La prise en charge des plaies en urgence

La prise en charge des plaies en urgence Coordinateurs Dr. C. Bastin Prof. Dr. P. Lheureux Groupe de travail Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon, Prof. Dr. V. D Orio, Dr. A. El Gariani, Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh, Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S. Nijs, Dr. B. Regniers, Dr. C. Requier, Prof. Dr. M. Reynaert, E. Roovers, Dr. A. Simon, Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D. Stuckens, Dr. P. Vandenbossche, M. Van der Auwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock. Groupe de relecture Dr. E. Decan, Dr. R. Hulemo, Prof. Dr. S.H. Idrissi, Dr. J.L. Lambert, Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans. ISBN 90-808-2478-X Edition : De Coker Tous droits réservés. Vous ne pouvez en aucun cas utiliser, distribuer, copier, reproduire ou modifier le contenu par voie de textes, photocopies, pellicules ou de n importe quelle manière sans l autorisation écrite préalable de l éditeur Edition 2005. En collaboration avec : VVVS

Coordinateurs: Dr. Christian Bastin Chef de Service, Service des Urgences St-Joseph Ste-Thérèse - IMTR, Gilly Prof. Dr. Philippe Lheureux Chef de Service, Service des Urgences Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles Groupe de travail: Dr. Lucien Bodson Responsable du service des Urgences SAMU C.H.U. de Liège Site Notre Dame des Bruyères, Liège Dr. Jan Bouckaert Service de Chirurgie AZ Maria Middelares St-Jozef Campus Maria Middelares, Gand Prof. Dr. Paul Broos Chef de Service, Service de Chirurgie Traumatologique Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Louvain Christian Collignon Infirmier urgentiste en Chef, Service des Urgences Centre Hospitalier du Bois de l Abbaye et de Hesbaye, Seraing Prof. Dr. Vincent D Orio Chef de Service, Service des Urgences C.H.U. de Liège, Liège Président de la Belgian Society of Emergency and Disaster Medicine (BeSEDiM) Dr. Abdul El Gariani Chef de Clinique, Service des Urgences Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles Dr. Michèle Gérard Médecin Hygiéniste/ Infectiologue CHU Saint-Pierre, Bruxelles Dr. François Gijsenbergh Chef de Service, Service des Urgences Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Campus Stuivenberg, Anvers Dr. Mireille Gris Service des Urgences Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles Dr. Michel Amuli Itegwa Service des Urgences CHU Saint-Pierre, Bruxelles Prof. Dr. Pierre Mols Chef de Service, Service des Urgences CHU Saint-Pierre, Bruxelles Dr. Stefaan Nijs Chef de Clinique Adjoint, Service de Chirurgie Traumatologique Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Louvain Président de la Belgian Trauma Society (BTS) Dr. Brigitte Regniers Médecin généraliste, Service d Orthopédie (post-op) CHR de la Haute Senne, Soignies Dr. Colette Requier Chef de Clinique Adjoint, Service d Oncologie Thoracique et des Soins Palliatifs C.H.U. de Liège, Liège Prof. Dr. Marc Reynaert Chef de Service, Service des Urgences Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles Eric Roovers Infirmier Hygiéniste / Coordinateur Soins de Plaies Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Campus Middelheim, Anvers Dr. Anne Simon Médecin Hygiéniste, Service de Microbiologie Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles Dr. Lambert Stamatakis Chef de Service, Service des Urgences CHU Tivoli, La Louvière Dr. Jan Stroobants Chef de Service, Service des Urgences Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Campus Middelheim, Anvers Président du Belgian College of Emergency Physicians Didier Stuckens Infirmier urgentiste et enseignant, Namur Président de l Association Francophone des Infirmier(e)s d Urgence (AFIU) Dr. Pierre Vandenbossche Chef de Clinique Adjoint, Service des Urgences Cliniques Universitaires Mont-Godinne, Yvoir Marcel Van der Auwera Infirmier, Service des Urgences AZ VUB, Bruxelles Dr. Guy Verfaillie Service de Chirurgie Oncologique AZ VUB, Bruxelles Prof. Dr. Paul Wylock Chef de Service, Service de Chirurgie Plastique AZ VUB, Bruxelles Groupe de relecture: Dr. Eric Decan Chef de Service, Service des Urgences CHU Ambroise Paré, Mons Dr. Rigobert Hulemo Médecin généraliste - BMA, Service des Urgences Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles Prof. Dr. Saïd Hachimi Idrissi Chef de Clinique, Service des Urgences AZ VUB, Bruxelles Dr. Jean-Luc Lambert Chirurgien, Service des Urgences C.H.U. Sart-Tilman, Liège Dr. Luc Mortelmans Chef de Service, Service des Urgences AZ Klina, Brasschaat-Anvers Dr. Lieven Vergote Service des Urgences Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Campus Aalst, Alost Marc Weeghmans Infirmier Chef, Service des Urgences Imelda Ziekenhuis, Bonheiden Président de la Vlaamse Vereniging van Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg (VVVS) La prise en charge des plaies en urgence La prise en charge des plaies en urgence Coordinateurs Dr. C. Bastin Prof. Dr. P. Lheureux Groupe de travail Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon, Prof. Dr. V. D Orio, Dr. A. El Gariani, Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh, Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S. Nijs, Dr. B. Regniers, Dr. C. Requier, Prof. Dr. M. Reynaert, E. Roovers, Dr. A. Simon, Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D. Stuckens, Dr. P. Vandenbossche, M. Van der Auwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock. Groupe de relecture Dr. E. Decan, Dr. R. Hulemo, Prof. Dr. S.H. Idrissi, Dr. J.L. Lambert, Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans. 9 789080 824782

Table des matières Préface... 9 Introduction...11 Partie 1 : Principes généraux 13 Prise en charge globale de la plaie...15 1. Anamnèse dirigée...18 2. Exploration diagnostique des lésions...20 1. Contrôle des hémorragies éventuelles...20 2. L examen clinique...22 3. Examens complémentaires...24 1. La biologie sanguine...24 2. Les radiographies...24 3. L échographie...25 4. Le CT-scan...25 5. L angiographie...25 4. Prévention des complications infectieuses...26 1. L application locale d une solution antiseptique...26 2. Le nettoyage et l exérèse des corps étrangers...26 3. Le parage et l excision des tissus dévitalisés...26 4. Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection...26 5. La suture...27 6. La vaccination antitétanique...27 7. L antibioprophylaxie...28 5. Traitement des lésions détectées...30 1. Installation et environnement...30 2. Désinfection et installation du champ de travail...30 3. Anesthésie...30 3.1. Anesthésie locale...30 3.2. Anesthésie locorégionale ou générale...31 3.3. Sédation...31 3.4. Les blocs digitaux...34 Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague...34 L anesthésie du pouce...35 3.5. Blocs médian, radial et cubital...35 3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l injection...37 Le T.A.L....37 Quand utiliser le T.A.L.?...37 Utilisation du T.A.L. en pratique...38 4. Nettoyage, parage et exploration de la plaie...38 5. Fermeture de la plaie...39 5.1. Suture...39 Principes généraux...39 Points séparés...39 Surjets...46 5.2. Colle...48 5.3. Bandelettes adhésives...50 5.4. Agrafes...51 6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie...51 6. Suivi du patient...52 1. Continuité des soins et complications...55 2. Lâchage des points de suture et drainage...55 3. Cicatrisation par seconde intention...55 4. L antibiothérapie...56 Le choix des antiseptiques...59 1. Antibiotique ou antiseptique?...61 2. Quel antiseptique choisir?...62 1. Efficacité antimicrobienne...63 1.1. Chlorhexidine...64 1.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %)...65 1.3. Eau oxygénée...66 1.4. Ammoniums quaternaires...66 1.5. Alcool...66 2. Tolérance cutanée...67 2.1. Chlorhexidine...67 2.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %)...67 2.3. Eau oxygénée...67 2.4. Ammoniums quaternaires...68 2.5. Alcool...68 3. Rapidité d action...68 4. Durée d action...69

3. Mythes et réalités concernant les antiseptiques...70 1. L alcool agit plus vite que les autres antiseptiques...70 2. Les antiseptiques sont cytotoxiques...70 3. Les antiseptiques doivent être dilués...70 4. La couleur de l antiseptique est gênante...71 5. Le nettoyage de la plaie se fait avec une association ammonium quaternaire /... chlorhexidine...71 6. Les allergies aux antiseptiques sont fréquentes...71 7. Les antiseptiques sont inactivés par les substances organiques...72 8. Les antibiotiques topiques sont plus efficaces que les antiseptiques...72 9. On peut combiner différents antiseptiques...72 10. Le mélange d un antiseptique et d eau oxygénée est utile et plus efficace...74 11. La PVP-I perturbe la fonction thyroïdienne...74 12. La chlorhexidine agit plus longtemps que la PVP-I...75 4. Tableau récapitulatif...76 Le choix des pansements...79 1. Pansement primaire et pansement secondaire...80 2. Les différents pansements...80 1. Les pansements rapides...80 2. Pansement à l ouate...81 3. Gazes...81 4. Compresses non tissées...82 5. Compresses absorbantes...82 6. Membranes synthétiques...83 7. Pansements gras...83 8. Pansements gras imprégnés...84 9. Compresses en silicone...84 10. Polyuréthane...85 11. Pansements avec hydrogel...85 Partie 2 : Plaies particulières 87 1. Les plaies de la face...89 1. Prise en charge des plaies de la face en salle d urgence...92 2. Suivi...94 3. Plaies du nez...94 4. Plaies de l oreille...95 2. Les plaies de la main...97 1. Anamnèse...98 2. Rappel anatomique...99 3. Examen clinique... 100 3.1. Examen de la plaie proprement dite... 100 3.2. Examen en amont et en aval de la plaie... 100 La sensibilité... 100 La vascularisation... 101 Les lésions osseuses... 101 La lymphangite... 101 La mobilité... 102 Inspection... 102 Test des tendons fléchisseurs... 103 Test des tendons extenseurs... 104 4. Plaie unguéale... 104 5. Amputation totale... 106 6. Traitement... 106 7. Panaris et phlegmons... 108 3. Les morsures animales et humaines... 111 1. Exclusion de la rage... 111 2. Les morsures de chien... 113 3. Les morsures de chat... 113 4. Les morsures humaines... 113 1. Les morsures occlusives ou véritables... 114 2. Les lésions par coup de poing ou clenched fist injury... 114 5. Prise en charge des plaies par morsure... 114 4. Les plaies par dispositifs à haute pression... 117 5. Les plaies par brûlures chimiques... 119 1. Premiers gestes... 119 2. Cas particulier : l acide fluorhydrique... 120 6. Les plaies par fermeture éclair et retrait... 123 7. Les plaies par hameçon de pêche... 125 8. Corps étrangers... 127 9. Les plaies par balle... 129 10. Les plaies du globe oculaire avec ou sans corps étranger... 131 11. Les plaies thoraco-abdominales... 133 1. Les plaies thoraciques... 133 2. Les plaies abdominales... 137 12. Les plaies chez des patients présentant un terrain fragilisé... 139 1. Le décollement épidermique... 140 1.1. Physiopathologie... 140 1.2. Classification des décollements épidermiques... 141 1.3. Traitement... 142 2. Plaie profonde... 144 3. Cas particulier du patient en soins palliatifs... 145 13. Les plaies par injection paraveineuse... 147 Traitement d une extravasation... 147 Références... 151

Préface La prise en charge des plaies en urgence A nos yeux, le présent ouvrage, destiné à la prise en charge des plaies en urgence, est associé à une double symbolique. D abord, le législateur belge a hissé depuis février 2005, la médecine d urgence au rang des spécialités médicales. La BeSEDiM, société scientifique qui la représente, recevait de façon implicite ses lettres de noblesse. Elle se devait de parrainer la première publication, fruit de la collaboration de certains de ses membres fondateurs, à l attention des médecins urgentistes, des infirmiers et des médecins généralistes. Ensuite, cet ouvrage exprime avec beaucoup de justesse la spécificité de l urgence. En effet, pareil sujet se situe au carrefour des disciplines traditionnelles sans leur appartenir complètement. Tantôt d approche médicale, d autres plaies requièrent au contraire une prise en charge essentiellement chirurgicale. La médecine d urgence n a pas la prétention de réinventer la bonne pratique médicale, mais peut revendiquer l élaboration d un cadre où sont optimisées une série de procédures qui lui sont assez spécifiques, sans discernement pathologique initial. Une telle option implique, en conséquence, une vision actualisée de la formation des médecins urgentistes. Nous sommes persuadés que la présente publication devrait y contribuer. Sa valeur est générée par l expérience de terrain des uns et de la responsabilité liée à la charge d enseignement des autres. En outre, l ensemble des contributeurs ont tenu compte de l evidence-based medicine à chaque fois que l occasion était possible. Cet ouvrage n est pas le résultat de la juxtaposition de textes indépendants, reliés en un volume, mais d un travail de continuité, ardu, imposé par la nécessaire cohérence de son contenu face à la volonté de développement d un sujet complexe. Nous pouvons espérer qu un tel ouvrage ne restera pas isolé, placé au rang d une expérience orpheline en matière de médecine d urgence, mais qu il ouvrira la voie à d autres publications associées à la bonne pratique de l urgence. Nous sommes persuadés que sa diffusion au sein non seulement du monde des urgentistes, mais aussi et peut-être surtout, au bénéfice des stagiaires et médecins en formation, donnera à ce remarquable manuel toute sa raison d être. Professeur Docteur Vincent D Orio Président de la BeSEDiM

Introduction Le protocole qui suit concerne les plaies aiguës. Leur prise en charge doit s inscrire dans une approche globale des lésions anatomiques des tissus mous et éventuellement ostéo-articulaires associées. Ce document est un rapport d experts belges (médecins et infi rmiers urgentistes, chirurgiens, infectiologue et microbiologiste) sur la prise en charge des plaies en urgence. Il est divisé en deux parties : D Partie 1 : Principes généraux de la prise en charge D Partie 2 : Plaies particulières et astuces du spécialiste Introduction

Partie 1 Principes généraux D Prise en charge globale de la plaie... page 15 D Le choix des antiseptiques... page 59 D Le choix des pansements... page 79 Principes généraux

Prise en charge globale de la plaie

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie Il est indispensable que cette prise en charge inclue 1. L anamnèse dirigée 2. L exploration diagnostique des lésions a) Contrôle des hémorragies éventuelles b) Examen clinique correct c) Exploration chirurgicale avec recherche de corps étrangers, description et classement du type de lésions et de leurs localisations éventuelles 3. Des examens complémentaires (biologie sanguine, radiographie, échographie ou scanner) 4. La prévention des complications infectieuses 5. Le traitement A B C D Les fonctions vitales sont-elles en danger? Anamnèse dirigée... page 18 Le patient est-il immunisé contre le tétanos? Prise en charge globale de la plaie Vaccination Exploration diagnostique des lésions... page 20 Examens complémentaires... page 24 Prévention des complications infectieuses... page 26 Traitement des lésions détectées... page 30 Suivi du patient... page 52 16 17

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie 1. ANAMNÈSE DIRIGÉE Elle doit comporter des données sur : Les circonstances de l accident Des renseignements sur l environnement professionnel, une contamination chimique ou mécanique, une souillure biologique sont des éléments d évaluation importants. Le mécanisme responsable de l accident Le type d agent traumatisant, son profil et le trajet de l impact sont des informations utiles dans l établissement du bilan lésionnel et dans la décision thérapeutique. Le traitement d une plaie contuse est différent de celui d une plaie nette. Les plaies par compression et les morsures animales et humaines présentent une dévitalisation ou un risque accru d infection (voir Partie 2 : Plaies particulières). Certaines plaies peuvent paraître bénignes mais être redoutables et nécessiter un traitement spécifique (voir Partie 2 : Plaies particulières). L âge du patient et ses médications Ils peuvent avoir des conséquences sur la prise en charge. Ainsi, un patient sous traitement anticoagulant présente plus de risques d hémorragie qu un autre sous corticothérapie, lequel, outre une fragilité du tissu cutané, cicatrisera plus lentement et présentera un risque accru de surinfection (voir Partie 2 : Plaies particulières). Le délai entre l accident et la prise en charge Le temps de dédoublement des bactéries dans une plaie fraîche est de l ordre de 18 minutes. Au-dessus d un seuil de 10 5 colonies/g de tissu, une infection apparaît 1;2. Dans certains cas, ce seuil peut déjà être atteint après 3 heures. Lorsque la plaie est fraîche, les antiseptiques permettent de juguler efficacement la prolifération bactérienne. Dans toutes les plaies, la cicatrisation commence par l apparition de phénomènes inflammatoires précoces. Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir des vaisseaux sanguins et lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la thrombokinase qui est libérée et conduit à la formation de fibrine. Celle-ci a tendance à combler les espaces morts de la plaie, de sorte que la plupart des antiseptiques n ont pas accès à la couche éventuellement infectée située sous la fibrine (pas de pénétration). Après environ 10 minutes débute l exsudation qui va assurer la défense contre l infection et la détersion de la plaie. L augmentation de la perméabilité capillaire favorise le passage de plasma sanguin qui contient les anticorps, leucocytes et macrophages, vers la région traumatisée. Ainsi, les tissus nécrosés, les corps étrangers microscopiques et les microbes sont éliminés et détruits par phagocytose et protéolyse. Il n y a pas de règle concernant les plaies vues tardivement. Le choix entre la cicatrisation de 1 re intention (suture) et la cicatrisation de 2 e intention (cicatrisation dirigée) ne dépend pas de l écoulement d un délai maximal n autorisant plus la suture, mais bien de plusieurs facteurs : D l aspect clinique de la plaie : on pratiquera la suture dans le cas d une plaie propre, non inflammatoire, ne comportant pas de corps étrangers, de tissu nécrotique, de macération ou d écoulement purulent. Cette évolution est conditionnée par les soins antérieurs dont a fait l objet la lésion (désinfection, types de pansement ). Une suture par des points de rapprochement lâches (permettant l évacuation éventuelle d une formation purulente) et sous couverture antibiotique peut être tentée dans certains cas douteux. La plaie doit alors être suivie afin de procéder au retrait des fils au moindre signe d infection. D la localisation de la plaie et ses répercussions esthétiques ou fonctionnelles : aucun risque de surinfection ne sera pris (donc pas de suture) dans le cas d une plaie vue tardivement située dans une zone sans répercussion esthétique (cuir chevelu, par ex.), alors qu une plaie de la face devra être suturée après un lavage-brossage sous anesthésie locale et, si nécessaire, un parage économe. Dans ce dernier cas, une antibiothérapie préventive devra être entreprise et la plaie devra être suivie au jour le jour pour être drainée (lâchage d un fil) au moindre signe d infection. Si l aspect clinique de la plaie fait craindre un risque de complications infectieuses, on devra se résoudre à choisir la cicatrisation de 3 e intention, c est-à-dire préparer la plaie à la chirurgie réparatrice. Si une plaie doit être explorée chirurgicalement (au bloc opératoire), il ne faut pas hésiter à poser des points de rapprochement d attente afin de diminuer le risque de contamination septique. La présence de facteurs de risque et/ou d éventuel(le)s maladies sous-jacentes ou déficits fonctionnels préexistants Une plaie d extrémité chez un patient diabétique ou ayant une vascularisation périphérique précaire nécessitera une prise en charge et une surveillance plus attentive (risque de surinfection et retard, voire absence de cicatrisation). Le statut de vaccination antitétanique La prévention antitétanique sera abordée à la page 27. ANAMNÈSE DIRIGÉE 18 19

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie 2. EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS 1. Contrôle des hémorragies éventuelles Des hémorragies très importantes peuvent être à l origine d un choc hypovolémique. L évaluation des pertes sanguines doit être effectuée d emblée et constitue un élément important de la prise en charge. Le contrôle d une hémorragie majeure est donc prioritaire mais doit être réalisé sans compromettre une éventuelle réparation vasculaire, nerveuse ou tendineuse. La méthode privilégiée est la compression locale de la plaie avec surélévation du membre blessé. Premiers soins en cas d hémorragie 1. Protection du soignant : gants, lunettes, masque 2. Visualisation correcte de la plaie, en dégageant les vêtements, si nécessaire 3. Surélévation du membre blessé et/ou position de Trendelenbourg 4. Compression directe ou indirecte si la compression directe s avère impossible ou insuffisante 5. Application d un pansement compressif : 1) Réaliser quelques tours de bande pour fixer une compresse sur la plaie Figure 1 : Premiers soins en cas d hémorragie 2) Poser une bande (non déroulée) au niveau de la plaie et terminer le bandage en serrant légèrement 3) La bande non déroulée exerce une pression directe de la plaie et, en diminuant le serrage nécessaire à l arrêt de l hémorragie, évite l effet de garrot. Il faut bannir le clampage dans la plaie qui risque d induire des lésions neurovasculaires et/ou musculotendineuses compromettant une réparation ultérieure. D La compression directe : La compression directe consiste à comprimer directement la lésion à l aide de la main et, dès que possible, avec des compresses stériles (Figure 2). Figure 2 : Compression directe de la lésion Figure 3 : Pansement compressif Le pansement compressif consiste à comprimer la plaie avec un certain volume de compresses stériles maintenues en place à l aide d un bandage (Figure 3). Il convient d être prudent en cas de corps étranger pénétrant et/ou de fracture. Un pansement compressif trop volumineux peut devenir un pansement absorbant qui masque une hémorragie importante. D Le contrôle indirect des saignements : Le contrôle indirect des saignements consiste, dans un premier temps en une compression de l artère régionale entre le cœur et la lésion. Il y a cinq points de compression principaux (Figure 4) : A Artère carotide Hémorragie au niveau du cou : comprimer l artère carotide avec un pouce à la base du cou. B Creux axillaire Hémorragie au niveau du bras : lever le membre et comprimer l artère axillaire avec les deux pouces. C Artère humérale Hémorragie au niveau de l avant-bras : lever le membre, comprimer l artère humérale avec un pouce, en position interne par rapport au biceps brachial. D Creux inguinal Figure 4 : Les cinq points de compression principaux Hémorragie au delà et/ou au niveau de la cuisse : exercer une compression de l artère fémorale avec le poing au niveau du creux inguinal et, si nécessaire, renforcer la pression avec l autre main. E Creux poplité Hémorragie au niveau de la jambe : lever la jambe et comprimer l artère poplitée avec les deux pouces au niveau du creux poplité. D B Avec le poing A C E Avec les pouces EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS 20 21

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie En cas d échec, le placement d un garrot artériel (serrage=pression artérielle systolique) peut être indiqué. Son usage doit rester exceptionnel. Il faut utiliser un garrot large, le placer à la racine du membre (segment comportant un seul os) et le maintenir en place le moins longtemps possible. L heure du placement doit être soigneusement notée. Les situations particulières qui peuvent justifier l utilisation d un garrot d emblée sont peu nombreuses : amputations avec saignement à plein canal, garrot sentinelle pour un membre écrasé (prévention du syndrome de revascularisation), urgences collectives avec impossibilité de maintenir une compression manuelle simultanée chez de multiples victimes 2. L examen clinique Le bilan clinique doit comprendre une évaluation de la profondeur, de l étendue et des lésions musculotendineuses et/ou neurovasculaires de la plaie en recherchant toute anomalie fonctionnelle de la vascularisation, de la mobilité et de la sensibilité en aval de la lésion. L examen clinique de la main est abordé dans la Partie 2 (Plaies particulières). Dans le cas d une plaie abdominale ou thoracique, l examinateur doit rechercher les signes d une pénétration de la cavité abdominale (irritation péritonéale) ou thoracique (plaie soufflante, pneumothorax, détresse respiratoire ) et les signes d hypovolémie. Toute plaie doit faire l objet d une exploration chirurgicale correcte afin de ne pas négliger une lésion grave profonde. Cette exploration doit être faite dans des conditions optimales de confort (anesthésie locale), d installation du patient, d éclairage et d instrumentation chirurgicale. Elle a pour objectif le diagnostic et l évaluation de l étendue des lésions. Si le caractère bénin de la lésion est démontré et que les conditions le permettent, le traitement final (suture) peut être entrepris. Au moindre doute, il est impératif de recourir à une exploration chirurgicale sous anesthésie locorégionale ou générale dans de bonnes conditions (garrot pour les lésions des membres) au bloc opératoire. L exploration diagnostique doit fournir les renseignements repris dans la Figure 5. 1. Une description qualitative de la plaie Plaie nette Plaie punctiforme Plaie contuse Dermabrasion Plaie par lacération Plaie par avulsion Plaie cutanée lacéro-contuse 2. La surface d une éventuelle perte de substance 3. La viabilité des structures cutanées 4. Le degré de contamination éventuelle 5. La présence ou non de corps étrangers 6. La présence de lésions profondes et leur évaluation Figure 5 : Renseignements fournis par l exploration diagnostique Ex. : Plaie par lame de rasoir, cutter Ex. : Plaie par aiguille, clou Ex. : Plaies par choc direct, par tronçonneuse (si hématome sous-jacent : risque de nécrose secondaire) Ex. : Plaies par frottement sur revêtement routier (souvent sales) Ex. : Plaie éclatée souvent profonde Ex. : Ring finger Ex. : Plaie avec décollement cutanée (du scalp par exemple) Cette évaluation clinique est déterminante pour la prise en charge initiale, les décisions thérapeutiques et le suivi de l évolution. Ces renseignements doivent être notés dans le dossier du patient (importance médicolégale). Un schéma et/ou des photographies de départ peuvent aussi être joints au dossier à toutes fins utiles. EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS 22 23

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie 3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Les examens complémentaires sont indiqués en fonction du bilan primaire. Le choix sera fonction de l anamnèse et de l examen clinique. Le but est de déterminer la nature et la profondeur des lésions afin d établir le type de traitement. Des examens complémentaires peuvent aussi être indiqués pour mettre en évidence une pathologie causale au traumatisme (syncope, arythmie, hypoglycémie ). Dans ce contexte, la cause peut être plus importante que la conséquence. 1. La biologie sanguine Quand? R En cas de suspicion ou de présence d antécédents d affections qui peuvent influencer le pronostic de la lésion (immunodépression, diabète, troubles de l hémostase, éthylisme chronique ) (voir Partie 2 : Plaies particulières). R Si la lésion nécessite une exploration ou un traitement chirurgical sous anesthésie locorégionale ou générale (examens préopératoires). R Sauf dans le dernier cas, il va de soi que ce bilan est superflu pour des lésions mineures dont la prise en charge est d emblée effectuée au service des urgences. R Si l accident implique un risque de contamination pour le patient (hépatite virale, VIH ), afin d établir son statut sérologique de départ. 3. L échographie Quand? R Si on suspecte une collection ou un décollement sous-cutané extensif (lésions de type Morel-Lavallé), l échographie permet leur diagnostic et leur quantification (localisation par rapport aux plans musculaires, à la profondeur et aux dimensions). R L échographie permet également de mettre en évidence des corps étrangers radiotransparents. R Pour faciliter cet examen (avant ou après suture), la plaie peut être recouverte d un film adhésif de polyuréthane. Si l échographie ne peut être réalisée en urgence, elle peut être programmée après suture de la plaie, dans les 12 heures. 4. Le CT-scan Quand? R Le CT-scan est indiqué pour le bilan des plaies thoraco-abdominales avant exploration et traitement définitif, pour autant que l état hémodynamique du patient le permette. Si le patient est en choc hypovolémique, l exploration et l hémostase chirurgicales sont prioritaires. 2. Les radiographies Quand? R Si on suspecte une lésion ostéoarticulaire sous-jacente ou la présence d un corps étranger. R Au niveau des plaies thoraciques, outre le diagnostic des fractures costales, elles permettent d exclure un pneumothorax, un hémothorax, une contusion pulmonaire ou un élargissement médiastinal. R La présence d air dans une articulation en regard d une plaie pose le diagnostic de plaie perforante de l articulation et doit faire craindre l évolution vers une arthrite septique. R Le CT-scan est aussi indispensable pour le bilan des plaies crâniennes avec retentissement neurologique ou des plaies maxillo-faciales en cas de suspicion de fractures sous-jacentes. 5. L angiographie Quand? R L angiographie est utile dans le diagnostic des lésions vasculaires. R Rappelons qu en cas de plaie par balle, cet examen peut ne pas détecter les lésions provoquées par la cavité virtuelle (onde de choc) et peut donc être faussement rassurant. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 24 25

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie 4. PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES La prévention des infections de plaies commence dès l accueil du blessé. Elle comportera les procédures suivantes : R L application locale d une solution antiseptique R Le nettoyage et l exérèse des corps étrangers R Le parage et l excision des tissus dévitalisés R Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection R La suture R La vaccination antitétanique R L administration d antibiotiques en fonction des circonstances, de la localisation et des risques infectieux inhérents au patient 1. L application locale d une solution antiseptique Après le lavage de la plaie, la désinfection doit se faire avec une solution antiseptique aqueuse. Ces solutions antiseptiques doivent être appliquées d emblée sur des compresses stériles après l examen de départ. La désinfection du voisinage de la plaie est réalisée avec le même antiseptique de façon centrifuge. L utilisation de crème, pommade, solution grasse ou colorante permanente doit être évitée. Le choix de l antiseptique est dicté par son efficacité antiseptique, sa bonne tolérance, sa rapidité et sa durée d action. Ce sujet est abordé en détail dans le chapitre : le choix des antiseptiques (page 59). 2. Le nettoyage et l exérèse des corps étrangers Ces étapes ne sont concevables qu après anesthésie (voir page 30). 3. Le parage et l excision des tissus dévitalisés Ces étapes ne sont concevables qu après anesthésie locale (voir page 30). 4. Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection Quand elles sont hémorragiques, même les plaies propres comportent un risque élevé de surinfection secondaire. Les collections doivent être drainées. Le drain sera enlevé rapidement (maximum 24 heures). En cas d hémorragie en nappe, une compression durant quelques minutes favorise l hémostase et prévient la formation d une collection. Les plaies souillées doivent être drainées à l aide de mèches. Ce méchage sera ôté après 24-48 heures si la plaie ne présente pas de signes d infection (rougeur, chaleur, douleur, écoulement purulent par le drain). 5. La suture La suture d une plaie est un acte chirurgical et sa réalisation doit obéir aux règles en vigueur en matière de stérilité, à savoir : Un lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique ou une friction avec une solution hydroalcoolique. Le port de gants stériles, masque, lunettes de protection, bonnet et blouse. Le but de la suture est de rétablir la continuité cutanée, afin d accélérer la cicatrisation avec un meilleur résultat esthétique. Les différents points de suture sont décrits aux pages 39 et suivantes. 6. La vaccination antitétanique Plusieurs critères anamnestiques (circonstances, délai ) et cliniques permettent de déterminer les plaies à risque pour le tétanos (Tableau 1) et d identifier les patients qui doivent bénéficier d une prophylaxie antitétanique en fonction de leur statut vaccinal. Le schéma vaccinal est décrit dans la Figure 6. Clinique Plaie sans risque Plaie avec risque Délai de soins < 6 heures > 6 heures Aspect de la plaie Linéaire Etoilé, abrasif Profondeur < 1 cm > 1 cm Signes d infection Absents Présents Tissus dévitalisés Absents Présents Contamination (souillure, matière fécale, morsure, salive, corps étranger...) Tissus dénervés, ischémiés ou contus et non viables Tableau 1 : Identification d une plaie sans risque ou avec risque Absente Absents Présente Présents PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES 26 27

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie Sans risque 1 Td 2 Td (0-6 mois) Plaies Vaccination Tétanos Si dernier rappel inférieur à 5 ans Si dernier rappel entre 5 et 10 ans Si dernier rappel entre 10 et 20 ans Si dernier rappel il y a plus de 20 ans A risque OUI 1 Anatoxine (1 dose Td ) 1 Anatoxine (1 dose Td ) + immunoglobulines spécifi ques 2 Anatoxines ( 2 doses Td ) à 6 mois d intervalle + immunoglobulines spécifi ques Figure 6 : Immunisation contre le tétanos (schéma vaccinal recommandé par le Conseil Supérieur d Hygiène (2002 - CSH 5231)) 7. L antibioprophylaxie Mon patient a-t-il été primovacciné? (tétanos et diphtérie) A VERIFIER (Primovaccination Td recommandée à partir de 1960) Dernière e vaccination il y a + de 10 ans 1 Anatoxine (1 dose Td ) Rappel Dernière vaccination il y a + de 20 ans 2 Anatoxines (2 doses Td ) à 6 mois d intervalle INCOMPLET La fl ore bactérienne rencontrée au niveau d une plaie traumatique est variée. On retrouve, d une part, les germes saprophytes de la peau de la victime (Staphylocoques coagulase négative, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) et, d autre part, des germes de l environnement (bacilles gram négatifs, bacilles gram positifs type Bacillus cereus, Clostridium perfringens et autres anaérobies). Des germes de la cavité buccale du mordant sont retrouvés en cas de plaie par morsure (voir page 114). NON 3 Anatoxines (3 doses Td ) à 1 et 12 mois d intervalle À COMPLETER Les germes contaminant la plaie ne sont pas toujours prédictifs des germes qui seront retrouvés en cas de plaie infectée. Des prélèvements bactériologiques de la plaie non infectée ne sont donc pas à réaliser en routine. Vibrio spp. peut être retrouvé en cas d infection de plaies traumatiques dans un contexte d exposition de la plaie à l eau de mer chaude (> 15-16 C) ou de plaie à l occasion du nettoyage d huîtres ou de crustacés. Pseudomonas spp. et Aeromonas spp. peuvent être trouvés en cas d infection de plaie survenant dans un contexte d exposition de l eau douce. L administration prophylactique d antibiotiques après une plaie traumatique ne sera pas systématique. Le Tableau 2 reprend les indications où l utilité d une antibiothérapie préventive est unanimement reconnue. En cas de traumatisme crânien avec ou sans fuite de LCR, l antibiothérapie est actuellement controversée et non étayée par des études au design correct. En cas de plaie traumatique touchant exclusivement les tissus mous, il ne faut pas administrer d antibiotique de manière systématique mais au cas par cas, en fonction de la présence de facteurs de risque (plaie de la main avec lésions tendineuses, nerveuses ou articulaires, patient immunodéprimé, diabétique, tissus contus, dévitalisés et non débridés, espaces morts). Les plaies par balle créant des dégâts tissulaires étendus entreront souvent dans la catégorie des plaies à risque. Type de traumatisme Morsures Traumatismes abdominaux pénétrants avec lésions viscérales Traumatismes thoraciques pénétrants avec mise en place de drains Tableau 2 : Antibioprophylaxie Choix de l antibiotique Premier choix Alternative (1) Amoxycilline-clavulanate Amoxycilline-clavulanate ou céphalosporine 1 e génération + imidazolés Céphalosporine 1 e génération Clindamycine + fl uoroquinolone (adultes) Clindamycine + cotrimoxazole (enfants) Clindamycine + aminoside Clindamycine + aminoside Fractures ouvertes Céphalosporine 1 e génération Clindamycine + aminoside (1) Alternative en cas d allergie sévère à la pénicilline. En cas d allergie retardée, l administration de céphalosporine est autorisée. Les antibiotiques seront ainsi le plus souvent réservés aux plaies traumatiques surinfectées (voir page 56). PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES 28 29

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie 5. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES Le traitement des lésions comporte plusieurs phases que nous allons examiner ci-après. 1. Installation et environnement Des conditions optimales d éclairage et d assistance doivent être assurées avant d entreprendre le traitement. La procédure doit être expliquée au patient (surtout aux enfants). Il peut être utile de prescrire un analgésique ou un tranquillisant. Il faut éviter de se lancer dans une suture ou une exploration hasardeuse quand, d emblée, il semble préférable de le faire en salle d opération (ex. : plaies complexes de la face palmaire des mains). 2. Désinfection et installation du champ de travail Le voisinage de la plaie sera nettoyé et désinfecté (voir le chapitre sur le choix des antiseptiques à la page 59) avant l installation des champs stériles. R Pour les plaies des doigts : préférer un bloc métacarpien (interdigital) à l anesthésie en bague qui, selon le volume injecté, peut également comporter un risque ischémique par augmentation de la pression tissulaire. Les différents blocs digitaux sont décrits aux pages 34 et suivantes. R L utilisation du T.A.L. (mélange de tétracaïne, d adrénaline et de lidocaïne) ou l addition de bicarbonate de soude à la solution d anesthésique local atténue la douleur liée à l injection. Le T.A.L. est décrit aux pages 37 et 38. R L injection est moins douloureuse si elle est pratiquée lentement. R Un délai de 10 minutes est indispensable pour permettre l analgésie. 3.2. Anesthésie locorégionale ou générale Une anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire pour certaines plaies étendues ou chez l enfant. Elle doit être réalisée par un anesthésiste. 3.3. Sédation On y a recours surtout chez l enfant. Son usage est réservé au milieu hospitalier. 3. Anesthésie 3.1. Anesthésie locale L injection d anesthésique (lidocaïne 1 % ou 2 % sans adrénaline) sera réalisée en périphérie de la plaie afin d éviter l inoculation de germes lors de l injection. La dose totale de 300 mg (30 ml de la solution à 1 %) ne sera pas dépassée chez l adulte (5 mg / kg chez l enfant). La lidocaïne agit en 2 minutes et pendant une heure. Une alternative est la prilocaïne qui agit en 10 minutes et pendant 1h30 à 2 heures. Dans certains cas (par exemple, larges plaies), l adjonction d un vasoconstricteur (par exemple, adrénaline) peut être utile car elle diminue la quantité totale d anesthésique local nécessaire. L injection d un anesthésique local avec vasoconstricteur au niveau des extrémités (doigt, nez, oreille...) est une faute médicale (risque ischémique par vasospasme). Remarques : R On utilisera un aiguille longue (IM 21G) capable d injecter le long de chaque berge en sous-cutané plutôt qu une aiguille courte qui multiplie les sites d injection (une aiguille fine est aussi douloureuse à l introduction qu une aiguille d un calibre un peu plus large). Le midazolam : Le midazolam est généralement administré par voie intrarectale. L administration immédiate d un suppositoire de paracétamol permet d éviter la perte mécanique du midazolam tout en apportant un effet antalgique supplémentaire. Le plateau d action est atteint après 20 minutes et les effets cessent après 45 minutes. Une surveillance est nécessaire jusqu à la fin de la sédation (risque de chute). Le MEOPA (Mélange Equimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote) : Le protoxyde d azote (N 2 O) est connu depuis le 18 e siècle pour ses propriétés anesthésique et analgésique. Le N 2 O est utilisé en anesthésie : il n a pas une puissance suffisante pour entraîner une anesthésie à lui seul, mais il potentialise les analgésiques centraux et les hypnotiques. L effet antalgique est plus marqué en surface (ex. : effraction cutanée). Le N 2 O agit probablement au niveau des récepteurs morphiniques. A la concentration de 50 % vol dans l O 2 (MEOPA), le NO 2 provoque une analgésie équivalente à celle produite par 10 à 15 mg de morphine IM chez l adulte. Le MEOPA permet de diminuer les effets secondaires du NO 2 et d éviter l hypoxie. Surtout utilisé chez l enfant, ce mélange peut aussi être administré à l adulte. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES 30 31

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie Utilisation du MEOPA en pratique Le MEOPA a un délai d action de 2 à 3 minutes. Sa durée d action se prolonge 2 à 3 minutes après l arrêt de son inhalation. Le N 2 O diffuse rapidement et est éliminé par voie pulmonaire en 5-6 minutes, non métabolisé. Précautions : Au moment de l utilisation, la bombonne de MEOPA doit toujours être à une température ambiante supérieure à 0 degré depuis 48 heures. En effet, en dessous de 0 degré, le N 2 O risque de retrouver sa forme liquide et, ce faisant, de donner lieu à l inhalation de mélanges inégaux puisque l O 2 sort alors de la bombonne en premier lieu. Le N 2 O se concentre dans cette dernière avec un risque de surdosage en N 2 O et d hypoxie lors des utilisations ultérieures. Le MEOPA est un comburant. Il est donc formellement interdit de manipuler la bombonne en présence de produits inflammables (alcool, éther ) et de corps gras (onguent, pommade ). Il faut veiller à une ventilation adéquate des locaux. Le MEOPA diffuse rapidement vers les cavités naturelles (estomac, colon, oreille, sinus ) ou pathologiques (pneumothorax), de sorte qu il existe un risque de dilatation ou de surpression brutale. Cet effet explique une bonne partie des contre-indications à l utilisation de ce gaz (Tableau 3). Les effets secondaires (Tableau 3) sont rares. Ils s avèrent plus fréquents en cas d inhalation prolongée, mais sont rapidement réversibles à l arrêt de celle-ci. Contre-indications du MEOPA Etat hémodynamique précaire ou de choc Pneumothorax non drainé Emphysème sous-cutané Traumatisme crânien Occlusion digestive Fracture osseuse de la face Embolie gazeuse Hypertension intracrânienne Bulle d emphysème Durée trop longue de l acte Tableau 3 : Contre-indications et effets secondaires du MEOPA Effets secondaires Agitation Sédation trop profonde Nausées, vomissements Rêves, cauchemars Hallucinations visuelles et auditives Figure 7 : Bombonne de MEOPA déguisée Présence médicale dans le service : administration du MEOPA sur protocole nominatif, écrit, daté et signé par le médecin prescripteur. Pas d utilisation supérieure à 20 minutes. Pas d association avec des drogues telles que midazolam, kétamine ou morphinique. Dans le cas contraire, la présence d un anesthésiste est requise. Personnes habilitées à réaliser l acte : médecins ou infirmiers, spécifiquement formés à l administration du MEOPA : R assurant une surveillance continue du patient, R se consacrant exclusivement à cette tâche, R entraînés aux gestes d urgence, R aux connaissances périodiquement réévaluées. S assurer que les conditions réglementaires de sécurité et d administration du MEOPA sont respectées : R bombonnes de MEOPA suffisamment remplies, à température ambiante R intégrité du kit R installation d un système d évacuation des gaz expirés par une fenêtre ouverte sur l extérieur R prises murales (oxygène, aspiration) fonctionnelles R saturation monitorée R chariot d urgence complet prêt à l emploi, à proximité R le patient ne doit pas être à jeun R mettre le patient en confiance, l informer de la technique et s assurer de sa totale compréhension et adhésion. Etre à son écoute, le sécuriser notamment par rapport aux modifications sensorielles R toujours favoriser l auto administration du MEOPA R ouvrir la bouteille et le débilitre de façon à ce que le ballon ne soit ni collabé, ni trop gonflé R s assurer de l étanchéité constante du masque sur le visage du patient R adapter le débit à la ventilation spontanée du patient pour maintenir le réservoir suffisamment gonflé R compter 3 minutes d inhalation pour atteindre l efficacité antalgique, poursuivre l inhalation pendant toute la durée de l acte, tout en assurant la surveillance clinique. L administration doit être interrompue immédiatement en cas de perte de conscience R l instauration d un contexte ludique (matériel déguisé en clown ) améliore la compliance de l enfant (Figure 7) TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES 32 33

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie 3.4. Les blocs digitaux Les blocs digitaux sont toujours réalisés avec un anesthésique local (lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline. 1 2 3 Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague Le bloc interdigital métacarpien (Figures 8 et 9) est préférable à l anesthésie locale en bague. En effet, l anesthésie locale en bague : R est effi cace mais souvent douloureuse ; R peut provoquer une ischémie si le volume d anesthésique injecté est trop important (pression tissulaire élevée). Les indications du bloc interdigital métacarpien en urgence sont limitées à des gestes simples, ne nécessitant qu un temps de garrot très court, voire pas de garrot du tout. 45 Figure 9 : Différence entre une anesthésie en bague et un bloc interdigital Figure 8 : Bloc interdigital métacarpien L anesthésie du pouce Pour l anesthésie du pouce, seule l anesthésie en bague doit être utilisée. 3.5. Blocs médian, radial et cubital Les blocs médian et radial sont toujours réalisés avec un anesthésique local (lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline. Ces blocs tronculaires distaux doivent être réalisés par un anesthésiste ou par un médecin maîtrisant la technique. Toute injection s accompagnant de paresthésies dans la région du nerf infi ltré doit être interrompue immédiatement. Signe d une injection tronculaire intraneurale, elle peut conduire à une lésion irréversible du nerf. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES 34 35

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie Le nerf médian est abordé depuis la face palmaire du poignet (Figure 10). Les repères sont, d une part, le pli de fl exion proximal du poignet et, d autre part, les deux tendons du grand et petit palmaire que l on palpe aisément à travers la peau. Le point d injection se trouve exactement entre ces deux tendons, sur la ligne du pli de fl exion proximal du poignet. Il suffi t d injecter l anesthésique local perpendiculairement, en enfonçant l aiguille de ± 1 cm (sans chercher les paresthésies). 3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l injection Le T.A.L. Le T.A.L. est une solution composée de tétracaïne à 1 %, d adrénaline à 0,05 % et de lidocaïne à 4 %. La lidocaïne et la tétracaïne sont des anesthésiques locaux qui bloquent la conduction nerveuse par arrêt de la propagation du potentiel d action. Le T.A.L. doit être prescrit magistralement. Pour une solution de 100 ml : R 1 g de chlorhydrate de tétracaïne Figure 10 : L abord du nerf médian Les branches cutanées sensitives du nerf radial sont abordées du côté radial du poignet (Figure 11). Le repère est la saillie de la styloïde radiale. Le point d injection se situe à un travers de doigt en proximal de ce repère osseux. L injection est faite en sous-cutané. R 4 g de chlorhydrate de lidocaïne R 50 mg d adrénaline (5 ampoules de 10 ml = 10 mg/amp.) R Ajouter de l eau stérile jusqu à 100 ml La solution de T.A.L., qui ne contient pas de cocaïne, tend à remplacer le T.A.C. Ceci permet d éviter les effets secondaires liés à la cocaïne et de ne plus avoir à gérer ce stupéfi ant. De plus, le prix de revient du T.A.L. est ±10 fois moindre que celui du T.A.C. Quand utiliser le T.A.L.? Figure 11 : L abord du nerf radial Le nerf cubital est abordé depuis la face palmaire du poignet (Figure 12). Le repère est le tendon du cubital antérieur. Le point d injection se situe à 3 travers de doigt du pli de fl exion proximal du poignet. On enfonce l aiguille de 1 cm, perpendiculairement, et on injecte l anesthésique après s être assuré que l on ne ponctionne pas l artère cubitale. Figure 12 : L abord du nerf cubital Il est surtout utilisé pour l anesthésie des plaies de la face et du cuir chevelu. Son principal avantage est la diminution, voire la suppression, de la douleur lors de l injection. L anesthésie locale peut même être évitée si le T.A.L. a été correctement utilisé. Il peut également être appliqué sur le tronc et les membres, mais avec une effi cacité moindre puisque la vascularisation y est moins riche. Compte tenu des effets vasoconstricteurs, il est impératif de ne pas utiliser le T.A.L. sur les extrémités (doigts, orteils, oreilles, nez, pénis). L application sur les muqueuses, notamment du nez et de la bouche, les brûlures ou les abrasions doit impérativement être évitée 3. Le seul effet indésirable est allergique mais il est exceptionnel. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES 36 37

Principes généraux Prise en charge globale de la plaie Utilisation du T.A.L. en pratique R Pour appliquer la solution de T.A.L., utiliser un tampon imprégné maintenu en contact étroit avec les berges de la plaie pendant minimum 20 minutes. Après un délai suffi sant, les berges de la plaie se décolorent. R La manipulation du tampon imprégné de T.A.L. doit se faire avec des gants (protection des extrémités). R Désinfection de la plaie R Anesthésie locale si nécessaire R Suture 5. Fermeture de la plaie 5.1. Suture Principes généraux Une suture doit être réalisée plan par plan, depuis la couche la plus profonde vers la superfi cie. Les plans rencontrés sont successivement : R le muscle ; R l aponévrose ; R le tissu cellulaire sous-cutané ; R la peau. 4. Nettoyage, parage et exploration de la plaie Le nettoyage, le parage et l exploration forment la pierre angulaire de la prise en charge de la plaie. Ils doivent toujours être réalisés après anesthésie. Le rasage est déconseillé car il provoque des microlésions qui augmentent le risque de contamination microbienne. Si des poils ou des cheveux gênent le traitement de la plaie, ils doivent être coupés aux ciseaux. Ne jamais couper les cils. L irrigation sous pression au sérum physiologique seul ou à la PVP-I 1 % (PVP-I 10 % diluée 10 fois) permet d éliminer les débris et les corps étrangers de petite taille non incrustés. Elle est réalisée à la seringue ou par compression d une poche à perfusion. Le brossage permet d enlever les corps étrangers incrustés (poussière, gravillon...). Il est réalisé avec une brosse chirurgicale stérile. Le parage (excision des tissus contus, dévitalisés ou contaminés) est primordial pour éviter une nécrose secondaire et diminuer le risque de complications septiques. Il facilite la cicatrisation et améliore le pronostic esthétique. L exploration doit permettre de visualiser toutes les structures anatomiques susceptibles d être lésées et de rechercher les corps étrangers profonds. Si cet examen ne peut être réalisé dans des conditions correctes aux urgences (par ex. plaie de petite taille avec risque de lésions tissulaires profondes), une exploration en salle d opération doit être envisagée. Si l exploration met en évidence une lésion d une structure profonde (tendon, nerf, artère), la réparation chirurgicale doit être discutée. Quoiqu il en soit, l exploration d une plaie nécessite un bon éclairage (scialytique), un matériel adéquat (champ stérile, pince anatomique, pince à griffes, Kocher, stylet boutonné, ciseaux fi ns...) et une assistance opératoire. Tout décalage dans l affrontement des berges doit être évité dans les sens : R horizontal : on s aidera de repères (plis cutanés, zone cutanéo-muqueuse ) R vertical : affrontement des berges plan par plan sans chevauchement Un bon appui sur le derme (zone de résistance de la peau) améliore la résistance à la traction de la suture. L affrontement profond conditionne l affrontement épidermique et donc le résultat esthétique de la suture. Points séparés R POINT SÉPARÉ SIMPLE Il entreprend le derme et l épiderme symétriquement sur chaque berge (Figure 13). Afi n d éviter une invagination de la cicatrice, ce point doit être éversant. Les noeuds seront disposés latéralement par rapport à la plaie pour ne pas entraver la cicatrisation. MAUVAIS Figure 13 : Point séparé simple BON Ce point est réalisable dans pratiquement toutes les situations. Pour limiter les séquelles esthétiques ( barreaux d échelle ), il faut veiller à ne pas trop serrer les noeuds et à ne laisser les fi ls en place que le temps minimum nécessaire à la cicatrisation. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES 38 39