Schizophrénie en MédecineM Générale C. Guillaumont Centre Hospitalier Philippe Pinel Amiens cguillaumont@ch-pinel.fr
Introduction Prévalence 1% soit 600000 personnes en France 400000 cas et 10000 nx cas par an Maladie chronique d installation progressive Adolescent et jeunes adultes Défi : détection précoce (pronostic) 70% des patients ont décrits des prodromes à leur MG Dans 40% des cas MG première personne à qui la demande de soin est formulée 30% conserveront comme seul interlocuteur leur MG
Détection Début : hommes 15 et 25 ans, femmes 25 et 35 ans Sexe ratio : 1 Signes précoces : subclinique, peu spécifiques, hallucinations (tbles perceptifs minimes), idées délirantes (mal construites) 90% des patients traités ont entre 15 et 55 ans Modèle bio-psycho-social
Signes précoces Non spécifiques Dépression, anxiété, troubles sommeil, anergie, perte motivation, diminution performances intellectuelles, irritabilité Plus spécifiques Hallucinations, croyances inhabituelles, méfiance, retrait social, désintérêt, difficulté de concentration, troubles de l attention, pensée désorganisée, ralentissement, difficultés d abstraction
Enfance des schizophrènes Troubles du développement Énurésie tardive Troubles du langage Perturbation du discours (7 ans) Troubles des interactions sociales Perturbations liens sociaux Troubles du comportement TED (quels liens?)
Enfance des schizophrènes Troubles cognitifs Mémoire verbale altérée Troubles attentionnels Exécution motrice Signes neurologiques mineurs Signes paracliniques IRM pour éliminer dg différentiel EEG, Potentiels évoqués
Enfance des schizophrènes Quels liens entre atcd prémorbides et schizophrénie Processus neuronal ss jacent Troubles attentionnels = perturbations des relations interpersonnelles Retrait social dans l enfance et signes négatifs chez l adulte +++ (signes négatifs = vulnérabilité + grande pour la schizophrénie (déficitaire)) Déficits primaires des compétences sociales = relations sociales pauvres = retrait social = exclusion et rejet = sentiment de persécution et a contrario si bonnes intégration et adaptation
Clinique Approche catégorielle DSM IV Syndrome délirant Syndrome dissociatif Syndrome déficitaire Hétérogénéité clinique (paranoïde,..) Symptômes psychotiques sont fréquents en population générale (4,2% délire ou hallucination, 17,5% une expérience évoquant une psychose (persécution, )) Approche dimensionnelle Spectre schizophrénique Personnalités «pré morbides» schizoïde, schizotypique
Clinique En moyenne un an entre l apparition des symptômes et la mise en place d un traitement (médicaments, psychothérapies) Plus il est mis tardivement, plus le nombre de rechutes est important, moins la qualité de vie est bonne (repli social), moins bonne est la réponse au traitement Informer et accompagner le patient et la famille afin d éviter une angoisse supplémentaire
Questions à la famille Repli sur lui même Modifications récentes du cpt Craintes, soupçons injustifiés Sensitivité Croyances, mysticisme, pensées ésotériques, Hallucinations Prises de toxiques
Questions au patient Choses étranges, inhabituelles Modification des perceptions Modification de l environnement Dons particuliers ou surnaturels Contrôle de vos pensées ou actes Déréalisation Problèmes concentration, lecture, travail Pensées qui vous échappent Sentiment de danger Persécution Questionnement sexuel
Comprendre Patients et familles dépourvues Les uns et les autres repèrent bien les dysfonctionnements Changements, dépressions, anxiété, repli Patient anosognosique +++ Aider le patient à prendre conscience de ses symptômes invalidants Perplexité et anxiété
Famille et proches Manque de connaissance de la maladie Rationalisation ou banalisation des symptômes (crise adol, surmenage, paresse, ) Déni de la maladie (crainte de la stigmatisation) Caractère insidieux de la maladie qui cache les modifications symptomatiques Souvent les signes massifs qui sont à l origine de la demande de la famille (troubles du cpt, complet repli sur soi, Hdt) Si premier épisode = Hdt, alliance thérapeutique difficile, sentiment de persécution frqt (trauma)
Accompagner Dédramatiser les symptômes Dg nécessite un tps d observation (six mois), rencontres multiples Ou signes évidents : dédramatiser, informer, diminuer l angoisse Expliquer au patient que nos sens peuvent parfois nous tromper Le phénomène n est pas grave en soi, c est la signification que l on lui porte qui est à l origine des difficultés
Accompagner Les patients atteints ont tendance à tirer très rapidement des conclusions erronées des expériences qu ils vivent. Essayer de conserver une démarche critique plutôt que des conclusions hâtives Ne pas contredire une idée qui peut paraître saugrenue (la contradiction renforce la croyance et risque de rompre la dialogue)
Accompagner Schizophrénie souvent associée à violence et folie Rassurer les patients et l entourage familial L intelligence est conservée, c est les processus de pensée qui sont en cause Maladie chronique, pronostic moins sombre qu auparavant, traitements plus adaptés, mieux acceptés Accompagner et conduire vers une consultation spécialisée
Accompagner Consultation spécialisée Ne conduit pas à une hospitalisation (souvent l évite) Permet d établir le plan thérapeutique le plus adapté (à court terme, en moyen terme, entourage famille) Place des psychothérapies pour aider le patient à comprendre, vivre, s adapter à ses symptômes et aux émotions qu ils engendrent
Bilan initial Objectifs principaux Établir un Dg précoce Identifier les comorbidités psy, somatiques, addictions Évaluer les risques de passage à l acte Évaluer les possibilités de soutien de l entourage Planifier la PEC et les modalités thérapeutiques Délivrer une information thérapeutique adaptée au patient et à son entourage, établir une relation de confiance (alliance thérapeutique)
Bilan initial Données cliniques Poids, taille, IMC, périmètre abdominal, TA, état général, ATCD somatiques, Examens complémentaires ; glycémie, bilan lipidique, NFS, Plaquettes, ASAT, ALAT, créatinine, ECG, ionogramme, test grossesse Recherche de toxiques, TDM, IRM, EEG, prolactine Tests psychométriques ou cognitifs Nécessité d une hospitalisation?
Prise en charge thérapeutique Objectifs Réduire les symptômes Aider le patient à prendre conscience de sa pathologie et à accepter le traitement Préserver les capacités cognitives et les capacités d adaptation : autonomie et qualité de vie Prévenir les rechutes Assurer une PEC du patient et un soutien de l entourage Psychoéducation et hygiène de vie
Conclusions 40% des patients parlent d abord de leurs symptômes à leur MG Plus le schizophrène est traité tôt meilleur est le pronostic : «coup de tonnerre dans un ciel pas si serein» Le fonctionnement pré morbide est la variable prédictive la + importante concernant l évolution Pronostic les plus sévères si : début insidieux précoce, signes négatifs prédominants à trois ans d évolution, adpatation sociale de mauvaise qualité, hosp longues Repérer les signes spécifiques (peu de signes prodromiques sûrs) Dédramatiser Famille : programme Profamille Orienter vers un spécialiste