Radiothérapie stéréotaxique Dr Antonin LEVY Département d Oncologie Radiothérapie
PLAN Introduction Radiothérapie Stéréotaxique INTRA-crânienne EXTRA-crânienne Conclusion
INTRODUCTION
RT Stéréotaxique : Concepts Cible bien limitée, de taille < 5 cm Dose par fraction élevée > 5 Gy Haute précision > Gradient de dose : peu d effets secondaires > Contrôle du positionnement Imagerie embarquée Systèmes de contention
Appareil spécifiques (g) Vero (c) Gamma-knife
En pratique..
Radiobiologie distincte? Fuks, et al. Cancer cell 2005 Garcia-Barros M, el al. Science 2003
Effets immunologiques de la RT Formenti SC, et al. Lancet Oncol 2009
RT STEREOTAXIQUE INTRA-CRANIENNE
Evolution: Radiochirurgie Stéréotaxie Masque invasif Gamma-Knife Masque non-invasif Masque 3 points Invasif 1950 Non invasif Imagerie embarquée 2014
Radiothérapie stéréotaxique intracrânienne Arcs conformationnels dynamiques Faisceaux conformationnels Utilisation d un grand nombre de mini-faisceaux
Parcours habituel Scanner RT + IRM Délinéation Dosimétrie Balistique Porto, 21st Traitement
IRM Initiale isodoses
Indications Tumorales > Métastases +- Post-op / réirradiation > Méningiome > Schwannome vestibulaire > Adénomes hypophysaires > Lésions intra-orbitaire Non tumorales > Névralgie du trijumeau > Malformation arterioveineuse
Dose Ablative - BED 12 > 40 Gy: Une fraction de 20 Gy Deux fractions de 11.6 Gy Trois fractions de 8-11 Gy. Wiggenraad, Radiother Oncol 2011
Résultats
Essai randomisé RTOG 9508: Survie globale améliorée pour RPA1 avec un seule lésion Andrews, Lancet 2004, 363, 1665-72
Indication? Score RPA (Recursive Partitioning Analysis) Classe Facteurs pronostiques Survie médiane en mois Karnofsky 70 % I Age <65 ans Tumeur primitive contrôlée 7.1 Pas de maladie extra-cérébrale III Karnofsky < 70% 2.3 II Tout autre 4.2 Gaspar, et al. IJROBP 2008
Place de la RT stéréotaxique intra-cranienne
Place de la RT stéréotaxique intra-cranienne Etude observationelle 1194 patients, PS 0-1, Mets < 3 cm RT stéréotaxique Pas de RT de l encéphale 5-10 lésions 2-4 lésions Yamamoto, Lancet Oncol 2014
Toxicité Œdème et cortico-dépendance: 10-15 % Radionécrose: 4,7 % Complications locale : déficit neurologique, hypophyse Milano, 2011 Petrovitch, 2002
RT STEREOTAXIQUE EXTRA-CRANIENNE
Utilisation de la RT Stéréotaxique extra-cranienne
RT stéréotaxique extra-crânienne ablative 3 Générations CBNPC Stade I Autre Primitifs (CHC, Prostate) Récidive (ORL, Gliomes) Oligométastases (Poumons, Foie, Os) Oligométastases Sous-types histo (Rein, Mélanome )
RT stéréotaxique extra-crânienne ablative 1 e Génération CBNPC Stade I Autre Primitifs (CHC, Prostate) Récidive (ORL, Gliomes) Oligométastases (Poumons, Foie, Os) Oligométastases Sous-types histo (Rein, Mélanome )
Cancers bronchiques de stade I
CBNPC stades I Taux de CL à 3 ans: 90% Taux de Morbidité: <10% Kavanagh B, et al. JCO 2014
ESMO Guidelines 2014 Stereotactic radiotherapy has become the new standard of care in inoperable stage I patients Vansteenkiste et al, ESMO lung guidelines 2014
M. G, traité pour un carcinome épidermoïde T2aN0M0 en 07/2013 60 Gy en 5 séances de 12 Gy Suivi en 09/2013
Cas des tumeurs «centrales» Alerte concernant le risque de toxicité > 70 pts recevant 60-66 Gy/3fr Contrôle local à 2 ans : 95% Mais tumeurs centrales : Survie sans toxicité sévère à 2 ans: 54% SABR adaptée au rique : tumeurs centrales > 8x7 Gy, 10x5 Gy > Toxicité sévère : < 3% des patients Timmerman JCO 2006, Miller 2005
RT stéréotaxique extra-crânienne ablative 2 e Génération CBNPC Stade I Autre Primitifs (CHC, Prostate) Récidive (ORL, Gliomes) Oligométastases (Poumons, Foie, Os) Oligométastases Sous-types histo (Rein, Mélanome )
Oligométastases Weichselbaum RR. J Clin Oncol, 1995
RT sétérotaxique extra-crânienne Ex: 3 x 15 Gy (lésion hépatique / surrénalienne) Salama JK, et al. JCO 2014
Salama JK, et al. JCO 2014
RT stéréotaxique extra-crânienne ablative 3 e Génération CBNPC Stade I Autre Primitifs (CHC, Prostate) Récidive (ORL, Gliomes) Oligométastases (Poumons, Foie, Os) Oligométastases Sous-types histo (Rein, Mélanome )
Radioresistant no more?
Complications: rares Fracture vertébrale Neurologique tardive Digestive aigue Sahgal et al. Lancet Oncol 2013 Salama JK et al. Cancer 2012
Perspectives Hanahan & Weinberg, Cell 2011
Perspectives: Essais prospectifs Ex: Stereosein oligo (1-5, not brain) 280 pts PFS from 9 (standard) to 13 (SABR) months
Conclusion / Take Home Messages SABR=Stereotactic Ablative Radiotherapy > Taux de contrôle local élevé > Peu d effets secondaires Evolution technologique > SABR guidée par l image de haute précision > Appareils spécifiques équivalents Développements actuels > Essais randomisés: indications, dose > Combinaison avec immunothérapie
Merci pour votre attention!