Syndrome de l intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions

Syndrome de l intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions S Bruley des Varannes Alger 30 mai 2013

Syndrome de l intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions

SII Définition. IBS is a functional bowel disorder in which abdominal pain or discomfort is associated with defecation or a change in bowel habit, and with features of disordered defecation. Rome III, 2006 www.romecriteria.org

Intestin irritable (IBS - SII) Une maladie difficile à définir Critères diagnostiques Rome III Recherche des critères nécessaires 1 er critère Douleur abdominale ou inconfort digestif Présent depuis > 6 mois et > 3 jours par mois 2 ème critère au moins 2 des paramètres suivants : - amélioration par la défécation - survenue associée modification de la fréquence des selles - survenue associée modification de la consistance des selles

SII Principales expressions cliniques % de selles solides Longstreth et al 2006 100 75 50 25 0 SII- C SII- U SII- A SII- D SII - constipation SII - diarrhée SII - alternant 0 25 50 75 100 % de selles liquides

Classification de Bristol

Un SII ou plusieurs SII SII-C 25% Bristol 1-2 25% Bristol 6-7 SII-D 25% Bristol 6-7 25% Bristol 1-2 SII-C/D 25% Bristol 1-2 25% Bristol 6-7 SII non spécifié. Autres situations

SII Épidémiologie des sous-groupes Prévalence selon les critères de Rome I 11 131 sujets âgés de plus de 18 ans Représentatifs de la population française 35% 32% Diarrhée prédominante Alternances diarrhée/constipation Constipation prédominante 33% 25% des sujets : diarrhée, constipation, flatulences, douleurs abdominales, évacuation incomplète Bommelaer et al. GCB 2000;24:A124

SII Prévalence des symptômes Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004.

Impact du SII sur la Qualité de Vie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AP LP DP SG SM LM EF BES SII Population générale US AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique, SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale, EF : énergie fatigue, FS : bien être social ( P < 0.05 versus SII). Gralnek et al; Gastroenterology 2000

Impact du SII sur la Qualité de Vie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AP LP DP SG SM LM EF BES SII Population générale US RGO AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique, SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale, EF : énergie fatigue, FS : bien être social ( P < 0.05 versus SII). Gralnek et al; Gastroenterology 2000

Impact du SII sur la Qualité de Vie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AP LP DP SG SM LM EF BES SII Population générale US RGO Diabète Insuffisance Rénale AP : activité physique, LP : limitations liées à la santé physique, DP : douleur physique, SG : santé générale, SM : santé mentale, LM : limitations liées à la santé mentale, EF : énergie fatigue, FS : bien être social ( P < 0.05 versus SII). Gralnek et al; Gastroenterology 2000

Quelle relation entre sévérité du SII et QdV? Sexe, sous-type du SII, ancienneté des symptômes : NS Coffin et al; Gastroenterol Clin Biol 2004

Sach et al, Am J Gastroenterol 2002 Quels symptômes digestifs ont le plus d impact sur la QdV?

Prevalence of Reflux in IBS: A Meta-Analysis Lovell et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1793 1801

SII la douleur/inconfort (= maître symptôme) Mais un syndrome très «accompagné» Des expressions cliniques multiples Dorsalgies Dépression Douleur Ballonnements Céphalées Diarrhée SII Constipation Manif urinaires Anxiété Arthralgies Fatigue Qualité de vie Contexte post-chir à rattacher au SII pour éviter la "dispersion" médicale

Syndrome de l intestin irritable : Expressions cliniques et évolutions

L histoire naturelle des TFI est inconnue The natural history of FGID is unknown because of a lack of prospective population-based studies and the indistinct nature of the phenotype. A commonly held perception is that FGIDs are chronic stable conditions, although symptoms may wax and wane. Halder et al. Gastroenterology 2007

Le SII est une maladie qui évolue par périodes («poussées») de plus grande activité Evolution fréquente : par périodes de plus grande activité de durée variable entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques Année 1 mois Période d activité

Une meilleure connaissance de l'histoire évolutive du SII La durée moyenne des «poussées» est inférieure à une semaine % des patients Conséquence : un traitement "séquentiel" pour une maladie qui évolue par poussées Tillish et al. Am J Gastroenterol 2005

Une meilleure connaissance de l'histoire évolutive du SII Durée moyenne des symptômes (en jours) Douleurs/gêne abdo Ballonnements Moyenne 4,6 5,0 Extrêmes 1-76 1-80 Conséquence : un traitement "séquentiel" pour une maladie qui évolue par poussées Hahn et al 1998

Poussée douloureuse : durée d évolution Seuil de perception de la douleur infraclinique 5 jours en moyenne

Augmentation des épisodes douloureux Intensité au cours du temps Jours Durée d évolution (années) Episodes douloureux abdominaux (N/semaine) 2-5 3.9 + 1.0 > 5 8.5 + 1.7 Lembo et al. Am J Gastroenterol 1996

Chez certains malades, les périodes de plus grande activité semblent rythmées par des crises symptomatiques brèves < 1 semaine Année 1 mois Crises symptomatiques Période d activité

Au bout d un an, les symptômes du SII disparaissent chez plus d un tiers des patients SII Pas de SII SII Initial 12 mois plus tard Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14

IBS histoire naturelle à 1 an Au bout d un an, de nouveaux symptômes sont apparus chez près d un quart des patients 24% 3% 4% 55% 15% Initial A un an Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14

SII histoire naturelle à 7 ans Au long cours, les symptômes tendent à disparaître chez un tiers des patients 13% 21% Initial 3% 8% A 7 ans 55% Agreus et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2905-14

SII - Dyspepsie fonctionnelle Evolution des symptômes à 68 ± 2 mois Disparition Amélioration Inchangés Aggravés % 17.4 38.3 30.8 13.4 Variabilité des symptômes importante Kindt et al. Am J Gastroenterol 2010

La cohorte du Minnesota suivi 12 ans Cohorte prospective Résidents du Comté d Olmsted County, MN, Présents sur une période de 12 ans 1988 and 2003 (n = 1365). Evaluation des symptômes GI sur l année antérieure Bowel Disease Questionnaire (self questionnaire) Chaque sujet recevait au moins 2 enquêtes. Prévalence, Taux d apparition / de disparition des symptômes Halder et al. Gastroenterology 2007

Prévalence - IBS suivi Minnesota 20 % 15 10 5 0 Initial Suivi Halder et al. Gastroenterology 2007

Halder et al. Gastroenterology 2007

SII Caractéristiques symptômes après suivi prolongé Résultats globaux Suivi Minnesota Patients ayant des symptômes au départ 40% 20% 40% Identique Modifiés Absent Halder et al. Gastroenterology 2007

basal 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois basal 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois SII - Evolution de la sévérité des symptômes Au cours du temps, les symptômes tendent à devenir moins sévères chez la moitié des patients Opinion du patient Opinion du médecin très sévère assez sévère un peu sévère habituelle un peu mieux assez bien très bien Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther 2006

Une amélioration des manifestations cliniques au bout de quelques mois augmente les chances d améliorer les symptômes à un an Facteurs associés à l amélioration à un an RR [IC 95) Autoévaluation de la sévérité par le patient symptômes sévères initiaux 1,32 [1,09-1,59] amélioration à 3 mois 4,44 [2,81-7,05] Amélioration de la diarrhée amélioration à 4 mois 24,48 [12,57-47,70] Amélioration de la constipation amélioration à 4 mois 10,65 [6,35-17,86] sous-type SII mixte 2,11 [1,26-3,53] Amélioration de la douleur amélioration à 4 mois 7,51 [4,45-12,69] d après les remplissages quotidiens par les patients sur 4 semaines consécutives Mearin et al. Aliment Pharmacol Ther;2006;23:815-26

Evolution des symptômes au cours du SII Synthèse (1) 1. Le SII est une maladie qui fréquemment évolue par périodes de plus grande activité de durée variable entrecoupé de périodes peu ou pas symptomatiques 2. Les périodes de plus grande activité sont rythmées par des crises symptomatiques brèves < 1 semaine 3. Au bout d un an, les symptômes du SII disparaissent chez plus d un tiers des patients 4. Au bout d un an, de nouveaux symptômes sont apparus chez près d un quart des patients

Evolution des symptômes au cours du SII Synthèse (2) 5. Au long cours, les symptômes tendent à disparaître chez un tiers des patients 6. Au cours du temps, les symptômes tendent à devenir moins sévères chez la moitié des patients 7. Une amélioration des manifestations cliniques au bout de quelques mois augmente les chances d améliorer les symptômes à un an

Conclusions La prévalence des TF Digestifs dans une population reste assez stable au cours du temps Le turnover des symptômes est élevé La résolution complète des symptômes est peu fréquente à long terme (20-40%?) Le passage facile entre les différentes expressions cliniques conforte la notion d une étiopathogénie commune.

Merci

SII - Poids de l intervention «psycho-éducative» Etude randomisée P < 0,05 Labus et al, Aliment Pharmacol Ther 2013

Critères d évaluation d efficacité au cours des essais cliniques dans le SII FDA guidelines, responders have to be both abdominal pain and bowel movement responders. Abdominal pain responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12 weeks of treatment, and responders for bowel movements are defined as patients with an increase 1 complete spontaneous bowel movement (CSBM) from baseline for 6 out of the first 12 weeks of treatment. Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the degree-of-relief of IBS symptoms question was considerably relieved or completely relieved (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of treatment. Right section: adequate relief responders are defined as patients responding yes to a weekly adequate relief of IBS symptoms question for 6/12 weeks.

Critères d évaluation d efficacité au cours des essais cliniques dans le SII Responder rates to placebo and linaclotide 290 lg in studies 31 and 302 in irritable bowel syndrome (IBS) with constipation, according to Food and Drug Administration (FDA) and European Medicines Agency (EMA) guidelines, and using the adequate relief endpoint. Left section: according to FDA guidelines, responders have to be both abdominal pain and bowel movement responders. Abdominal pain responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain for 6 out of the first 12 weeks of treatment, and responders for bowel movements are defined as patients with an increase 1 complete spontaneous bowel movement (CSBM) from baselinefor 6 out of the first 12 weeks of treatment. Middle section: according to EMA guidelines, abdominal pain/discomfort responders are defined as patients with a reduction in 30% in worst abdominal pain score or mean abdominal discomfort score for that week, with neither of these scores worsening from baseline for that week for 6/12 weeks, and IBS degree-of-relief responders were defined as patients whose response to the degree-of-relief of IBS symptoms question was considerably relieved or completely relieved (i.e., a score of 1 or 2) for 6 out of the first 12 weeks of treatment. Right section: adequate relief responders are defined as patients

Les TFI : Une maladie post infectieuse? 3 à 36% des infections intestinales (bactériennes ou parasitaires) Durée prolongée de l infection initiale Souches bactériennes, tabagisme, sexe féminin, marqueurs muqueux de l inflammation, dépression, âge < 60 ans Pronostic meilleur (sur plusieurs années) Spiller

PI-IBS : Prevalence and risk factors Spiller and Garsed. Gastroenterology 2009;136:1979-88.

Intestin irritable (IBS - SII) Une maladie difficile à définir Critères diagnostiques Rome III Symptômes depuis au moins 6 mois, non permanents Inconfort ou douleur abdominal pendant au moins 3 jours par mois pendant les 3 derniers mois, associé à au moins 2 des items suivants : Amélioration avec la défécation Début associé à une modification fréquence des selles Début associé à une modification consistance des selles Rome II : Au moins 12 semaines non nécessairement consécutives dans les 12 mois précédents d un inconfort ou d une douleur abdominale associé à deux des trois caractéristiques suivantes.(idem).

Les critères de Rome ont amélioré les performances diagnostiques du SII Lovell et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1793 1801