ATELIER DU MEDICAMENT

ATELIER DU MEDICAMENT SESSION 2 Antidépresseurs Anxiolytiques - Hypnotiques Normothymiques Dr Jean-louis Longuefosse & Dr Géraldine Liguori Pharmacie CH Colson 01/07/2014

Table des matières I - Les antidépresseurs... 2 I-1 - Les épisodes dépressifs... 2 I-2- Les antidépresseurs... 2 Première génération : Les tricycliques (ou imipraminiques)... 3 Deuxième génération : Les nouveaux antidépresseurs (ISRS et IRSNA)... 3 I-3- Les principaux effets indésirables des antidépresseurs... 3 I- 3-1 : Effets somatiques... 4 I-3-2 : Effets psychiques... 4 I-4- Surveillance d un traitement antidépresseur... 5 I-4-1 Surveillance sur le plan psychique :... 5 I-4-2 Surveillance sur le plan physique :... 5 I-4-3 Le syndrome sérotoninergique en bref... 5 II- Les anxiolytiques et les hypnotiques... 7 II-1 Indications :... 7 II-1-1 Les trouble anxieux généralisés (TAG) chez l adulte... 7 II-1-2 Les troubles du sommeil... 8 II-2 Les anxiolytiques ou tranquillisants... 8 Choix de la benzodiazépine :... 8 II-3 Les hypnotiques ou somnifères... 9 II-4 Mécanisme d action... 10 II-5 Surveillance d un traitement anxiolytique et hypnotique... 10 III - LES REGULATEURS DE L HUMEUR OU NORMOTHYMIQUES... 12 III-1 Généralités : Normothymiques... 12 III-2 Les Normotyhmiques... 12 III-3 Effets indésirables... 13 III-4 Surveillance d un traitement normothymique... 14 - Les traitements à base de lithium (Téralithe) :... 14 - Carbamazépine (Tégrétol) :... 14 - Valpromide (Dépamide) et Divalproate (Dépakote)... 14 -Antipsychotiques (Xéroquel, etc)... 15 1

I - Les antidépresseurs I-1 - Les épisodes dépressifs Plusieurs traitements sont à la disposition des personnes qui présentent un état dépressif, ils sont adaptés en fonction de la sévérité des symptômes. En cas d épisode dépressif léger, c est la psychothérapie qui est recommandée en première intention. Pour un épisode dépressif modéré, des médicaments pourront être prescrits en complément ou en préalable à la psychothérapie. Les antidépresseurs sont indiqués en première intention dans les épisodes dépressifs sévères, c est-à-dire caractérisés par l acuité et la multiplicité des symptômes, leur durée et leur caractère invalidant. Ils permettent de diminuer la souffrance, afin de commencer ensuite un travail de psychothérapie. Les effets indésirables du début de traitement s estompent rapidement. Toutefois, s ils s avèrent trop gênants, une réévaluation par le médecin prescripteur est nécessaire et peut amener à un changement de médicament, ayant le même mécanisme d action thérapeutique mais moins d effets secondaires. Le délai nécessaire à l obtention d une réponse thérapeutique complète est de 6 à 8 semaines. Par conséquent, à l exception des cas où les patients s aggravent, il est recommandé de ne pas interrompre un traitement antidépresseur en l absence d amélioration avant 4 semaines de traitement à posologie efficace. Un traitement antidépresseur ne doit pas être interrompu dès la disparition des symptômes. Il doit être interrompu progressivement, en accord avec le médecin prescripteur, afin de prévenir tout risque de réaction de sevrage ou de rechute. La durée du traitement est de 16 à 20 semaines après rémission des symptômes. Il est démontré que la poursuite du traitement pendant 6 mois, voire plus (traitement de consolidation), réduit le risque de rechute. Le traitement préventif des récidives (traitement au long cours sur plusieurs années) est justifié chez des patients qui ont eu au moins deux à trois épisodes dépressifs sévères, en cas de pathologies associés et d antécédents familiaux de troubles dépressifs. I-2- Les antidépresseurs Les antidépresseurs sont indiqués pour traiter les troubles dépressifs caractérisés, c est-à-dire qui ont atteint un certain degré de sévérité et de durée. Certains ont vu leur indication thérapeutique étendue aux troubles anxieux, aux troubles obsessionnels compulsifs, aux phobies sociales et aux états de stress post-traumatiques. Ces troubles dépressifs peuvent être associés à d autres troubles psychiques (par exemple : troubles anxieux, schizophrénie, dépendance à l alcool ou aux drogues). Ils agissent aussi sur des neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine, noradrénaline). Ces traitements sont en général prescrits de 6 à 8 mois ou parfois plus. Leur bénéfice et leurs effets indésirables doivent être évalués périodiquement. 2

Les médicaments les plus couramment utilisés pour soulager les symptômes de la dépression sont : Première génération : Les tricycliques (ou imipraminiques) Ces médicaments : Anafranil (Clomipramine), Laroxyl (Amitryptilline), Ludiomil (Maprotiline), Surmontil (Trimipramine), Tofranil (Imipramine), Defanyl (Amoxapine), Prothiaden (Dosulépine) sont efficaces dans les dépressions sévères, mais ils ont également d autres indications : attaques de panique, troubles obsessionnels compulsifs (T.O.C.) ou d autres troubles. Ils peuvent présenter des effets indésirables plus ou moins fréquents : hypotension, constipation, sécheresse de la bouche et troubles visuels. Des médicaments correcteurs de ces effets peuvent être proposés ou parfois une diminution de posologie ou un changement de médicament permet une meilleure tolérance. Ils agissent principalement par inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Deuxième génération : Les nouveaux antidépresseurs (ISRS et IRSNA) - Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont plus spécifiques par leur mécanisme d action, car ils agissent sur un des neurotransmetteurs, la sérotonine : Floxyfral (Fluvoxamine), Prozac (Fluoxétine), Deroxat (Paroxétine), Seropram (Citalopram), Seroplex (Escitalopram), Zoloft (Sertraline), Floxyfral (Fluvoxamine). Ces médicaments ont également d autres indications, en particulier, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), le trouble panique, l anxiété généralisée ou les états de stress post-traumatique. - D autres médicaments agissent au niveau de deux neurotransmetteurs (sérotonine et noradrénaline) : Effexor (Venlafaxine), Ixel (Minalcipran), Norset (Mirtazapine) et Cymbalta (Doxulétine). - D autres encore peuvent avoir une action régulatrice sur le sommeil souvent perturbé lors d épisodes dépressifs : Athymil (Miansérine), Valdoxan (Agomélatine). Ce dernier agit sur les récepteurs de la mélatonine et doit être pris le soir. - D autres ont un profil différent : Stablon (Tianeptine) (effet dopaminomimétique) Une autre classe d antidépresseur est moins utilisée, les IMAO : Moclamine (moclobémide), Marsilid (iproniazide) qui agissent en inhibant le catabolisme de la noradrénaline, de la dopamine et de la sérotonine. Le millepertuis est une plante dont les vertus antidépressives sont reconnues dans les dépressions peu intenses. I-3- Les principaux effets indésirables des antidépresseurs Les effets indésirables surviennent en début de traitement ou après augmentation de la posologie, sont dosedépendants et transitoires. 3

I- 3-1 : Effets somatiques avec les imipraminiques : - effets atropiniques : troubles de la vision, augmentation de la pression intra-oculaire bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire, confusion. On rappelle que ces effets anticholinergiques sont à l origine de certaines contre-indications des imipraminiques (risque de glaucome par fermeture de l angle, hypertrophie bénigne de la prostate) ; - effets antihistaminiques des imipraminiques : somnolence - effets cardiovasculaires peuvent également survenir : hypotension orthostatique, troubles du rythme ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire avec ISRS et IRSNA : - effets sérotoninergiques: nausées, vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation, insomnie, somnolence, vertiges, tremblements et asthénie effets. - effets cardiovasculaires peuvent également survenir : l Effexor, le Seropram, le Seroplex peuvent entraîner des torsades de pointe. Effexor et la Cymbalta, pour des posologies élevées, peuvent augmenter la pression artérielle. Autres effets Prise de poids, troubles sexuels, syndrome sérotoninergique (IMAO, ISRS), hyponatrémie (sous ISRS et IRSNA), risque de saignements (sous ISRS et Effexor), HTA (IMAO) Il est recommandé d instaurer une surveillance clinique, notamment en début de traitement. Les effets indésirables attendus doivent être recherchés et évalués de façon systématique à chaque consultation. Augmentation des enzymes hépatiques nécessitant une surveillance (Cymbalta, Valdoxan). I-3-2 : Effets psychiques Il est parfois difficile de distinguer les effets indésirables du traitement des symptômes de la dépression (idées suicidaires, anxiété, insomnie ou constipation par exemple). Tous les antidépresseurs peuvent induire des virages maniaques de l humeur, particulièrement chez les patients bipolaires. Chez les patients bipolaires, les antidépresseurs sont susceptibles d induire la survenue de cycles rapides (au moins 4 épisodes thymiques par an).l utilisation d antidépresseurs en monothérapie est alors à éviter. La survenue de symptômes, tels que l insomnie, l irritabilité, l anxiété, l hyperactivité et a fortiori les idées suicidaires nécessite une surveillance particulière et des consultations plus fréquentes. 4

I-4- Surveillance d un traitement antidépresseur I-4-1 Surveillance sur le plan psychique : Pendant les premières semaines de traitement, la surveillance clinique doit être vigilante car il peut se produire une levée de l inhibition plus ou moins rapide, avec parfois des pulsions suicidaires ou des inversions rapides de l humeur (état d excitation). I-4-2 Surveillance sur le plan physique : Les antidépresseurs imipraminiques (de première génération) peuvent entraîner en début de traitement une hypotension orthostatique, parfois des tremblements mais aussi des effets semblables à ceux des neuroleptiques (bouche sèche, constipation, rétention urinaire, troubles sexuels, prise de poids). Pour les antidépresseurs de deuxième génération, dits «sérotoninergiques», les signes principaux à surveiller sont les troubles digestifs (nausées, diarrhées, sécheresse buccale) qui disparaissent le plus souvent spontanément après quelques jours. D autres effets sont à surveiller tels que : nervosité, somnolence, insomnie, maux de tête, troubles sexuels, prise de poids. I-4-3 Le syndrome sérotoninergique en bref Le syndrome sérotoninergique associe plusieurs symptômes et les critères diagnostiques repose sur la présence d au moins trois de ces symptômes: confusion ou hypomanie, agitation, myoclonies, hyperréflexie, sudation, frissons, tremblements, diarrhée, incoordination, hyperthermie. Dans certains cas, des complications graves surviennent, telle qu une hyperthermie sévère, des convulsions voire le décès. Le traitement du syndrome sérotoninergique est uniquement symptomatique, en service de soins intensifs dans les formes graves. La cause de ce syndrome est surtout d origine médicamenteuse, due à l association de deux médicaments ayant chacun un effet sérotoninergique. Il s agit surtout de psychotropes : - IMAO : les inhibiteurs de la monoamine oxydase surtout, des antidépresseurs (Marsilid, Moclamine) et des antiparkinsoniens (Déprenyl, Azilect) - des antidépresseurs imipraminiques (Laroxyl, Anafranil, Tofranil, Défanyl, Prothiaden) - des antidépresseurs IRSNA (Ixel, Effexor, Cymbalta, Norset) - d autres antidépresseurs (Athymil, millepertuis) - un thymorégulateur, le lithium - un anxiolytique (Buspar) 5

- certains opioïdes (Fentanyl, Sophidone, Oxycontin, Topalgic) - d autres médicaments (antimigraineux, amphétamines, sétrons) 6

II- Les anxiolytiques et les hypnotiques II-1 Indications : II-1-1 Les trouble anxieux généralisés (TAG) chez l adulte L anxiété est une émotion normale en réponse au stress dans la vie quotidienne. Elle devient pathologique quand elle est source de détresse pour l individu qui ne la contrôle plus. Le sujet ayant un trouble anxieux généralisé(tag) présente, pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère et des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques avec impression permanente de nervosité, tension associés à des symptômes physiques ; l ensemble de la symptomatologie est à l origine d une détresse importante. 1. Des mesures générales sont indispensables. Elles ont pour but d informer le patient sur sa maladie, de préciser les règles hygiéno-diététiques : réduction de la consommation de café, arrêt de l alcool et du tabac, pratique régulière de l exercice physique tel que la marche, la course, la natation, le cyclisme, de fournir une psychothérapie d accompagnement, non spécialisée, et des conseils. 2. Les psychothérapies structurées, en particulier les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) qui ont été les plus étudiées et se sont avérées les plus efficaces, doivent être, en fonction de leur accessibilité et du choix du patient, privilégiées par rapport aux traitements médicamenteux. 3. La durée de traitement du TAG est de 6 mois au moins. Quelles que soient les modalités de traitement, une réévaluation est faite 1 à 2 semaines après la 1ère consultation puis toutes les 6 semaines. 4. L association du TAG à des troubles de personnalité relève de la thérapie cognitive ou de la psychothérapie analytique en fonction des attentes du patient. 5. Bien qu insuffisamment documentée, la combinaison du traitement médicamenteux aux TCC ou à la psychothérapie analytique constitue une alternative selon les experts. 6. Chez le sujet âgé, le risque de toxicité des psychotropes est majoré. La prescription à 1/2 dose des benzodiazépines est recommandée. Les TCC ou la thérapie de soutien non directive sont conseillées seules ou associées aux médicaments. La prise en charge par l entourage et le soutien social sont indispensables. 7. Chez l alcoolique, il est indispensable de réévaluer le TAG après obtention de l abstinence ou d une tempérance avant d envisager un traitement complémentaire. Il est recommandé d éviter les benzodiazépines hors sevrage thérapeutique. Les TCC sont recommandées en fonction de leur accessibilité, de leur faisabilité et du choix du patient. Des symptômes anxieux isolés ou ne correspondant pas à un trouble anxieux caractérisé ne sont pas une indication à un traitement antidépresseur. 7

Seuls les troubles anxieux caractérisés ayant un retentissement sur la vie du patient sont une indication à un traitement antidépresseur. Il n y a pas d indication à un traitement antidépresseur dans les phobies simples et l agoraphobie isolée. II-1-2 Les troubles du sommeil Ces troubles sont un motif fréquent de plainte : difficulté d endormissement (délai de plus de 30 min.), sommeil entrecoupé de réveils, sommeil non réparateur La prescription de médicaments hypnotiques doit être évaluée et ne doit pas être la réponse médicale systématique à une plainte d insomnie. II-2 Les anxiolytiques ou tranquillisants Ce sont des médicaments appelés aussi tranquillisants destinés à soulager l anxiété et la tension nerveuse, fréquentes dans les pathologies psychiatriques. Ce sont des médicaments purement symptomatiques, rapidement efficaces pour atténuer l anxiété, sans en guérir la cause. Ils sont principalement représentés par la famille des benzodiazépines : bromazepam (Lexomil), diazepam (Valium), lorazepam (Temesta), alprazolam (Xanax), etc. Ces médicaments sont bien tolérés, toutefois leurs effets indésirables doivent être observés et évalués : somnolence en début de traitement, hypotonie musculaire et perte de réflexes nécessitant la prudence en cas d utilisation de machines, perte de mémoire, risque d accoutumance nécessitant une augmentation des doses pour obtenir la même efficacité, risque de dépendance au long cours, et parfois réactions paradoxales (en particulier :nervosité, excitation). Leur prescription doit être limitée à 12 semaines et réévaluée pour éviter une dépendance psychologique et/ou pharmacologique. L arrêt du traitement doit toujours se faire par diminution progressive de la dose afin d éviter la réapparition d angoisse. Choix de la benzodiazépine : Les benzodiazépines ont toutes les mêmes propriétés qualitativement ; elles se différencient par leur pharmacocinétique. Métabolites actifs : Certaines benzodiazépines donnent des métabolites actifs correspondant à d autres molécules commercialisées. Trois benzodiazépines n ont pas de métabolites actifs (SERESTA, TEMESTA, LEXOMIL). Demi-vie : La ½ vie est variable selon les produits et permet leur classement : 8

Supérieure à 24 h (TRANXENE, LYSANXIA, VALIUM, VICTAN, NORDAZ, URBANYL). ½ vie longue Entre 4 et 10 h (SERESTA, VERATRAN,). ½ vie courte Entre 10 et 24 h (XANAX, TEMESTA, LEXOMIL). ½ vie intermédiaire La demi-vie est le temps requis pour que la concentration de benzodiazépine dans le sang diminue de moitié. Les benzodiazépines les plus maniables sont celles présentant une ½ vie courte et peu métabolisées car elles présentent moins de risque d accumulation dans l organisme. Elles sont plus volontiers prescrites chez la personne âgée, la femme enceinte, et l insuffisant rénal et hépatique. - Lors de traitement prolongé, un syndrome de sevrage peut se manifester à l arrêt brutal du traitement en particulier chez l alcoolique et le toxicomane. - Il n y a aucun intérêt démontré à associer chez un même patient deux anxiolytiques. D autres médicaments peuvent être utilisés, tels que : Buspirone (Buspar) qui ne présente pas les effets indésirables cités précédemment. Hydroxyzine (Atarax) une molécule plus ancienne utilisée aussi pour les manifestations allergiques diverses. Les benzodiazépines utilisées comme anxiolytiques sont indiquées ci-après. Nom commercial Molécule Demi-vie (heure) VERATRAN Clotiazépam 4 SERESTA Oxazépam 8 TEMESTA Lorazépam 10 20 XANAX Alprazolam 10 20 LEXOMIL Bromazépam 20 URBANYL Clobazam 20 VALIUM Diazépam 32-47 VICTAN Loflazépate 77 LYSANXIA Prazépam 30 150 NORDAZ Nordazépam 30 150 TRANXENE Clorazépate 30 150 Autres anxiolytiques : ATARAX (hydroxyzine), BUSPAR (buspirone), STRESAM (etifoxime) II-3 Les hypnotiques ou somnifères Ils induisent le sommeil et permettent de réguler le sommeil pour éviter l installation d une insomnie, qui est en général liée à la pathologie psychique. Le traitement par un hypnotique Zopiclone (Imovane) ou Zolpidem (Stilnox) doit être le plus bref possible. 9

Leur prescription doit être limitée (4 semaines au maximum) et réévaluée pour éviter une dépendance psychologique et/ou pharmacologique. L arrêt du traitement doit se faire par diminution progressive de la dose. La plupart de ces médicaments appartiennent à la famille des benzodiazépines : Noctamide, Normison, Rohypnol, Mogadon. Il est recommandé de NE PAS associer deux molécules de la même famille (benzodiazépine hypnotique et benzodiazépine anxiolytique, par exemple). Il est préférable de n'utiliser qu'une molécule et d'éviter les médicaments à demi-vie trop longues, surtout chez le sujet âgé. ½ vie courte STILNOX Zolpidem 2 h IMOVANE Zopiclone 5 h ½ vie intermédiaire NORMISON Témazépam 5 à 8 h NOCTAMIDE Lormétazépam 10 h HAVLANE Loprazolam 8 h ½ vie longue NUCTALON Estazolam 17 h ROHYPNOL Flunitrazépam 16 35 h MOGADON Nitrazépam 16-48h On utilise encore parfois Alimémazine (Théralène). II-4 Mécanisme d action Les benzodiazépines se fixent au niveau des récepteurs spécifiques du GABA (acide gamma-aminobutyrique), neurotransmetteur responsable des mécanismes d inhibition du S.N.C., mécanisme qui explique les propriétés myorelaxantes et anticonvulsivantes. Leurs effets anxiolytiques et hypnotiques dépendent plutôt d une action frénatrice des catécholamines et de la sérotonine. La buspirone agit principalement comme agoniste des récepteurs 5-HT1 à la sérotonine. II-5 Surveillance d un traitement anxiolytique et hypnotique Ces médicaments accompagnent très souvent le traitement neuroleptique et antidépresseur. Il faut surveiller la somnolence d importance variable qui s accompagne parfois de vertiges ou de faiblesse musculaire et impose la prudence en cas d utilisation de machines ou de conduite automobile. Une réévaluation de la dose peut être nécessaire. Diminution des performances psychomotrices, amnésie rétrograde, réactions 10

paradoxales (nervosité, excitation), risques de chutes (attention personnes âgées), problèmes somatiques (dépression respiratoires, allergies, troubles cardio-vasculaires). Les effets à plus long terme, surtout avec les médicaments de la famille des hypnotiques et des benzodiazépines sont: la dépendance avec des risques de sevrage (malaise général, anxiété, insomnie, tremblements, convulsions, crampes) en cas d arrêt brutal. l accoutumance nécessitant une augmentation progressive des doses pour ressentir le même effet. l altération progressive des capacités de mémorisation et d apprentissage. Ces effets ne sont pas systématiques, mais une surveillance et une évaluation clinique régulière doivent permettre de prévenir ces effets iatrogènes qui peuvent survenir à long terme. NB : Dans le cas d une admission en service de réanimation, il existe un antagoniste spécifique des benzodiazépines : l ANEXATE (Flumazénil). 11

III - LES REGULATEURS DE L HUMEUR OU NORMOTHYMIQUES III-1 Généralités : Normothymiques Appelés aussi thymorégulateurs ou normothymiques, ces médicaments constituent le traitement des troubles bipolaires. Ils servent à soigner un épisode dépressif survenant dans le cadre de troubles bipolaires (appelés anciennement psychose maniaco-dépressive ou P.M.D.) et à prévenir la survenue des épisodes aigus de cette pathologie (rechute dépressive ou maniaque). Les troubles de l humeur peuvent se traduire par des manifestations d excitation qui peuvent alterner avec des périodes de dépression. La durée de ces périodes est très variable suivant les personnes. D autres personnes ne présenteront que des troubles dépressifs. Ces traitements permettent de réduire la fréquence, la durée, l intensité des épisodes et améliorent la qualité des intervalles libres de symptômes. Il en résulte une amélioration du fonctionnement global du patient. La durée du traitement est le fruit d une négociation médecin-malade, avec une échéance à 2 ou 3 ans avant d évaluer pleinement l efficacité du traitement, dont l objectif reste la stabilisation au long cours. III-2 Les Normotyhmiques Le principal et le plus ancien de ces médicaments est à base de sels de lithium : - Carbonate de lithium (Téralithe 250 mg, Téralithe LP 400 mg) L utilisation de ce médicament nécessite une surveillance médicale stricte et des contrôles réguliers du taux sanguin (tous les 2 à 3 mois), afin d éviter toute toxicité par surdosage. Les signes les plus fréquents d un surdosage sont les nausées, les tremblements, la soif et les troubles de l équilibre. En cas d apparition de ces signes, il est nécessaire de surveiller la lithiémie et d adapter le traitement. Le lithium doit être pris chaque jour, à heure régulière, en respectant les posologies prescrites sur votre ordonnance. Vérifiez bien le dosage des comprimés que vous a prescrit votre médecin. Les comprimés à 250 mg doivent être pris de préférence au moment des repas. Les comprimés LP à 400 mg doivent être pris en une seule fois au moment du coucher. Les comprimés peuvent être coupés en deux mais ne doivent pas être écrasés ni croqués. 12

Les autres médicaments indiqués dans les troubles bipolaires, sont des molécules utilisées également dans les troubles épileptiques : - la Carbamazépine (Tégrétol et Tégrétol LP), l acide valproïque (Dépakine) et les sels de l acide valproïque (Dépamide, Dépakote) Le Tégrétol doit être pris en 3 prises par jour, la forme LP en 2 prises pendant ou après le repas. L association Tegretol et Dépakote est déconseillée. En cas de résistances à ces traitements, le médecin prescripteur peut être amené à associer les normothymiques entre eux. Ils nécessitent également une surveillance médicale au début du traitement, ainsi qu une surveillance biologique sur le plan hépatique. Il est parfois utile de vérifier le taux sanguin pour ajuster le traitement. Les effets indésirables à surveiller sont : la somnolence ou céphalées en début de traitement, la prise de poids, les tremblements, les troubles de la vue ou les troubles cutanés. - Ces deux dernières années, des neuroleptiques antipsychotiques ont reçu des indications dans les troubles bipolaires, pour le traitement de l état maniaque, et la prévention des récidives : Xeroquel (quiétapine), Zyprexa (Olanzapine), Risperdal (Risperidone) et Abilify (Aripiprazole). Ces médicaments sont souvent associés à des normothymiques. III-3 Effets indésirables Les effets indésirables à surveiller sont : la somnolence ou les céphalées en début de traitement, la prise de poids, les tremblements, les troubles de la vue ou les troubles cutanés. L utilisation du lithium nécessite des contrôles réguliers du taux sanguin (tous les 2 à 3 mois), afin d éviter toute toxicité par surdosage. Les signes les plus fréquents d un risque de surdosage sont : les nausées, les tremblements, la soif et les troubles de l équilibre. Une surveillance biologique sur le plan hépatique est également nécessaire. Pour le Tégrétol, le Dépakote et le Dépamide, l effet indésirable le plus grave est l atteinte hépatique et la pancréatite. Il existe un risque de syndrôme sérotoninergique en cas d association du Lithium à des antidépresseurs IRS. Les signes : agitation, confusion, myoclonies, frissons et hyperthermies, troubles digestifs. 13

III-4 Surveillance d un traitement normothymique - Les traitements à base de lithium (Téralithe) : Ces traitements nécessitent au préalable un contrôle des fonctions rénales, thyroïdiennes et cardiaques, et au cours du traitement une surveillance rigoureuse du taux sanguin de lithium (lithiémie). Le prélèvement sanguin doit être fait toujours à la même heure le matin à jeun avant la prise du médicament, et si possible par le même laboratoire. La valeur thérapeutique se situe entre 0,5 à 0,8 mmol/litre pour un traitement par Téralithe en 2 ou 3 prises par jour. La valeur thérapeutique se situe entre 0,8 à1,2 mmol/litre. pour la forme à libération prolongée (Téralithe LP 400 mg), administrée le soir. Le dosage est recommandé trimestriellement lorsque le traitement est bien stabilisé. Les signes les plus fréquents d un risque de surdosage sont: les nausées, les tremblements, la soif et les troubles de l équilibre. Il est recommandé de ne pas faire de régime sans sel et de veiller à lutter contre la déshydratation en cas de grosse chaleur (canicule, fièvre). Les associations avec d autres médicaments, en particulier, diurétiques, antiinflammatoires, certains antihypertenseurs et neuroleptiques sont déconseillées. Surveillance biologique annuelle de la créatinine plasmatique et TSH (fonction rénale et hyroïdienne). - Carbamazépine (Tégrétol) : L établissement de la dose optimale peut être rendu plus aisé par le dosage plasmatique. Hémogramme et bilans hépatiques seront réalisés avant le début du traitement, une fois par semaine le premier mois, puis devant tout signe clinique d appel. Les associations avec d autres médicaments, dont il peut diminuer l efficacité, sont à surveiller (Alimémazine/Téralithe, anticoagulants et contraceptifs). Interdire la consommation de jus de pamplemousse qui augmente la concentration sanguine de Tegretol avec risque de surdosage. Signes de surdosage : signes neuromusculaires, cardiaques et respiratoires : coma, hypotonie, myosis. - Valpromide (Dépamide) et Divalproate (Dépakote) Un bilan hépatique est fait avant le début du traitement. Puis une surveillance périodique sera observée jusqu à la fin du traitement. La prise de poids doit être également surveillée dès le début de traitement. Le taux de prothrombine à vérifier avant initiation du traitement. Concernant le Dépamide, Dépakote, Tégrétol, il faut prévenir le patient que ces médicaments peuvent provoquer une atteinte du foie ou du pancréas surtout au cours des 6 premiers mois de traitement. Alerter le médecin en cas d'apparition des signes suivants : fatigue soudaine, perte d'appétit, abattement, somnolence, vomissements répétés, douleurs dans le ventre. 14

-Antipsychotiques (Xéroquel, etc) symptômes extra-pyramidaux : ne pas augmenter les doses chez les patients qui développent des symptômes extra-pyramidaux somnolence et vertige (les 2 premières semaines de traitement) syndrome malin des neuroleptiques : arrêt du traitement Neutropénie : arrêt du traitement si neutrophiles < 0.5x109/L Hypotension orthostatique : avertir les patients risque de chute, envisager une réduction de la dose ou une augmentation plus progressive. Pancréatite : surveillance biologique 15