiques sont précoces et qui sont: Le pincement de l interligne articulaire dont on précisera le siège l ostéophytose marginale qui siège au cotyle, la tête fémorale et le col L ostéosclérose condensante de l os sous chondral (tête fémorale, cotyle ) Les géodes au sein des condensations (30 à 40 % cas) La coxométrie permet de rechercher un vice architectural
Pincement, condensation, géodes, ostéophytes géodes Pincement de l interligne ostéophytes o s t é o p h y t e ostéocondensation
Les signes radiologiques de la coxarthrose Pincement, condensation, géodes, ostéophytes
Coxarthrose: COXOMETRIE Le diagnostic est radiographique : radiographie du bassin de face debout faux profil de Lequesne VCE > 25 HTE<10 CCD<120 VCA>15
FORMES CLINIQUES A) COXARTHROSE PRIMITIVE: 40 45% cas Se développe sur des hanches morphologiquement normales Survient au-delà de 50 ans On incrimine le facteur génétique, l âge et le surmenage articulaire Existe d autres localisations de l arthrose
B) COXARTHROSES SECONDAIRES: 1) Coxarthroses secondaires à une anomalie d architecture (coxarthroses mécaniques) a) Subluxation et dysplasie supéro externe: - Fréquentes (40% des coxarthroses) - Surtout femme vers 40 ans - Evolution plus rapide et plus sévère que la coxarthrose primitive - SUBLUXATION: tendance de la tête à migrer en haut et en dehors dans un cotyle malformé avec rupture du cintre cervico obturateur. Elle expose au risque de coxarthrose supéro externe - DYSPLASIE: mineure caractérisée par l insuffisance du cotyle et la malformation fémorale
Coxarthrose sur dysplasie
Coxarthrose sur dysplasie
Coxarthrose avec subluxation
b) Protrusion acétabulaire ou dysplasie interne - 5 à 10% des coxarthroses. Souvent bilatérale - Constitutionnelle - Tête fémorale trop enfoncée dans cotyle trop creux - Diagnostic par la position de la ligne acétabulaire qui déborde en dedans la ligne ilio-ischiatique. - Pincement surtout postéro interne (intérêt du faux profil) - Femme entre 50 et 60 ans - Bien tolérée; peu douloureuse - Evolue lentement
Coxa profonda
c) coxa plana: ostéochondrite de hanche Séquelle de nécrose du noyau épiphysaire de la tête fémorale fémorale ovale sur un col court tête
Coxarthrose et séquelles d ostéochondrite primitive de la hanche La coxa plana est génératrice de coxarthose
d) coxa vara ou retrorsa ou épiphysiolyse fémorale supérieure - Touche l adolescent, obèse entre 10 et 15 ans - Apparition d une coxarthrose vers 30-50 ans
Coxarthrose sur épiphysiolyse
2) Coxarthroses de cause structurale a) coxarthrose secondaire aux traumatismes - Fracture du cotyle - Contusion du cotyle
Coxarthrose sur fracture ancienne du cotyle opérée
- Infectieuse b) Séquelle de coxite - Rhumatismale (PR; SPA )
c) Inégalité de longueur des deux membres inférieurs Elle doit être supérieure à 3 ou 4 cm et pendant plus de 30 ans pour entraîner une coxarthrose d) Activité sportive de compétition - Homme jeune (25-40 ans) - sports: foot, rugby, tennis, sport de combat, hand et basket ball
3) Coxarthrose destructrice rapide (CDR) - c est un pincement de plus de 50% de l interligne articulaire ou de 2 mm en l espace d un an (chondrolyse) - Début brutal avec une douleur très intense - Surtout femme de 65 ans, obèse - Traitement: mise en décharge puis prothèse totale de hanche après 1 ou 2 ans d évolution
Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide 2000 2002
EVOLUTION Aggravation progressive avec possibilité de poussée congestives Dans 50% cas, elle se bilatéralise, c est un facteur d aggravation L impotence n est pas absolue, ne confinant pas le malade au fauteuil ou au lit
DIAGNOSTIC POSITIF CRITERES ACR Douleur de la hanche Et au moins deux des trois critères suivants: - VS 20 mm - ostéophytose fémorale ou acétabulaire radiologique - pincement radiologique de l interligne
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1) Eliminer ce qui n est pas une coxopathie: Radiculalgies: crurales, sciatiques Tendinites : moyen fessier; adducteurs Sacroiliite Affections osseuses se développant au voisinage de la coxo fémorale
2) Eliminer les coxopathies non arthrosiques: Algodystrophie Coxite infectieuse Coxite rhumatismale Arthropathie nerveuse Synovite villonodulaire Ostéochondromatose synoviale Ostéonécrose de la tête fémorale
Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale
Associations : Coxarthrose et nécrose Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la tête s accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et ostéophytes)
Associations : coxarthrose et ostéochondromatose
TRAITEMENT 1) Traitement médical Antalgiques AINS Anti arthrosiques symptomatiques d action lente Traitement local
2) Hygiène de la hanche Faire maigrir le malade obèse Limiter la station debout; la marche et le port de charge lourdes Repos à plat ventre 30 à 60 mn, plusieurs fois par jour pour éviter le flessum Port d une canne du côté sain Corriger un raccourcissment
3) Rééducation fonctionnelle Douce, surtout la balnéothérapie (cures thermales) pour maintenir la mobilité articulaire, la trophicité musculaire et éviter le flessum
3) Traitement chirurgical: Chirurgie conservatrice: Dans la coxarthrose débutante sur dysplasie ou subluxation, chez un sujet jeune de moins de 40 ans On fait: - une butée ostéoplastique - une ostéotomie de varisation
Chirurgie palliative: En cas de coxarthrose douloureuse, invalidante ne cédant pas au traitement médical On fait une prothèse totale de hanche (PTH) si le sujet est âgé de plus de 60 ans et absence de tares Risque: mortalité opératoire, sepsis et descellement Résultats: excellents dans 90% cas
Résumé: Le traitement médical est toujours indiqué le plus longtemps possible, car souvent il est suffisant pour la poursuite d une vie presque normale La chirurgie est précoce dans la subluxation et la dysplasie
Ostéotomie du fémur + butée
Traitement chirurgical de l insuffisance du cotyle Les butées : augmentation de la couverture de la tête Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte
Prothèse totale de la hanche