Comment améliorer la tolérance de la nutrition entérale en réanimation NE : nutrition entérale VRG : volume résiduel gastrique Enseignement du DESC de réanimation médicale Périgueux le 03 décembre 2009 Dr Arnaud DESACHY Réanimation polyvalente, centre hospitalier d Angoulême
Faut-il se poser la question? Oui si une des propositions suivantes est fausse : L état nutritionnel des patients à l admission en réanimation est satisfaisant. Il n y n y a pas de risque à une sous-alimentation en réanimation. La nutrition entérale en réanimation r est de qualité. La tolérance de la nutrition entérale en réanimation r est bonne
Dénutrition en réanimation 40 % de patients dénutris d à l admission En réanimation, r les apports caloriques sont souvent (très) inférieurs aux besoins journaliers et aux posologies prescrites Début tardif Début progressif Arrêt non justifié Reprise tardive après s un arrêt Tolérance médiocrem
Impact de la dénutrition Rôle propre difficile à mettre en évidence Pas d éd étude indiscutable sur la mortalité Amélioration de la récupr cupération neurologique en cas de NE précoce (Taylor CCM 1999) Augmentation par 10 de la mortalité en cas d apport d isolé et prolongé de glucosé (< 300 g/j) pendant 14j en post-op opératoire (Sandstrom Ann Chir 1993). La dénutrition d a été impliquée e dans l augmentationl de la durée e de ventilation du risque infectieux par troubles des fonctions immunitaires de la morbidité de la mortalité
Tolérance de la nutrition entérale en réanimation Tolérance médiocre m de la NE dans près s de la moitié des cas chez les patients ventilés, surtout à la phase initiale Facteurs de risques d intold intolérances VRG élevé avant la mise en route de la NE sepsis et traumatismes Catécholamines et morphiniques hyperglycémie
Intolérance de la nutrition entérale VRG élevés Régurgitations Vomissements Inhalations Pneumopathies acquises sous ventilateurs (PAV) Troubles du transit (diarrhée, constipation, pseudo- occlusion colique aiguë)
Comment améliorer la tolérance de la nutrition entérale Fixer les objectifs d apport d calorique Fixer le schéma thérapeutique Voie d abordd Mode d administrationd Définir les moyens d amd amélioration de la tolérance Mesure du VRG Utilisation de prokinétiques
Protocole de nutrition entérale Fixer les objectifs d apport d calorique 20 à 25 Kcal/kg/j à la phase aiguë 30 Kcal/kg/j après s contrôle des défaillances d aiguës Fixer le schéma thérapeutique NE précoce (24h à 48h après s admission) Tendance à une réduction r de la mortalité et des complications infectieuses Début progressif ou d embld emblée à posologie optimale Définir l intoll intolérance et les moyens thérapeutiques
Protocole de nutrition entérale Contrôle de la position de la sonde de NE Administration en continue au moyen d une pompe péristaltiquep Contrôle de la position du patient Surveillance du volume résiduel r gastrique Utilisation de prokinétiques
Proclive à 45 : Drakulovic lancet 1999 Etude bicentrique,, randomisée. 86 patients ventilés s en proclive à 45 vs 0 0 jusqu à extubation ou décèsd Pneumonie acquise sous ventilateur suspectée 8% dans le groupe proclive 34% dans le groupe à 0% Pneumonie acquise sous ventilateur confirmée 5% dans le groupe proclive 23% dans le groupe à 0%
La position de la sonde de nutrition entérale Privilégier l abord l gastrique Contrôle de la position de la sonde Contrôle radiographique : problème radiographie quotidienne? Un liquide d aspect d digestif et un ph < 3 (problème de mesure du ph si utilisation d antih2 d ou d IPPd IPP) Pas de test à la seringue L association de l aspiration l d un d liquide d aspect d digestif et d un d test à la seringue, après s un contrôle radiographique? N envisager l abord l jéjunal j junal post-pylorique pylorique qu en cas d échec de la NE par voie gastrique (abord endoscopique, chirurgical ou «à l aveugle»)
Le volume résiduel gastrique augmentation du VRG par troubles de la motilité gastrique Favorise(rait) les vomissements, inhalations et PAV Dans la littératures Surveillance «classique» du VRG Définit l intoll intolérance de la NE Sert souvent à adapter le débit d de NE Mais intérêt discuté Pas de confirmation de l intl intérêt dans la prévention des inhalations Pas de volume cible défini d (150 ml à 500 ml) Risque de sous alimentation si VRG toléré trop petit Risque d inefficacitd inefficacité si VRG toléré trop élevé
VRG : Poulard JPEN 2009 Etude monocentrique «avant-apr après» la mise en place d un protocole de NE ne prévoyant pas la mesure du VRG 205 patients ventilés s en position proclive évalués à J7 NE précoce débutd butée e par palier avec utilisation de prokinétique en cas d intold intolérance Intolérance de la NE définie d : Dans la période p «avant» par des vomissements ou des VRG > 250 ml mesuré 4 fois par jour (et réinstillé) Dans la période p «après» par des vomissements
VRG : Poulard JPEN 2009 Intolérances plus fréquentes dans le groupe «avant» (46% vs 26 %) Utilisation de prokinétiques plus fréquente dans le groupe «avant» Episodes de vomissements similaires Nombre de pneumopathies acquises sous ventilateurs (19%) similaires dans les deux groupes Apport calorique supérieur dans le groupe «après»
L utilisation de prokinétiques Prokinétiques (érythromycine et métoclopramide) première étape thérapeutique en cas d intold intolérance de la NE Canadian clinical practice guidelines 2003 : envisager l administration l de métoclopramide en cas d intold intolérance de la NE ESPEN guidelines 2006 : envisager l administration de métoclopramide ou d érythromycine en cas d intold intolérance de la NE
L érythromycine : Reignier CCM 2002 Erythromycine : agoniste de la motiline augmente la contractilité gastrique. Etude monocentrique prospective randomisée érythromycine 250 mg (4/j) en IV vs placebo pendant 5 j 40 patients ventilés, NE précoce débutd butée e dans les 24h suivant l intubationl Erythromycine débutd butée e avant la NE Evaluation de la tolérance basée e sur le VRG mesuré quatre fois par jour
L érythromycine : Reignier CCM 2002 Diminution du VRG à J1 dans le groupe érythromycine Réduction partielle du VRG à J2 et J3 Pas de différence à J4 et J5 Diminution du nombre d intold intolérances (vomissements ou VRG élevés s itératifs ) dans le groupe érythromycine Dose habituellement recommandée e : 200 à 250 mg x 2 à 4 / j en IV effet prokinétique rapporté comme persistant 12h après l administration de 250 mg d éd érythromycine.
La métoclopramide. Jooste : ICM 1999 Mécanisme complexe et imprécis Antagoniste dopaminergique Augmente la libération d acd acétylcholine Augmente le tonus du sphincter inférieur de l œl œsophage Étude monocentrique sur 10 patients «hétérogène» en cross over sur 2 jours avec randomisation de l ordre l d administration de Métoclopramide 10 mg IV vs placebo Efficacité de la vidange gastrique évaluée e par l absorption l du paracétamol et par la mesure du VRG à h6 NE débutd butée e après s l injection l du produit à l étude (bolus( de 100 ml puis 50 ml/h)
La métoclopramide. Jooste : ICM 1999 Amélioration de la vidange gastrique évaluée par l absorption l du paracétamol, d autant d plus que la métoclopramide était administrée à J1 Pas de modification du VRG à h6 NB : délai d de réalisation r du test par rapport à l admission très s variable (de 1 à 9 jours) Dose habituellement utilisée e : 10 mg x 4 / j en IV
Quel prokinétique? Nguyen : CCM 2007 Etude monocentrique,, randomisée, comparative sur deux groupes de 45 patients suivi jusqu à J7 Érythromycine 200 mg x 2 /j vs métoclopramide 10 mg x 4 /j Intolérance de la NE débutd butée e par palier définie d par un VRG > 250 ml mesuré 4 fois par jour Prokinétique administré après s la constatation d une d intolérance. En cas d éd échec d une d monothérapie (VRG > 250 ml deux fois par jour), possibilité en ouvert d une d bithérapie
Quel prokinétique? Nguyen : CCM 2007 Diminution du VRG à J1 de l administration l de prokinétique dans les deux groupes Efficacité supérieure de l él érythromycine en terme de diminution du VRG Apparition d une d tachyphylaxie dans les deux groupes dès d s J3, mais avec jusqu à J7, une supériorit riorité de l él érythromycine En cas d éd échec, effet positif d une d bithérapie mais apparition d une d tachyphylaxie
L utilisation de prokinétiques Par apport aux recommandations usuelles, aujourd hui Il faut utiliser les prokinétiques en cas d intold intolérance de la NE L utilisation première de l él érythromycine peut se justifier La bithérapie est à envisager si échec d une d monothérapie L utilisation précoce, dès d s le début d de la NE, peut se justifier
Troubles du transit et NE Constipation Peu de résidur Risque de constipation Diarrhée Essentiellement liée à des paramètres indépendants de la nutrition l utilisation d accd accélérateur du transit L antibiothérapie (notamment anti-ana anaérobie) L hypoalbuminémiemie la durée e de la ventilation l utilisation de catécholamines cholamines Pseudo-Occlusion Colique Aiguë Arrêt de la nutrition
Intérêt des protocoles de NE : Desachy ICM 2008 Etude prospective randomisée, ouverte, bicentrique, portant sur 100 patients ventilés Evaluant la tolérance et l efficacitl efficacité (à J7) d une d NE précoce (< h24) débutd butée e d embld emblée à pleine dose (25 Kcal/kg/j) vs par palier progressif (25 ml/h avec palier toutes les 24h) Avec une administration de prokinétiques et un débit d de NE adaptés s au VRG dans les deux bras Avec des recommandations d arrêts d et de reprise de la NE selon la tolérance
Intérêt des protocoles de NE : Desachy ICM 2008 Plus d éd épisodes de VRG > 300 ml dans le groupe sans palier Plus d utilisations d de prokinétiques dans le groupe sans palier Effets indésirables graves (vomissements, inhalation, VRG > 300 ml itératif) similaires entre les groupes Apport calorique à J7 significativement différent 95 % de l apport l optimal dans le groupe sans palier 76 % dans le groupe avec palier
NE et DV : Reignier clin nut 2009 En décubitus d ventral Augmentation du risque d intold intolérance de la NE Augmentation du VRG Augmentation du risque de vomissements Diminution de l apport l calorique Etude «avant-apr après» «avant» : NE sur 18h, début d par palier, avec prokinétiques si VRG > 250 ml «après» : NE sur 24h, début d par palier, prokinétiques systématique, proclive à 25 61 patients évalués à J5
NE et DV : Reignier clin nut 2009 Amélioration significative de l apport l calorique dans le groupe «après» Vomissements similaires, toujours observés s en DV Pneumopathies acquises sous ventilateur similaires Avec cependant, un apport calorique restant inférieur aux besoins dans le groupe «après» (médiane à 1170 Kcal/j)
Choix des produits et tolérance Les fibres Solutions «standards» sans fibre = sans résidus r (?) Augmente le temps de transit Responsable de diarrhée Solutions enrichies en fibres Pour moitié au moins composée e de fibres hydrolysables Source énergétique préférentielle rentielle des bactéries saprophytes Production de gaz (impact non documenté) Production d acides d gras à chaine courte, alimentation préférentielle rentielle des entérocytes et les colonocytes Solutions semi-élémentaires mentaires à base de peptide Eau non recommandées es En cas de diarrhée e après s NPT prolongée e?
Conclusions Il est probablement illusoire d imaginer d qu une une alimentation optimale «transforme» le pronostic des patients en état critique. Il semble de bon sens d accepter d qu une une alimentation de qualité ne peut nuire au pronostic de ces patients et qu à contrario une alimentation artificielle mal conduite ou une sous-alimentation peut nuire.
Conclusions Le respect de règles r simples améliorent la tolérance et l efficacité de la NE. Il parait simple de définir d un schéma de nutrition entérale À envisager précocement si apport oral à priori impossible dans les 3 jours suivant l admission. l NPT que si contre-indication à la NE et pas de manière précoce Définir la dose optimale et peut être débuter d sans palier Contrôler les positions de la sonde gastrique et du patient Eviter les arrêts inutiles Surveiller le VRG (peut-être) Utiliser des prokinétiques