CHAPITRE 23 Items 119 et 126 REIN DU SUJET ÂGÉ UE 5. Handicap - Vieillissement - Dépendance - Douleur - Soins palliatifs - Accompagnement. N 119. Vieillissement normal : aspects biologiues, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiues et sociologiues. Prévention du vieillissement pathologiue OBJECTIFS Expliuer les aspects fonctionnels, biologiues et psychologiues du vieillissement normal. Exposer les principes de la prévention des maladies et des troubles dont l incidence augmente avec l âge. Décrire les conséuences sociales et économiues de l évolution de la pyramide des âges. N 126. La personne âgée malade : particularités sémiologiues, psychologiues et thérapeutiues OBJECTIFS Expliuer les concepts de vieillissement pathologiue, de poly-pathologie et de vulnérabilité en gériatrie. Décrire les particularités sémiologiues, physiues et psychiues de la personne âgée malade. Défi nir le raisonnement thérapeutiue en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé. Polymédication et iatrogénèse chez la personne âgée (voir item 319). Syndrome de fragilité. Objectifs néphrologiues de ces deux items : Ê Connaître les conséuences du vieillissement rénal sur la fonction rénale, l éuilibre hydro-électrolytiue et la prescription médicamenteuse. Ê Savoir diagnostiuer une insuffi sance rénale chez le sujet âgé. Ê Connaître les particularités de la prise en charge thérapeutiue de l insuffi sance rénale chroniue du sujet âgé. 9782340-001657_001_400.indd 321 04/09/2014 15:58
322 UE 5. Handicap - Vieillissement - Dépendance - Douleur - Soins palliatifs - Accompagnement. I. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RÉNALES A. Introduction Le vieillissement rénal ne s accompagne ni de protéinurie, ni d hématurie significative. La constatation d une protéinurie est toujours pathologiue, uel ue soit l âge. Les modifications rénales structurelles et fonctionnelles liées à l âge n ont pas de conséuences sensibles en situation «normale» mais limitent les capacités d autorégulation des reins et majorent les risues de survenue d une insuffisance rénale aiguë. B. Modifications morphologiues et fonctionnelles La baisse «physiologiue» du débit de filtration glomérulaire est d environ 10 ml/ min par décennie à partir de l âge de 40 ans. Du fait de la diminution de la masse musculaire, le simple dosage de la créatininémie donne un mauvais reflet la fonction rénale chez le sujet âgé et conduit le plus souvent à sous-estimer la sévérité de l insuffisance rénale. La valeur de DFG doit être estimée par les formules MDRD ou CKD-EPI plutôt ue par la formule de Cockcroft ui est peu précise après 75 ans. Ainsi une valeur de créatinine plasmatiue > 110 μmol/l peut traduire une insuffisance rénale chroniue déjà sévère chez la personne âgée. C. Modifications tubulaires et troubles hydro-électrolytiues Les troubles hydro-électrolytiues sont fréuents chez le sujet âgé car les capacités d adaptation du rein sont rapidement dépassées en cas de modifications des apports, de pathologies associées ou de prescription médicamenteuse. D. Hormones et facteurs autocrines Réduction de l activité du système rénine-angiotensine-aldostérone (baisse de l ARP, de l angiotensine II, et de l aldostéronémie). Un certain degré de résistance à l EPO apparaît avec l âge ; l augmentation de la concentration circulante d EPO permet de maintenir le taux d hémoglobine 9782340-001657_001_400.indd 322 05/09/2014 11:03
Chapitre 23 Items 119 et 126 323 Tableau 1 : Anomalies hydro-électrolytiues chez le sujet âgé Eau Sodium Potassium Mécanismes Capacité de concentration des urines diminuée Diminution de la soif (altération des osmorécepteurs) Capacité de dilution des urines diminuée Réponse rénale retardée en cas de modifi cations rapides des apports Réduction du pool potassiue (fonte musculaire, réduction des apports) Diminution de l excrétion urinaire de K secondaire à la réduction chroniue du SRAA Conséuences Augmentation du risue d hypernatrémie : en cas de restriction de l accès à l eau (vieillard hémiplégiue, canicule ) : Augmentation du risue d hyponatrémie : en cas d augmentation brutale des apports hydriues, en cas de traitement médicamenteux, diurétiue ou psychotrope Risue d hypovolémie en cas de réduction des apports, pertes sodées, diurétiues ) OU Risue de surcharge hydrosodée en cas d apports excessifs de sodium Hypokaliémie (aggravée par traitement diurétiue thiazidiue) Hyperkaliémie (aggravée par la prise d IEC, ARA2, AINS, diurétiues épargneurs de potassium) Calcium Carence en vitamine D fréuente Hypocalcémie, hyperparathyroïdie secondaire SRAA = système rénine-angiotensine-aldostérone II. INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË DU SUJET ÂGÉ La symptomatologie et le diagnostic n ont pas de spécificités particulières. Certaines étiologies sont cependant plus fréuentes chez le sujet âgé. L incidence de l insuffisance rénale aiguë augmente exponentiellement avec l âge. Le risue d insuffisance rénale chroniue séuellaire d un épisode d IRA augmente avec l âge Tableau 2 : Principales causes d IRA chez le sujet âgé Type d IRA IRA fonctionnelles IRA néphrotoxiues IRA par obstacle Myélome Glomérulonéphrite rapidement progressive* Contexte et diagnostic Signes d hypovolémie, insuffi sance cardiaue, prise d IEC, ARA2, AINS, diurétiues AINS, produits de contraste iodés, aminosides, anticancéreux (cisplatine ) Échographie (adénome ou cancer prostate, cancers pelviens) Radio osseuse, électrophorèse-immunofi xation (pic monoclonal sang et/ou urines), myélogramme Signes extra-rénaux et anticorps anticytoplasme des polynucléaires Embolies de cristaux de cholestérol Cathétérisme récent, anticoagulants, orteils «pourpres» * Un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive est une indication urgente à la biopsie rénale et l âge même avancé ne constitue pas une contre-indication à ce geste diagnostiue. 9782340-001657_001_400.indd 323 04/09/2014 15:58
324 UE 5. Handicap - Vieillissement - Dépendance - Douleur - Soins palliatifs - Accompagnement. III. INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DU SUJET ÂGÉ A. Incidence L incidence de l insuffisance rénale augmente avec l âge : entre 65 et 75 ans, plus de 15 % de la population a un DFG estimé par la formule MDRD inférieure à 60 ml/min/1,73 m 2 ; ce chiffre atteint 50 % après 85 ans. L hypertension artérielle et les autres facteurs de risue athéromateux (hyperlipidémie ) participent au vieillissement rénal. B. Causes fréuentes d IRC chez le sujet âgé L IRC peut être la conséuence de maladies rénales anciennes d évolution lente (par exemple la polykystose rénale) ou de maladies plus spécifiues au sujet âgé : néphropathies par obstacle, néphropathies ischémiues (sténoses athéromateuses des artères rénales ). C. Risue de progression de l IRC chez le sujet âgé Le risue de progression de l insuffisance rénale chroniue vers le stade terminal est souvent inférieur à celui d un décès plus précoce lié aux comorbidités. La vitesse de progression de la maladie rénale chroniue n est pas augmentée par le vieillissement. IV. PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DE LA PERSONNE ÂGÉE A. Spécificités de la prise en charge chez le sujet âgé Les facteurs d aggravation sont ceux de toute insuffisance rénale avec en particulier les causes d IRA fonctionnelles, obstructives et toxiues citées dans le tableau 2. Les accidents d hyperkaliémie sont fréuents. favorisés par la prise d AINS, IEC, ARA2. risue majoré par le statut d hyporéninisme-hypoaldostéronisme. L insuffisance rénale modifie la pharmacocinétiue de nombreux médicaments (++) L adaptation des posologies est nécessaire : réduction de la posologie unitaire ; et/ou augmentation de l intervalle entre 2 administrations. B. Ralentir le rythme évolutif de l insuffisance rénale chroniue Les recommandations sur la néphroprotection doivent être appliuées, mais posent trois problèmes spécifiues au sujet âgé : Le contrôle de l HTA : éviter les variations brutales de l hémodynamiue et les accidents d hypotension orthostatiue. L utilisation des bloueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone : risue élevé d accidents iatrogènes car fréuence de la pathologie artérielle rénale ; surveillance cliniue et biologiue indispensable à l introduction du traitement ; une augmentation initiale modérée de la créatininémie peut être tolérée (< 25 %). Le régime hypoprotidiue : la réduction spontanée des apports protidiues rend le plus souvent inutile la recommandation d apports limités de l ordre de 0,8 g/kg/j ; le risue de dénutrition est élevé en cas de régimes restreints. 9782340-001657_001_400.indd 324 04/09/2014 15:58
Chapitre 23 Items 119 et 126 325 C. Traiter le retentissement de l insuffisance rénale Correction des désordres métaboliues (acidose, troubles phosphocalciues, hyperkaliémie ). Correction de l anémie (souvent multifactorielle : état inflammatoire, carences martiale et vitaminiue, EPO). D. L épuration extrarénale (dialyse) Il n y a pas de limites théoriues d âge pour démarrer l épuration extrarénale itérative. La stratégie de dialyse est comparable à celle de l adulte : hémodialyse périodiue ou dialyse péritonéale (DP) ; la DP permet un traitement à domicile, bien adapté aux personnes âgées. La survie moyenne apportée par la dialyse débutée après 75 ans est de l ordre de 50 % à 2 ans, mais avec de très larges variations interindividuelles : les comorbidités (insuffisance cardiaue, coronaropathies, AVC ) influencent le pronostic ; la prise en charge en dialyse doit être envisagée avec le patient et son entourage familial et médical. Les contre-indications à la prise en charge en dialyse sont à discuter au cas par cas. La survenue de certaines pathologies peut conduire à envisager l arrêt de l épuration extrarénale (tableau 3). Tableau 3 : Contre-indications potentielles de la prise en charge en dialyse Cancer avec métastases disséminées Démence évoluée Accidents vasculaires cérébraux invalidants Autre pathologie invalidante au stade terminal La transplantation rénale peut être réalisée après 70 ans si le bilan prégreffe (notamment cardio-vasculaire) le permet. 9782340-001657_001_400.indd 325 04/09/2014 15:58
Fiche flash I. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DES FONCTIONS RÉNALES Baisse progressive du débit de filtration glomérulaire (DFG), d environ 10 ml/min/décennie après 40 ans. Modifications des capacités de dilution = risue d hyponatrémie. Modifications des capacités concentration des urines (+ diminution de la soif ou de l accès à l eau) = risue d hypernatrémie. Risue d hypokaliémie (réduction des apports, traitements par diurétiues thiazidiues). Risue d hyperkaliémie (AINS, IEC, ARA2). Risue d hypocalcémie (carence d apports et en vitamine D). II. INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË IRA fonctionnelles IRA néphrotoxiues IRA par obstacle Myélome Glomérulonéphrite rapidement progressive Embolies de cristaux de cholestérol III. INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE Conséuence de : maladies rénales anciennes (ex polykystose rénale) ; maladies plus spécifiues au sujet âgé : néphropathies par obstacle, néphropathies ischémiues (sténoses athéromateuses des artères rénales ). IV. PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE DU SUJET ÂGÉ A. Spécificités Facteurs d aggravation : causes d IRA fonctionnelles, obstructives et toxiues. Accidents d hyperkaliémie fréuents : favorisés par la prise d AINS, IEC, ARA2. IR modifie la pharmacocinétiue des médicaments (++) : adaptation des posologies nécessaire. 9782340-001657_001_400.indd 326 04/09/2014 15:59
B. Ralentir le rythme évolutif de l IRC Appliuer les recommandations sur la néphroprotection. Contrôle de l HTA : éviter les accidents d hypotension orthostatiue ; utilisation des bloueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone plus complexe (pathologie vasculaire rénale fréuente) : surveillance nécessaire ++ ; régime hypoprotidiue le plus souvent inutile (réduction spontanée des apports) : risue de dénutrition. C. Traiter le retentissement de l insuffisance rénale Correction des désordres métaboliues (acidose, troubles phospho-calciues, hyperkaliémie ). Correction de l anémie. D. L épuration extrarénale Pas de limites théoriues d âge pour démarrer l épuration extrarénale itérative. Stratégie de dialyse comparable à celle de l adulte : hémodialyse périodiue ou dialyse péritonéale (DP) ; DP permet un traitement à domicile, bien adapté aux personnes âgées. Survie moyenne si dialyse débutée après 75 ans = 50 % à 2 ans : comorbidités (insuffisance cardiaue, coronaropathies, AVC ) influencent le pronostic ; prise en charge en dialyse discutée avec le patient et son entourage. Contre-indications à la prise en charge en dialyse sont à discuter au cas (ex. démence ou cancer métastasé). Transplantation rénale proposée même après 70 ans. 9782340-001657_001_400.indd 327 04/09/2014 15:59
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