Le bilan entrées / sorties en réa chir et neuro chir PEL

Le bilan entrées / sorties en réa chir et neuro chir PEL

Intérêt Avoir une approche des secteurs intra et extra-cellulaires Comprendre les désordres natrémiques

Composition du corps humain Eau : 50% du poids total chez la femme, 60% du poids total chez l homme Le reste est représenté par les cellules, ions, protéines, molécules

Répartition de l eau dans l organisme 1/3 dans le secteur extracellulaire 2/3 dans le secteur intracellulaire

Pour un homme de 70 kgs : eau totale = 42 litres Secteur extracellulaire 14 l Secteur intracellulaire 28 l Secteur interstitiel 11 l Secteur intravasculaire 3 l membrane cellulaire membrane capillaire

Mouvements liquidiens Secteur intracellulaire 28 litres Secteur interstitiel 11 litres Secteur intravasculaire 3 litres Sorties : diurèse poumons sueurs selles Entrées : apports PO, IV

Principe fondamental 1 L eau se répartit toujours de part et d autre d une membrane biologique du secteur le moins concentré vers le secteur le plus concentré Concentration = Osmolarité

Notion d homéostasie L équilibre règne à tous moments dans tous les secteurs L eau se répartit en permanence dans les différents secteurs de telle sorte que l osmolarité soit identique dans chacun des secteurs

Qu est-ce que l osmolarité? Force exercée par une concentration de substances dissoutes vis à vis d une membrane semi-perméable P osm H 2 O 5 mosmole = 95 mmhg

Répartition des particules dans l organisme La particule la plus importante quantitativement dans le secteur extracellulaire est le sodium (Na + ) dans le secteur intracellulaire est le potassium (K + )

Répartition des ions en intra et extracellulaire meq/l Cations Anions 150 100 Na + Cl - SEC 50 0 50 K + Ca ++ Mg ++ PO 4, autres anions HCO 3- Prot SIC 100 150

Régulation du bilan de l eau Osmostat hypothalamo-hypophysaire = modulation de la secrétion d hormone antidiurétique (ADH) Variation d osmolarité Variation de volémie

Régulation du bilan du sodium Mise en jeu de multiples systèmes : Rénine - Angiotensine - Aldostérone Peptides natriurétiques (ANP, BNP...) Activité sympathique rénale Facteurs physiques (niveau de volémie, de PA)

Définitions et normes Hyponatrémie : natrémie < 135 mm Hypernatrémie : natrémie > 145 mm Natrémie corrigée : [Na] c = [Na] + (glycémie-5)/3 Pseudohyponatrémie : En cas d hyperlipémie, hyperprotidémie, présence d un soluté hyperosmotique Osmolarité plasmatique calculée : 2 x [Na] + urée + glycémie Osmolarité mesurée : mesure directe par un osmomètre

Application en physiologie L osmolarité plasmatique varie entre 280 et 290 mosm/l Elle est principalement représentée par la natrémie Hyponatrémie = hypo-osmolarité Hypernatrémie = hyper-osmolarité

En pratique Hypo-osmolarité Hyper-osmolarité

Application en pathologie : dysnatrémie Hyponatrémie : il existe toujours une surcharge en eau par rapport au contenu en sel (qui peut être diminué, augmenté ou normal) Hypernatrémie : il existe toujours un déficit en eau par rapport au contenu en sel (qui peut être diminué, augmenté ou normal)

Principe fondamental 2 L eau c est la natrémie (variation de secteur intra-cellulaire) Le sel (Na + ) c est la volémie (variation du secteur extra-cellulaire)

Exploration d un trouble du bilan de l eau et du sodium Examen clinique : dépistage des signes d hyperhydratation et/ou de déshydratation, poids +++ Examens para-cliniques : Mesure de la densité urinaire à la BU ou au densitomètre : normale >1010-1015 Examens biologiques : ionogrammes sanguins et urinaires, osmolarités mesurées sanguines et urinaires

Hyponatrémie = hyperhydratation intra-cellulaire 2 dangers : Apparition brutale : risque de convulsion, anoxie cérébrale, arrêt cardiaque Apparition lente : le risque est à une correction trop rapide : myélynolyse centro pontine (coma, tétraparésie, syndrome parkinsonien )

Comment comprendre un désordre hydro-électrolytique? Faire un bilan entrées/sorties = tout compter Les apports : perfusions IV, solutés de remplissage, produits sanguins, seringues électriques, dilution des médicaments et apports entéraux : nutrition entérale, boissons, médicaments Les sorties : diurèse, drainages, fistules digestives, selles, sueurs, pertes insensibles En volume et en électrolytes

Entrées Eau (L) Na (g) K (g) Protides (g) Sorties Diurèse (L) Insensibles (L) Sang Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) CO2 (mmol/l) Glucose Protides (g/l) Urée (mmol/l) Créat (µmol/l) Osm. mes. Urine Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Urée (mmol/l) Créat (mmol/l) Osm. mes. Calculs Bilan eau (L/j) 0 0 0 0 Bilan sel (g/j) 0 0 0 0 Bilan K (g/j) 0 0 0 0 Cl. Creat. (ml/mn) 0 0 0 0 Eau Cum (L/j) 0 0 0 Sel Cum (g/j) 0 0 0 Na + K Cum (meq/j) 0 0 0 Na corigé -2-2 -2-2 Bilan entrées / sorties : Fiche monitorage

Calcul du bilan entrées / sorties (E/S) Osmolarité initiale x Eau totale initiale + Δ osmoles = Osmolarité finale x Eau totale finale Natrémie initiale x Eau totale initiale + bilan E/S (Na+K) = Natrémie finale x (Eau totale initiale + bilan E/S (eau))

Exemple poids = 50 kgs, [Na] sang = 129 mm [K] sang = 3 mm Osm plasmatique = 264 mosm [Na] urines = 75 mm [K] urines = 35 mm Osm urinaire = 660 mosmm Entrées = Ringer 2 l et B26 2l Sorties = diurèse 2,5 l Natrémie = 126 mm

Eau [Na+K] 4 l 392 meq 129 mm 126 mm 2,5 l 275 meq Interprétation Bilan E/S = + 1,5 l eau + 117 meq 126 mm

Comment faire? Plusieurs difficultés : Compter ce qui est donné en pratique au patient et pas ce qui est prescrit Ne rien oublier Tout noter sur la pancarte de surveillance Perf de base en ml/h ou en poche? Noter ce qu il reste dans les perfusions à la prise de poste

RNC : l existant

RC : l existant

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