VNI en urgences pour quels malades?

VNI en urgences pour quels malades? Dr Laura Laudrin, Urgences-SMUR, CH Chinon

- PLAN Définition Avantages Indications Contre-indications Mise en place Effets indésirables et limites Conclusions 2

Définition La ventilation non invasive = VNI regroupe l ensemble des techniques d assistance ventilatoire prenant en charge tout ou partie du travail respiratoire en l absence de dispositif endotrachéal afin d assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante 3

Avantages Diminue l intubation ses complications - infections: pneumopathies et sinusites nosocomiales - traumatismes laryngés et trachéaux - les problèmes de sevrage Diminue la mortalité (BPCO) Réduction de la durée de séjour Diminution du coût de la prise en charge 4

Les grands types de VNI en pression négative périthoracique - poumon d acier en pression positive - CPAP =VS-PEP ou PPC =ventilation spontanée en pression positive continue - Bi PAP = VS-AI+PEP = ventilation à 2 niveaux de pression (AI+PEP) 5

Types VNI 6

PEP La pression expiratoire positive (PEP) = PEEP (Positive End Expiratory Pressure) est un paramètre de ventilation mécanique. Outre le contexte, il n'y à pas de différence entre la PEP, la Pression Positive Continue (Continuous, Positive Airway Presure), ou la pression expiratoire (Expiratory Positive Airway Presure) du mode BiPAP. PEP = 0 10 cmh2o selon les pathologies 7

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VNI-Quels malades? Coma = NON Hypoxémique = parfois Hypercapnique = OUI OAP = OUI 15

Autres indications Intubation contre-indiquée, ou non souhaitée Traumatisme thoracique fermé isolé Asthme (rare) Pré-oxygénation avant intubation Fibroscopie bronchique Post- opératoire ( chirurgie thoracique et abdominale) Post extubation : plutôt préventif++ 16

Indications Pneumopathie hypoxémiante SDRA Maladies neuromusculaires aiguës réversibles - Aucun avantage démontré - Il ne faut probablement pas faire (G2- Conf de ccenssus dec 2006) 17

Contre-Indications Coma, troubles de conscience Agitation++ /Absence de collaboration du patient Choc (adre, noradre, lactates >2,5) Hypoxémie majeure (100%, SpO2 <95%) Décompensation provoquée par un facteur intercurrent grave: pneumopathie,sepsis, infarctus du myocarde Risque d inhalation gastrique Expectoration trachéale impossible Equipe paramédicale non avertie ou insuffisante /Impossibilité d assurer un monitorage et une surveillance adaptés 18

Mode ventilatoire Hypoxémique parfois - VNI AI + PEP, FiO2 50% Hypercapnique - VNI AI + PEP, FiO2 25-40% OAP - CPAP ou VNI, FiO2 40-80% Post-op - CPAP ou VNI, FiO2 25-80% Fibro - CPAP ou VNI,FiO2 50-100% 19

Mise en place de la VNI Rôle IDE +++ Instalation du patient en position demi- assise Expliquer la méthode Rassurer en présentant l ensemble du matériel: masque, respirateur, monitorage Lors des premières séances de VNI, il est nécessaire que le masque facial soit initialement appliqué à la main et tenu qqs minutes ensuite fixé avec des sangles autour de la tête 20

Mise en place de la VNI MASQUE Masque facial à utiliser de préférence (moins de fuites) Masque nasal possible pour un patient très coopérant Modèle de masque à adapter à la taille et à la morphologie du patient. Bien fixer pour éviter les fuites. Protection cutanée systématique 21

Mise en place de la VNI RESPIRATEUR Masque facial sans fuite : respirateur de réa permettant réglage : - trigger inspiratoire - pente - temps inspiratoire max - cyclage expiratoire Masque à fuite : respirateur type BiPAP utilisé par le patient à domicile Réglage - AI 5 à 10 cm H2O, PEP 5-10, FiO2 minimum, trigger insp minimum - Réglage trigger expiratoire 50% (obstructif ++) - But : Vte 6-8 ml/kg, FR < 20-25, SpO2 > 85% (selon indication) - Pmax < 20 cm H2O (risques fuites et insufflation gastrique) 22

Mise en place de la VNI DUREE DE LA VENTILATION Adapter selon la gravité et la tolérance du patient - obtenir au moins 8 heures par jour les premiers jours Pneumopathie ou OAP, durée quasi continue nécessaire jusqu à l amélioration, expliquant en partie les échecs. 23

Mise en place de la VNI SURVEILLANCE Patient perfusé, à jeun au moins pour les 24 premières heures Scope, pression artérielle, fréquence respiratoire, SpO2. Rester auprès du patient pour le début de la ventilation. Vérifier les GDS sous VNI (après 1 à 2 heures de ventilation), puis après reprise de la VS Vérifier sous VNI le volume courant expiré, les fuites et les asynchronies 24

EFFETS SECONDAIRES, LIMITES lié au patient Fuites autour du masque Escarres Coopération Insufflation digestive Instabilité ventilatoire, désaturation brutale Difficultés de drainage bronchique Retard nutritionnel 25

EFFETS SECONDAIRES, LIMITES lié aux équipes soignantes véritable motivation des formations répétées l élaboration de protocoles écrits la désignation de «référents» 26

Fuites gestion pratique Repérage des fuites - Clinique: à l oreille, main autour du masque - Courbes Succés VNI: - Amélioration de l étanchéité - Diminution des fuites - Amélioration du confort 27

Fuites- problèmes occasionnés - ASYNCHRONIES Autodéclenchements (f téléexpiratoires) Inspirations prolongées(f téléinspiratoires) - Baisse du Volume courant 28

COMMENT VENTILER AVEC LES FUITES? Avant de s aider des réglages du ventilateur, optimiser les réglages du masque!! Réglages respirateur -Limiter niveau pression max (AI et PEP) -Limiter Timax -Augmenter seuil de cyclage (40% ou +) 29

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Protocole infirmier VNI: décompensation de BPCO Ventilateur: T-Bird (avec écran) (sans humidificateur chauffant et sans filtre), Evita4 (avec humidificateur chauffant F&P position "VNI") Patient: pas de sonde (gastrique, O2 ); protection nasale; expliquer, rassurer Mode: VS-AI-PEP ; trigger (-1 cm H2O ou 2 l/min) FiO2 35 %, puis ajuster pour SpO2 90-94 % Réglages PEP 3 cm H2O, AI 12-15 cm H2O (on peut monter l AI progressivement en commençant à 10). OBJECTIF : Vte = 400-500 ml. Si Vte< 400ml, monter l AI progressivement jusqu à 20 Ti max 1 sec Chercher les fuites +++(mains autour du masque et/ou Vti vs Vte) : VÉRIFIER L'ABSENCE DE DÉCONNECTION. Si fuites et Vte <350 ml: réajuster le masque baisser les pressions (PEP et AI) changer les réglages avec le médecin (sens exp, pente d'aide) ou de mode Surveillance: -GDS systématique lors de la première heure sous VNI et quotidien le matin hors VNI. GDS sous VNI si changement de réglage -FR, Vte, SpO2, conscience Alarmes: VE min 5 L/min (fuites), FRmax 35/min 32

Protocole infirmiervni: patients hypoxémiques Ventilateur: T-Bird (avec écran), Evita 4, Galiléo, Humidification: humidificateur chauffant F&P position "VNI" Patient: pas de sonde (gastrique, O2 ); protection nasale; expliquer, rassurer Mode: VS-AI-PEP; trigger (-1 cm H2O ou 3l/min) FiO2: 60 à 80 %, puis ajuster pour SpO2 92 96 % Réglages: PEP 5 à 10 cm H2O, AI 15 à 20 cm H2O (on peut monter la PEP progressivement en commençant à 5). OBJECTIF : Vte > 400-500 ml. Si Vte< 400ml, monter l AI jusqu à 20 Ti max 1 sec Chercher les fuites +++(mains autour du masque et/ou Vti vs Vte): VÉRIFIER L'ABSENCE DE DÉCONNECTION. Si fuites et Vte <350 ml: réajuster ++ le masque changer les réglages avec le médecin (sens exp,pente d'aide) ou de mode réajuster ou baisser les pressions (PEP et AI). Surveillance: -GDS après 1 heure, GDS quotidiens hors VNI (si tolère). GDS sous VNI si changement de réglage -SpO2, FR, Vte, conscience Alarmes: VE min 8 L/min (fuites), FRmax 40/min 33

Conclusion VNI par tous et plutôt (Urgences, SMUR) pour les indications validées Nécessité: -Formation - Surveillance - Matériel adéquat++++ Peu d études sur la VNI au Urgences ou en pré-hospitalier 34

FAIRE DE LA VNI UN TRAITEMENT USUEL ET NON EXCEPTIONNEL!! Merci de votre attention