LES INFILTRATIONS PERIDURALES UOAD 18-12-2014 Dr B. Kaschten CHU Liège - C.H. Dinant
Infiltration péridurale = injection dans l espace péridural de corticoides dans un but anti-inflammatoire Anesthésie péridurale = injection dans l espace péridural de produits anesthésiques locaux dans le but d obtenir une anesthésie d une région du corps
Infiltrations péridurales 50.000 en Belgique en 1997 > 1.500.000 par an aux USA > 2 % de la population Nombre doublé sur les 10 dernières années.
ANATOMIE : L espace péridural. Péri dural autour de la dure-mère (méninges) ( vs intra intra-dural dural = à ll intérieur intérieur de la dure-mère, dure mère c-à-d c à d dans le LCR)
ANATOMIE : L espace péridural.
TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection directe (anesthésistes) Injection sous contrôle radioscopique Injection sous contrôle scanner (radiologues)
TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection directe (anesthésistes) - position assise - désinfection - anesthésie locale (peau muscles) - aiguille de Tuohy (bout mousse) - technique de perte de résistance
TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection sous contrôle radioscopique décubitus ventral -décubitus ventral - contrôle de la position de l aiguille (niveau, latéralité, mais pas profondeur)
TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection sous contrôle scanner (radiologues) décubitus ventral - décubitus ventral - contrôle de la position de l aiguille (niveau, latéralité, profondeur, injection d air ou de contraste)
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale. Injection sous contrôle radioscopique ou scanner Injection de corticoides à la partie externe du foramen
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale. Au niveau cervical: approche plus transversale, sous scanner
VARIANTE : L infiltration trans-foraminale. Avantages - plus sélectif - dose moindre de corticoides - intéressant pour sténose foraminale ou hernie très latérale Inconvénients - procédure délicate, nécessité de contrôle scanner ou fluoroscopique - nécessité d injection de contraste pour vérifier la position de l aiguille - dose plus élevée de rayons X - moins de diffusion (surtout une racine), donc seulement si compression bien localisée - risques plus élevés? (injection intra-vasculaire)
VARIANTE : La péridurale caudale.
INDICATIONS DE L INFILTRATION PERIDURALE. Injection dans l espace péridural vise les structures nerveuses irritées (racines nerveuses) - Hernie discale - Rétrécissement foraminal - Canal lombaire étroit
INDICATIONS. Effet sur les structures nerveuses irritées (racines nerveuses) surtout efficace sur douleur radiculaire (sciatalgie brachialgie) peu efficace sur douleurs rachidiennes (lombalgies cervicalgies)
INDICATIONS. Quand? 1 Traitement conservateur Repos, anti-douleurs, AINS, décontractants, kiné douce, minerve 2 Infiltrations péridurales 1, 2 ou 3 péridurales à 3 semaines d intervalle car durée d action des corticoides injectés (Depot-Medrol ou Diprophos) de 3-4 semaines (voire 5-6 semaines) 3 Chirurgie en cas d échec (ou plus rapidement si déficit neurologique)
COMPLICATIONS. - Injection intra-durale (3 à 6% selon les études) neurotoxicité des corticoides ou plutôt des excipients (polyéthylène-glycol) arachnoidite, syndrome de queue de cheval, syndrome médullaire, méningite aseptique, syndrome d hypotension intra-crânienne (céphalées orthostatiques) si écoulement de LCR lors de la ponction, ne pas injecter.!!! - Hémorragie (hématome épidural) douleurs locales ou radiculaires, compression médullaire, syndrome de queue de cheval stopper aspirine, anti-coagulants, HBPM, AINS bilan de coagulation - Infection Abcès épidural, méningite si injection intra-thécale, spondylo-discite asepsie stricte - Douleurs locales et/ou accentuation des douleurs radiculaires (irritation, volume injecté)
COMPLICATIONS. - Effets pharmacologiques des corticoides Glycémie, HTA, céphalées, rougeur faciale, syndrome cushingoide, lipomatose épidurale Effets chroniques des corticoides si injections répétées (prise de poids, ostéoporose, nécrose aseptique,.) sélection des patients
COMPLICATIONS. - Injection intra-vasculaire (surtout trans-foraminale)
RESULTATS. Effet de la péridurale via - Activité anti-inflammatoire classique des corticoides - Diminution de conduction des fibres C nociceptives - Propriétés de stabilisateur de membrane nerveuse des stéroides - Effet de «wash out» de la solution (dilue et élimine les médiateurs de l inflammation)
RESULTATS. Andreisek, 2013 Méta-analyse de la littérature (1211 études, dont 134 analysables, dont 59 RCT) Surtout douleurs radiculaires (80%), parfois lombalgies chroniques, canal lombaire étroit, failed back surgery syndrome (FBSS) Voie interlamaire (48%), intra-foraminale (40%), ou caudale (28%). Stéroides, 75% avec anesthésiques locaux Contrôle scanner (7%), fluoroscopie (38%), souvent rien (intra-foraminale: 10 % sous scanner, 90% fluoroscopie)
RESULTATS. Résultats.??? - plutôt positifs à court terme (65 75 %, effet maximum après 3 semaines) - pas d évidence formelle de résultats à long terme. (notamment pour le retour au travail ou éviter le recours à la chirurgie.) - foraminale péridurale?? Mais risques de foraminale péridurale??
Péridurale ou intra-foraminale?
EPIDEMIOLOGIE. Dans la population «Medicare» aux USA (pour 100.000 affiliés) Péridurale cervicale Péridurale lombaire Foraminale cervicale Foraminale lombaire 2000 191 1560 58 309 2011 427 1949 140 2364
CONCLUSION. Indication: douleurs radiculaires Après les autres traitements conservateurs (dont kinésithérapie) Résultats sur douleur aigue (60-75% améliorations) mais non démontré à long terme Foraminale péridurale?? Mais risques de foraminale péridurale?? Donc péridurale «classique» pour conflit intra-canalaire Et infiltration foraminale pour conflit foraminal ou extra-foraminal ou contre-indication à péridurale classique (surtout chirurgie antérieure) Risques au niveau cervical > lombaire..