NAVIGATION de HANCHE Orthopilot B-Braun Aesculap & VOIE de HARDINGE MINI-INVASIVE Facteur de stabilité des prothèses totales de hanche? Didier MAINARD Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique & Arthroscopique Hôpital Central CHU NANCY
Bon positionnement des implants prothétiques Objectif prioritaire dans la pose d une PTH Positionnement optimale de la cupule
Bon positionnement de la cupule quelle que soit la position du patient quelle que soit la voie d abord Qu elle est la position idéale? Les repères sont-ils les mêmes pour tous les patients? La position de la cupule est-elle liée : - orientation des plans coronal et sagittal en position debout - orientation du bassin +++ 15 45 Lewinnek (JBJS 1978) Antéversion > 25 = 15 % luxation antérieure Zone de sécurité : 40 ± 10 inclinaison 15 ± 10 antéversion
Zone de sécurité implantation conventionnelle dépend de l expérience du chirurgien repères : anatomie, salle, table guides et ancillaires MINOA, Clin Orthop, 2006 834 PTH = 44,4 ±6,5 et 17,9 ±6,3 DIGIOIA, J Arthro, 2002 82 PTH = 78% résultats inacceptables / 45 & 20%
Zone de sécurité navigation = - implantation plus précise - reproductibilité de la technique repères indépendants du chirurgien précis, fiable, reproductible, efficient Orthopilot (BBraun Aesculap Orthopaedics) Plan Pelvien Antérieur PPA - épines pubiennes - épines iliaques ant-supérieures > > >
Pour toute PTH de 1 ère intention navigation de principe + mini-abord quels que soient le patient et le cas clinique sans obstination... Association chirurgie mini-invasive (CMI = MIS) + navigation : progressivement - maîtrise de la navigation (+ développement du logiciel) - puis CMI CMI + navigation = logique et naturelle
CMI + navigation = logique et naturelle intérêts de la CMI : faible agressivité des structures anatomiques suites immédiates + simples et rapides difficulté de la CMI : - vision limitée espace opératoire repères anatomiques - volumes + restreints
Voie de Hardinge? - domination de la voie antérieure PTH par CMI : voie unique # pensée unique SIGUIER T, CORR, 2004 - autres voies : Berger, Röttinger +++ - expérience personnelle : > 15 ans - rien dans la littérature sur CMI + Hardinge + intéressant d adapter cette voie / voie déjà tracée
2008 2009 : 80 patients PTH avec navigation complète 3 incidents techniques Conversion (> 10 cm) : 2 cas (obésité) Incision standard délibérée : un cas (coxarthrose post-trauma) Agrandissement per-op : 3 cas (+ 2 cm) pas de «jusqu au boutisme» 4 cm = 20 cas 5 cm = 43 cas 6 cm = 6 cas, 7 cm = 2 cas, 8 cm = 1 cas, 9 cm = 1 cas,10 cm = 1 cas exclusion CMI : reprise, (double mobilité), ablation de matériel, pathologie osseuse
NAVIGATION Orthopilot, B-Braun
INSTALLATION Installation : capitale +++ pour CMI et navigation - Navigation (Orthopilot, B-Braun) = Plan Pelvien Antérieur 2 EIAS + épines pubienne repères doivent rester palpables - CMI : meilleure exposition possible du grand trochanter patient à 45 d (ni decubitus latéral, ni decubitus dorsal)
Installation à 45 d un billot sous la fesse homolatérale (champs roulés) un billot sous le dos (mousse)
Installation à 45 d une cale en avant du thorax une cale en regard du grand trochanter controlatéral EIAS controlatérale libre +++
Installation à 45 d bras homolatéral en avant du thorax cuisse à opérer doit pouvoir être horizontale en per-opératoire
VOIE D ABORD Palpation du grand trochanter (GT) - bords antérieur et postérieur : ligne longitudinale à mi-chemin - bord proximal : ligne transversale 2/3 en proximal - 1/3 en distal = 4+2 cm ou 5+3 cm ou 3+2 cm
VOIE D ABORD Incision cutanée fascia lata (FL)
VOIE D ABORD Le FL est ruginé Incision du FL en proximal : 2 cm à 3 cm / incision cutanée à la partie postérieure du grand trochanter En distal : 2 à 3 cm
VOIE D ABORD Face latérale du grand trochanter est «exposée» incision au bistouri électrique : 1/3 ant - 2/3 post - en distal dans l axe des fibres du Vaste Latéral - proximal dans l axe des fibres du Gluteus Medius
VOIE D ABORD décollement tendino-périosté à la face antérieure du GT = lambeau digastrique sans section musculaire ou tendineuse vraie +++ flexion progressive de la hanche +++
Face antérieure de la capsule 2 écarteurs de Hohmann au bord antérieur du cotyle (en haut) 1 ou 2 écarteurs de Farabeuf (FL) pied en rotation externe +++ incision +/- excision capsulaire
installation des diodes et mesures de repérage crête iliaque antérieure : 2 broches18/10ème en percutané
2 broches 22/10 ème - percutané - plus de souplesse - plus rapide 3 mn
Repérage du PPA
Repérage longueur-latéralisation de référence
Repérage du plan sagittal : = milieu rotule + interligne tibio-tarsien 3 mn
Luxation et section du col (scie électrique) Cavité cotyloïdienne exposée : 3 écarteur de Hohmann (2 ant, 1 post courbe écartant le GT)
Repérage de l arrière -fond (un point)
Repérage navigué du cotyle anatomique avec une cupule d essai ( de référence) Repérage du positionnement souhaité ou idéal / PPA - inclinaison - antéversion centre du cotyle
Fraisage navigué / repères précédents
Prothèse d essai naviguée bon press-fit
Cupule définitive naviguée Navigation toujours optionnelle +++
Cupule définitive naviguée (insert définitif ou provisoire) Navigation toujours optionnelle +++
Navigation de la tige emporte-pièce navigué : - antéversion - distance / centre de la cupule
Navigation de la râpe râpes naviguées = tiges d essai + têtes d essai longueur + latéralisation En fonction des données - enfoncement de la râpe - taille de la tête - longueur du col - tige latéralisée (+ 6 mm)
Mise en place de la tige définitive + tête définitive ou d essai réintégration
Vérification de : la longueur la latéralisation
Fermeture un drain de Redon ou non 4 à 5 points en croix : - plan tendino-périosté - plan du FL
Intervention = 1 h
Suites post-opératoires fauteuil et appui : J +1 pansement : J + 2 sortie : J + 7 à J + 14 autonomie : + rapide +/- cannes ou déambulateur structure de rééducation? à 6 mois : scores identiques / Hardinge classique +++
MB, 57 ans Excia 10, PlasmaCup 52 Ø 32 céram-céram 5 cm
GD 74 ans 1) D : µcap 46, Excia 11 Ø 28 céram-pe, 6 cm 2) G : µcap 46, Excia 11 aff Ø 28 céram-pe, 5 cm
HM, 54ans, 1m76, 90 kg 4 cm
PlasmaCup 54, Excia 14, tête 32 céramique-céramique
But de l étude Comparer : - positionnement de la cupule - complications à court terme dans 2 séries consécutives de PTH avec et sans l assistance d un système de navigation
Deux séries consécutives : Matériel et méthodes - 42 PTH sans système de navigation (04/2000 à 12/2001) incision standard # 15 cm - 42 PTH avec système de navigation (09/2006 à 12/2007) CMI # 5 cm 84 PTH = même chirurgien (DM)
Implant fémoral non cimenté EXCIA
Mesure de l antéversion PRADHAN R, JBJS, 1999, 81-B, 3, 431-435 objectif : inclinaison 45 & antéversion 15
Positionnement de la cupule @ Inclinaison non naviguée : 53 ± 8,1 naviguée : 44 ± 5,6 inclinaison réduite de 8 - Antéversion non naviguée : 7 ± 4,6 naviguée : 12 ± 5,3 antéversion augmentée de 6 p<0,001 p<0,001 différences statistiquement significatives
Positionnement de la cupule Anteversion [deg.] 40 30 20 10 0 # 420 # 429 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Zone de sécurité : 45 / 15 ± 10 Inclination [deg.] navigated non navigated p<0,001 n naviguée Naviguée 1/42 (50%) = 38/42 (90%)
Le système de navigation (Orthopilot ) : Anteversion 50 40 30 20 10 0 amélioration significative de la position de la cupule 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Inclination 90 % des cupules naviguées dans la zone de sécurité 50 % des cupules non naviguées navigated non navigated non naviguée = 53 naviguée = 44 chirurgie mini-invasive
Complications Pas de complication : aux implants au système de navigation aucune luxation dans les 2 groupes Fracture : - non naviguée fracture trochanter per-opératoire (pas de reprise) - naviguée fracture périprothétique sur chute pendant la rééducation
Positionnement acétabulaire assisté par ordinateur dans les PTH PARATTE, S ; ARGENSON, JN ; FLECHER, X ; AUBANIAC, JM Rev Chir Orthop, 2007 Etude prospective randomisée : cupules non cimentées - 2 groupes identiques : 30 patients N+ et N - Hiplogics Universal Praxim Medivision objectif : 40 inclination et 15 antéversion - évaluation post-opératoire : scanner entre 1 et 2 mois Cup Evaluator, Praxim
Mid-term results of cementless THA replacement using a ceramic on ceramic bearing with and without computer navigation. SUGANO, N ; NISHII, T ; MIKI, H ; YOSHOKAWA, H ; SATO, Y ; TAMURA, S JBJS, 2007 180 PTH consécutives: 123, 20 53 ans (27-74), BMI = 23 (16-36) cupule hémispherique porous coated couple céramique-céramique, tête Ø 28 col modulaire 12-14 voie postéro-latérale, decubitus latéral, AG 120 PTH non naviguées 60 PTH naviguées (CT-based Optotrack) objectif : inclination = 40 / antéversion = 20
Recul = 6 ans (5-8) Intervention : N - : 111 mn (60-225) N+ : 169 mn (105-260) > 58 mn Résultats : pas de fracture perte sanguine : pas de PTH hors zone de sécurité N+ = 0 / 60 N- = 31 / 120
Luxation : N+ = 0 N - = 7 (2 hors zone de sécurité) Inégalité : N+ = 0 N - = 11 Score PMA : 17,5 N+ et N - Reprise : N+ = 0 N - = 1 à 3 ans pour descellement 1 à 5 ans pour fracture de l insert + luxation Conflit col-cupule : N+ = 0 N - = 5
CONCLUSION Navigation + CMI = sécurité + fiabilité aucune difficulté technique Voie de Hardinge = chirurgie mini-invasive position à 45 : grand trochanter mais aussi pour PPA meilleure vision du col fémoral / Hueter ou Rottinger pas de section musculaire vraie CMI : technique très précise pas dénuée de risque suites plus faciles (?), difficile à mesurer
CONCLUSION Système de navigation : PTH première intention amélioration significative du positionnement de la cupule y compris en chirurgie mini-invasive conflits prothétiques & usure luxation taux de survie à long terme poursuivre la navigation des PTH latéralisation (off set) positionnement de la tige longueur