Insuffisance rénale chronique Pr Marie ESSIG, Néphrologue CHU Limoges Président réseau NEPHROLIM Réseau LINUT 31.03.2011
L unité fonctionnelle du rein: le néphron Néphron glomérule Vaisseaux tubule
Principes de fonctionnement du néphron Glomérule: filtra.on sélec.ve glomérule Vaisseaux: Main.en d une pression artérielle op.male pour la filtra.on rénale Vaisseaux tubule Tubulo- inters..um: Réabsorp.on/sécré.on sélec.ve
Principes de fonctionnement du néphron Glomérule: filtration sélective glomérule Vaisseaux: Maintien d une pression artérielle optimale pour la filtration rénale Vaisseaux tubule Tubulo-interstitium: Réabsorption sélective
Filtration / réabsorption Urée: catabolisme protéine [Urée Pl]: ~5mM Élimination d ~500mM/j Créatinine: Catabolisme musculaire [ Créat Pl: ~60µM] Elimination d ~6000µM/j Débit de filtration glomérulaire ~100 ml/min/1,73m2 Protéinurie <30mg/L Hématurie <1000/mL
Le filtre sélectif: le glomérule
Filtration/secrétion: le tubule Plasma/filtrat glomérulaire 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Na HCO3 K Urée Réabsorption Sécrétion/concentration Urines finales 350 300 250 200 150 100 50 0 Na HCO3 K Urée
Réabsorption sélective H20: ~2L, densité u >1015 Natriurèse = apports oraux: ~9g/J ó 150 mmol/j Kaliurèse = apports oraux: ~50 mmol/j Glycosurie = 0 Aminoacidurie = 0 Bicarbonaturie = 0 Calciurie = ~0,1mmol/kg poids/j Phosphaturie: TmPi/DFG>0,8mmol/L
Rein et Homéostasie phosphocalcique Ca Pi Calcémie Récepteur calcique PTH FGF 23 Vitamine D Phosphatémie Minéralisation Ca Pi
Insuffisance rénale chronique Définition Atteinte rénale de plus de 3 mois (documentée ou supposée) Définie soit Par une anomalie urinaire ou radiologique Albuminurie: A/C>30mg/g Hu, Lu, cylindres, Anomalies des fonctions tubulaires Par un DFG <<60ml/min/1,73m2 correspond à une réduction néphronique d ~50%
Estimation du DFG et créatinine 20% Sécrétion tubulaire 100% è mesure de la clairance de la créatinine impactée par la sécrétion tubulaire è Il faut privilégier les formules d estimation du DFG au calcul de la clairance de la créatinine sur 24h
Les formules Estimation du DFG Cockcroft et Gault : k*(140-age)*poids/créat P K : facteur selon sexe Problèmes pour les patients dont la morphologie diffère par trop de la population générale (IMC < 18 kg/m 2, obésité) et des sujets âgés sous-estime la fonction rénale du sujet âgé, dénutri surestime la fonction rénale du sujet obèse, du sujet jeune ayant une diminution du DFG Estime la clairance de la créatinine et non le DFG, Non indexée sur la surface corporelle Etablie à partir de dosages de créatine plasmatique non standardisés IDMS MDRD : 175*(0,0113*Créat P -1,154 )*(Age -0,203 )*k Site de calcul : www.mdrd.com K : facteur selon sexe et race Poids de l âge moins important que dans Cockcroft Probablement plus fiable pour les patients de morphologie et d âges extrêmes «La formule MDRD a une performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé ou obèse» société de Néphrologie. 2009
Classification de l insuffisance rénale chronique Débit de filtration glomérulaire Description Classification Par traitement > 90 ml/min /1,73m 2 Maladie rénale chronique sans IR (stade 1) 60 90 ml/min /1,73m 2 IR débutante (Stade 2) 30 60 ml/min /1,73m 2 IR modérée (Stade 3) T si Transplantation 15 30 ml/min /1,73m 2 IR sévère (Stade 4) < 15 ml/min /1,73m 2 IR terminale ou Epuration extrarénale (Stade 5) D si dialyse, T si transplantation
Principales origines des maladies rénales
Progression de l insuffisance rénale Principaux facteurs et mécanismes Néphropathie initiale Hypertension intraglomérulaire SRAA Protéinurie Hypertension artérielle Facteurs génétiques Hyperparathyroïdie et rétention phosphatée Anémie et hypoxie tissulaire Acidose métabolique Athérosclérose? Produits de glycation avancés Tabac Dyslipidémie Toxiques environnementaux (Pb)
Insuffisance rénale chronique et nutrition Atteinte complexe des différents compartiments corporels Volumes liquidiens Masse minérale Masse protéique Masse grasse
Insuffisance rénale chronique Perturbation des Volumes liquidiens Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque, Perturbation du métabolisme phophocalcique
Métabolisme phosphocalcique et IRCT Ca Pi CaR HypoCalcémie # PTH Résistance périphérique à la PTH $ VitD # FGF23 Hyper phosphatémie Ca Pi
Insuffisance rénale chronique Perturbation des Volumes liquidiens Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque, Perturbation du métabolisme phophocalcique Malnutrition avec diminution de la masse protéique Troubles de l appétit, restriction protéique, pertes protéiques (DP) ==> Sensibilité aux infections, difficulté de cicatrisation Modification de la masse grasse é nombre de patients déjà obèse arrivant au stade de l IRC é charge en glucose (DP), hyperinsulinémie (?) ê Troubles de l appétit ==> Augmentation du risque Cardiovasculaire
Obésité et IRC Expérience Paris - Bichat 963 patients suivis en Néphrologie 2000-2007 Normal Surpoids Obésité modérée Obésité sévère Obésité morbide Total Total 454 328 132 36 13 963 % 47,1 34,1 13,7 3,7 1,3 100 MRC MRC% 249 42,1 214 36,1 89 15 29 4,9 11 1,9 592 100 HD 60 24 7 3 1 95 HD % 63,2 25,3 7,4 3,2 1,1 100 DP 55 37 21 0 0 113 DP % 48,7 32,7 18,6 0 0 100 TR TR% 90 55,2 53 32,5 15 9,2 4 2,5 1,6 163 100
Obésité et insuffisance rénale terminale 320 252 sujets Examens de 1964 à 1985 IRCT (USRDS 2000) 1471 cas Hsu, Ann Int Med, 2006
Risque cardiovasculaire et IRC Patients avec antécédent d IDM Population générale Anekvar, N Engl J Med 2004 Go AS, N Engl J Med 2004 Diminution du DFG de 10 ml/min ó augmentation de 7% du risque d atteinte cardiaque ou vasculaire de novo
Autres problèmes de l IRC qui vont affecter la prise en charge nutritionnelle
Age de la population en IRCT Nombre de patients qui ont démarré la dialyse en 2008 Rapport REIN, 2008
Age de la population en IRCT Nombre de patients qui sont en dialyse en 2008 31/12/2088 ~ 37 000 patients en dialyse Rapport REIN, 2008
Typologies des patients en IRCT Patients Polypathologiques Nombre de comorbidités à l initiation de la suppléance Rapport REIN, 2008
Principes de prise en charge de l IRC
Le concept de néphroprotection 100 ml/min DFG Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée à sévère Insuffisance rénale terminale 60 Néphroprotec*on < 15 < 10 ml/min dialyse
Néphroprotection Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg Blocage du système rénine angiotensine Régime peu salé: 6g/J Réduction de la protéinurie (<0.5g/J) IEC ou sartan Apports protidiques 0,8-1g/kg/J Facteurs de risques cardiovasculaires: LDL: 1g/L Eviction des médicaments néphrotoxiques
Apports sodés et IRC Krikken. Cur Opi Nephrol Hypertension 2009
Apports protidiques et IRC Menon. AJKD, 2009
La prise en charge du retentissement de l IRC Métabolisme phosphocalcique Adaptation des apports aux capacités d élimination Prise en charge de la dénutition
Stratégies thérapeutiques des troubles de l homéostasie phosphocalcique Prise en charge de l hyperphosphatémie Traitement des carences en vitamine D native Traitement de l hypocalcémie Traitement de l hyperparathyroidie
Contrôle de la phosphatémie Diminution du phosphore alimentaire: Apport protidique:0,8 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD) è 800mg/J ~ Mais Risque de dénutrition Chélation du Phosphore alimentaire Carbonate de calcium: Prise au moment des repas Augmentation des calcifications vasculaires Résines échangeuses d ions non calciques Sevelamer hydrochloride (Renagel); Carbonate de Lanthane (Fosrenol) résine échangeuse d ion non calcique, non aluminique Sels d aluminium: risque d encéphalopathie aluminique Possible sur une période courte (<15j)
Traitement des carences en vitamine D native Traitement des carences en vitamine D dès le début et tout au long de la prise en charge Cholecalciférol >> ergocalciférol 100 000UI / mois jusqu à correction A longs termes: 200 000 UI / 6 mois
Contrôle de la calcémie Prévention de l hypocalcémie: Apport journalier de 1200 à 1500 mg/j de Ca élément Carbonate de Calcium Prise en dehors des repas Prévention de l hypercalcémie
Adapter les apports aux capacités d élimination Exp: Eau et potassium Maintien d une capacité correcte de régulation des bilans hydriques et potassiques, le plus souvent, jusqu au stade d IRCT et d anurie ==> pas de régime limitatif tant que persiste ces capacités d élimination Si anurie: Apports hydriques: 500 ml Régime hypokaliémique
Balance hydrique / osmotique et IRC Elimination d eau (L) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 10 5 1 2 3 0,25 0,5 0,75 300 600 Elimination osmolaire (mosm/j) 900 1200 60 300
En conclusion «Plan d action» contre la maladie rénale chronique Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités. Réduction du risque Cardiovasculaire + Traitement des complications anémie, os + Préparation de l épuration extrarénale + Début de l EER Éviction des traitements néphrotoxiques è Approche nutritionnelle indispensable à toutes les étapes de la maladie