L Hygiène des mains Agnès LASHERAS BAUDUIN praticien hygiéniste CHU Institut Bergonié - BORDEAUX
Naissance de l Hygiène des mains Ignace Philippe Semmelweis Médecin à l hôpital Général de Vienne dans le 1 er service d obstétrique (Pr KLEIN) Taux de mortalité de 18% contre 2% dans le 2 ème service (Pr BARCHT) Seule différence entre ces 2 services: le 1 er servait à l instruction des étudiants en médecine (salle de dissection contiguë) le 2 ème servait à la formation des sages-femmes Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 2
Mortalité maternelle à la maternité de Vienne Semmelweis (avril-décembre 1847) MOIS NAISSANCES DECES TAUX MORTALITE (%) Avril Mai * Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre 312 294 268 250 264 262 278 246 273 57 36 6 3 5 12 11 11 8 18.3 12.2 2.4 1.2 1.9 5.2 3.9 5.0 2.9 * Introduction du lavage des mains et des locaux avec du chlorure de chaux Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 3
«Infection hospitalière» et naissance de l asepsie Identification de la cause de la fièvre puerpérale (septicémie des femmes après accouchement) par Ignace Philippe Semmelweis «J ai dit à Klein que la fièvre puerpérale est causée par des particules cadavériques qui adhèrent aux mains des médecins qui examinent les femmes en couches, et qu il était de la plus haute importance de se laver soigneusement les mains avant d examiner les patientes [ ]. J ai dit également que le lavage au savon ne suffisait pas et qu il fallait employer une solution de chlorure de chaux qui, seule, pouvait combattre les miasmes délétères. Il faut se brosser soigneusement les doigts et surtout les ongles qui doivent être coupés courts.» Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 4
«Infection hospitalière» et naissance de l asepsie «Si j avais l honneur d être chirurgien, pénétré comme je le suis des dangers auxquels exposent les germes répandus à la surface de tous les objets et en particulier dans les hôpitaux, non seulement je me servirais que d instruments d une propreté parfaite, mais aussi après avoir nettoyé mes mains avec le plus grand soin» - 1878, Louis Pasteur Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 5
Transmission des infections nosocomiales Les plus fréquentes, imprévisibles et souvent graves Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 6
Transmission des Infections Nosocomiales Personnel Environnement Patient Matériel de soins Patient Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 7
Prévention des Infections Nosocomiales Entretien mobilier et locaux Personnel Hygiène des mains Précautions standard Patient Environnement Gestion Air, eau, aliments, linge, déchets Patient Précautions complémentaires Asepsie, Antisepsie Gestion des portes d entrée Matériel de soins Désinfection ou stérilisation Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 8
Transmission croisée par manuportage Estimation : 1/3 des infections nosocomiales peuvent être évitées grâce à un programme de contrôle des infections. 4 La transmission manuportée est responsable de 80% des infections nosocomiales! 4 Am J Epidemiol. 1985; 121:182-205. Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 9
Flore microbienne de la main Flore résidente vit et se multiplie sur la peau, située essentiellement dans les couches superficielles, pas ou peu pathogène, composée de corynébactéries, staph coag nég et anaérobies (Propionibacterium acnes) Flore transitoire acquise par le personnel lors des soins, variable, dépendant de l environnement du sujet, survie transitoire, remplace la flore naturelle d autant plus que la peau est irritée ou lésée, constituée de germes pathogènes : S. aureus, Streptocoques, Entérobactéries, Pseudomonas... Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 10
Lavage des mains : objectifs LAVER : ELIMINER LES SALISSURES Lavage simple : éliminer les salissures et réduire la flore transitoire par action mécanique (action détergente) Lavage hygiénique (anciennement antiseptique) : éliminer ou réduire la flore transitoire Lavage chirurgical : éliminer la flore transitoire, réduire au maximum la flore résidente (au moins 2 log), action prolongée en l absence d une nouvelle contamination microbienne Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 11
Preuve de l efficacité du lavage des mains ex : en réanimation Avant Après programme de deux mois % lavage des mains avant contact 14% 73% après contact 28% 81% Tx d infection pour 1000 jours-patient 97 28 Conly JM, Am J Infect Control, 1989, 17, 330-9 Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 12
Efficacité du lavage : exemple du lavage simple Efficacité du lavage simple sur des mains contaminées par E. coli en fonction de la durée Durée du lavage 15 secondes 30 secondes 1 minute 2 minutes 4 minutes Efficacité (Log 10) 0,6-1,1 1,8-2,5 2,7-3,0 3,3 3,7 D'après Rotter, 1997 Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 13
Lavage des mains : techniques Lavage simple : 30 sec (15 secondes de savonnage), savon «doux»liquide Technique de base, bonne tolérance mais simple action mécanique Lavage hygiénique (anciennement antiseptique) : 1 minute, savon désinfectant (ou antiseptique) Geste aseptique de base, bonne efficacité mais savons+/-tolérés Lavage chirurgical : 5 minutes en deux temps et brossage des ongles, savon désinfectant (ou antiseptique) Asepsie chirurgicale, efficacité élevée mais procédure longue, savons +/-tolérés Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 14
Lavage des mains : Conditions Ongles courts et sans vernis Avant-bras et mains nus sans bijou, manches courtes Mains mouillées avant savonnage Rinçage soigneux Séchage avec essuie-mains à usage unique Point d eau réservé et équipé Proscrire : savon en pain, torchon, poubelle à ouverture manuelle, sèche mains électrique Excès de produit, mauvais rinçage ou mauvais séchage favorisent irritation et dessèchement de la peau Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 15
Lavage des mains : importance du matériel Lavabo, savon liquide, essuie-mains à UU, poubelle Nombre suffisant Proximité du soin (choix emplacement) Dimension du lavabo Amélioration de la compliance et disponibilité en lavabo 16% si 1 lavabo par service 30% si 1 lavabo par chambre Preston, Am J Med 1981, 70, 641-5 Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 16
Lavage des mains : Observance Recommandations mal respectées Qualitatif : < durée moyenne de savonnage Quantitatif : Observance souvent <50% Paramètres associés à une mauvaise observance Liés aux soignants : médecin, élève, masculin, peau abîmée Liés au matériel : intolérance au savon, pas de point d eau ou mal équipé Liés au système : manque de temps, urgences, surcharge de travail, manque de personnel, absence de recommandations écrites. Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 17
Lavage des mains : Problèmatique Depuis Semmelweiss : hygiène des mains essentielle pour la prévention de la transmission des infections nosocomiales Mais des paradoxes persistent et de nombreuses questions restent sans réponse : Importance du lavage des mains est connue mais observance non satisfaisante Lavages des mains répétés modifient et augmentent la flore cutanée pouvant majorer le risque de transmission si pas de port de gants Le port des gants de plus en plus fréquent doit-il modifier nos pratiques en terme de lavage des mains? Quel niveau d efficacité pour quel geste? Les techniques traditionnelles demandent a être revues!! Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 18
Les Solutions Hydro-Alcooliques Nous «savons»tous que Nos techniques traditionnelles doivent être revues Expérience d autres pays SHA plus efficace améliore l observance mieux tolérée gain de temps Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 19
Produit hydroalcoolique On appelle produit hydroalcoolique toute solution à séchage rapide destinée à la désinfection des mains et comportant : un ou plusieurs agents antiseptiques dont l'alcool et un ou plusieurs agents émollients protecteurs de la peau. * Elle s'applique sur des mains sèches et propres par frictions jusqu'à séchage spontané àl'air. Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 20
Produit hydroalcoolique Efficacité de l'alcool L'alcool ne fixe pas les microbes!! è Pas d'activité sporicide (ex : C. difficile) è Activité bactéricide, fongicide, virucide n-propanol Ë isopropanol éthanol 42% n-propanol = 60% isopropanol = 77% éthanol N'engendre pas ou peu de résistance Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 21
Produit hydro-alcoolique è concentration en alcool 70%, è activité accrue par émollients : + séchage ralenti et contact prolongé L'association à d'autres produits désinfectants permet : l'élargissement du spectre d'activité è è une action prolongée un séchage plus rapide. Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 22
Traitement hygiénique des mains par frictions Conditions d utilisation Uniquement sur des mains Non mouillées Non souillées Non poudrées Quantité minimale de produit correctement appliquée Temps de friction : 30 à 60 secondes jusqu à séchage complet Conditions Tenue à manches courtes Ongles courts sans vernis Pas de faux ongles Pas de Bague / Alliance / Montre / Bracelet Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 23
Recommandations pour la désinfection des mains http://wwwsfhh.net Procédures Objectifs Indications Lavage simple - Eliminer les salissures - Réduire la flore transitoire Risque BAS Traitement hygiénique des mains par - Lavage hygiénique -Frictions Désinfection chirurgicale par - Lavage chirurgical -Frictions - Eliminer la flore transitoire Risque INTERMEDIAIRE - Eliminer la flore transitoire et réduire la flore résidente HAUT Risque Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 24
Recommandations pour la désinfection des mains INDICATIONS du Lavage simple Mains visiblement souillées Retrait des gants poudrés INDICATIONS du Lavage simple ou du traitement hygiénique par frictions Prise et fin de service Gestes de la vie courante Activités hôtelières Soins de contact avec la peau saine Retrait des gants non poudrés BAS NIVEAU DE RISQUE Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 25
Recommandations pour la désinfection des mains RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES Niveau de risque bas «Si les mains ne sont pas mouillées ni souillées ni poudrées: le lavage simple peut être remplacé par un traitement hygiénique par frictions» Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 26
Recommandations pour la désinfection des mains INDICATIONS du traitement hygiénique par lavage ou par friction Avant tout contact avec un patient en isolement protecteur Avant la réalisation d un acte invasif Avant la manipulation des dispositifs intravasculaires, des drains pleuraux.. Après tout contact avec un patient en isolement septique En cas de succession de gestes contaminants pour un même patient par lavage impérativement Après tout contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique NIVEAU INTERMEDIAIRE DE RISQUE Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 27
Recommandations pour la désinfection des mains RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES Niveau de risque intermédiaire - Le lavage est impératif si les mains sont souillées - La friction doit être préférée dans les situations suivantes : intolérance au savon désinfectant, urgence, épidémie, infection virale, BMR Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 28
Recommandations pour la désinfection des mains INDICATIONS de la désinfection chirurgicale Avant tout acte chirurgical, d obstétrique et de radiologie interventionnelle Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise : pose de cathéters centraux, rachidiens, CIP, ponction amniotique, drain pleural.. HAUT NIVEAU DE RISQUE Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 29
Recommandations pour la désinfection des mains RECOMMANDATIONS SPECIFIQUES Haut niveau de risque Pas d indication où le lavage est préférable à la friction Préférer la friction chirurgicale si point d eau non adapté Possibilité de deux frictions successives entre deux actes chirurgicaux de classe 1 de courte durée sous réserve d utiliser des gants non poudrés Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 30
Recommandations pour la désinfection des mains RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES Mise en œuvre accompagnée de : Mesures techniques - Définir les exigences techniques pour les points d eau en terme de nombre et d équipement - Choisir des produits adaptés, conduire des essais de tolérance, prévoir un suivi avec médecine du travail - Mesures politiques - Information, formation, rédaction des protocoles et évaluation des pratiques Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 31
Traitement hygiénique des mains par frictions : Technique
Désinfection chirurgicale des mains par frictions : Technique Variante 1 Lavage simple des mains et avant-bras, coudes inclus Brosser les ongles (30 sec/mains) Rincer Sécher soigneusement 1 friction des mains aux coudes inclus jusqu à séchage complet (1 min) 2 friction coudes exclus jusqu au séchage complet (1 min) Variante 2 1 friction des mains aux coudes inclus jusqu à séchage complet (1 min) 2 friction coudes exclus jusqu à séchage complet (1 min) Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 33
Désinfection chirurgicale des mains par frictions
Efficacité du lavage des mains / efficacité des produits hydroalcooliques TESTS MICROBIOLOGIQUES SUR L EFFICACITE DE DIFFERENTES TECHNIQUES D HYGIENE DES MAINS SUR LA FLORE CUTANEE CH LAENNEC, 1996 (avec la participation du laboratoire de l Institut d Hygiène de Strasbourg - Pr Bientz)
Lavage simple des mains Flore cutanée avant lavage des mains Flore cutanée après lavage simple Flore cutanée après lavage simple puis gants (45min)
Lavage hygiénique des mains Flore cutanée avant lavage des mains Flore cutanée après lavage hygiénique Flore cutanée après lavage hygiénique et gants (45 min)
Traitement hygiénique des mains par friction(30 sec) Flore cutanée avant friction des mains Flore cutanée après antisepsie (30sec) Flore cutanée après antisepsie (30 sec) et gants (45 min) Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 38
Lavage chirurgical des mains Flore cutanée avant lavage des mains Flore cutanée après lavage chirurgical Flore cutanée après lavage chirurgical et gants (45 min)
Désinfection chirurgicale des mains par friction Flore cutanée avant lavage des mains Flore cutanée après antisepsie Flore cutanée après antisepsie et gants (45 min)
Observance de l utilisation des produits hydro-alcooliques et Infections nosocomiales
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Les produits Hydro-Alcooliques Observance/Efficacité Sur les infections nosocomiales Consommation SHA 1994 1997 3,5l/1000 pj 15,4l/1000 pj Prévalence IN 16,9% 9,9% Acquisition SARM 2,16/10 000pj 0,93/10 000pj Observance 47,6% 66,2% Pittet, Lancet 2000 pj : patient-jour Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 43
Les produits Hydro-Alcooliques Tolérance Score Avant Après Différence Sécheresse 1.08 0.5-0.38* Irritation 0.85 0.24-0.56* * : p<0.005 R. Girard, J Hosp Infect 2001 Agnès LASHERAS BAUDUIN - 2007 44
Avis du comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins (Paru au Bulletin Officiel n 2001-52 ) A. - Une friction des mains avec une solution hydroalcoolique est recommandée en remplacement du lavage des mains traditionnel par un savon doux ou une solution désinfectante lors des soins et dans toutes les circonstances où une désinfection des mains est nécessaire (lors de contacts avec le patient ou son environnement, en particulier avant tout examen médical entre chaque soin, en cas d'interruption des soins). En l'absence de contre-indication, ce geste simple et rapide peut être effectué chaque fois que cela est possible, c'est-à-dire lorsque les mains sont visuellement propres, non souillées par des liquides ou matières organiques, sèches et en l'absence de talc et poudre.
Avis du comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins (Paru au Bulletin Officiel n 2001-52 ) B. - L'utilisation de cette méthode de désinfection des mains ne dispense pas de l'obligation de protection du personnel par le port de gants (non talqués) lors de soins exposant à un contact avec du sang ou des liquides biologiques. Une friction hydro-alcoolique doit être effectuée immédiatement après le retrait des gants.
Avis du comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins (Paru au Bulletin Officiel n 2001-52 ) C. - L'implantation dans les établissements de santé de cette méthode de désinfection des mains en remplacement du lavage des mains traditionnel doit s'accompagner d'une large campagne incitative et d'explication, sous l'égide du comité de lutte contre les infections nosocomiales et de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière de l'établissement de santé, informant les soignants des avantages et des limites d'utilisation de cette méthode. Un programme de formation du personnel soignant médical et paramédical doit être envisagé, en particulier dans les services à haut risque infectieux.
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