OBJET Évaluation de la lésion et détermination du plan de traitement pour l usager qui présente une déchirure cutanée. Une déchirure cutanée se définit comme «une plaie causée par le cisaillement, la friction ou par un traumatisme contondant qui provoque la séparation de couches cutanées. Elle peut être partielle (séparation de l épiderme et du derme) ou complète (séparation de l épiderme et du derme des structures sous-jacentes)». INTERVENANTS CONCERNÉS Les infirmières du CISSS de Laval. CLIENTÈLES VISÉES Les usagers qui présentent une déchirure cutanée avec ou sans perte tissulaire. CONDITIONS D APPLICATIONS Aucune. CONSIGNES Agir rapidement lorsqu une déchirure cutanée se produit, car la rapidité de l intervention permet souvent d éviter qu elle s aggrave, s infecte ou que des complications surviennent. Il faut éviter que la déchirure sèche et forme une gale. Le traitement d une déchirure cutanée se fait selon les principes d une technique propre. 1. Nettoyage À l hôpital, utiliser la bouteille d irrigation de NaCl 0,9% 120 ml. Selon le contexte en milieu de vie, utiliser l eau d aqueduc ou la bouteille d irrigation de NaCl 0,9% 120 ml. Note : Utiliser un minimum de 90 à 120 ml de NaC pour le nettoyage de la plaie. S assurer que le saignement est maitrisé, s il y a lieu. Retirer les débris de surface dans la plaie, s il y a lieu, afin de faciliter la guérison et abaisser la charge microbienne. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 19 mai 2019 Page : 1 De : 7
2. Évaluation Évaluer les conditions locales de la plaie et déterminer la catégorie de déchirure selon la classification suivante : CLASSIFICATION DES TYPES DE DÉCHIRURES CUTANÉES TYPE 1 Sans perte tissulaire Déchirure d aspect linéaire ou en lambeau qui peut être replacé pour recouvrir le lit de la plaie. TYPE 2 Perte partielle du lambeau tissulaire Perte partielle du lambeau tissulaire qui ne peut être replacé pour recouvrir le lit de la plaie. TYPE 3 Perte complète du lambeau tissulaire Perte complète du lambeau tissulaire qui expose complètement le lit de la plaie. 3. Traitement et choix du pansement Le pansement de choix maintient un milieu humide de cicatrisation et s adapte aux caractéristiques de la plaie. Il protège la peau environnante, contrôle l exsudat et l infection. De plus, il optimise le temps du personnel soignant. Avant d appliquer le pansement, nettoyer la plaie à nouveau et rapprocher les lèvres de la plaie. Si présence d un lambeau tissulaire, le replacer en le manipulant avec des gants propres, très délicatement sans recourir à des instruments. Couvrir la plaie d un pansement absorbant acrylique transparent semi-occlusif. Au besoin, faire chevaucher deux pansements de manière à couvrir une grande superficie ou plusieurs déchirures cutanées. Laisser le pansement en place 14 à 21 jours. Ce pansement est conçu pour être laissé en place pendant un temps prolongé. Un enlèvement précoce peut entraver la guérison des déchirures cutanées. Il est normal de retrouver une coloration particulière en présence d exsudat sanguin avec l acrylique. Administrer la prophylaxie contre le tétanos (vaccin D2T5) selon le Protocole d immunisation du Québec (PIQ) et selon le statut vaccinal de l usager. Inscrire les directives infirmières au PTI et en assurer la mise à jour. Lors du retrait, saisir une de ses extrémités et tirer doucement parallèlement à la peau pour l étirer et faire décoller l adhésif. ALERTE CLINIQUE Étant donné que la peau de la personne âgée est mince et fragile, ne pas utiliser d hydrocolloïde, de diachylons de rapprochement ou autres produits trop adhésifs. Ces produits risquent de blesser la peau environnante. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 19 mai 2019 Page : 2 De : 7
4. Suivi Évaluer l état de la déchirure cutanée une fois par semaine minimalement. Si le pourtour de la plaie montre des signes et symptômes d infection, enlever le pansement et : À l hôpital, utiliser la bouteille d irrigation de NaCl 0,9% 120 ml. Selon le contexte en milieu de vie, utiliser l eau d aqueduc ou la bouteille d irrigation de NaCl 0,9% 120 ml. Note : Utiliser un minimum de 90 à 120 ml de NaCl pour le nettoyage de la plaie. Évaluer si l usager est allergique à l iode. En l absence d allergie : appliquer un produit à base d iode, soit une compresse imprégnée d iode et recouvrir d un pansement non adhérent et non adhésif. Réévaluer après 72 heures. En cas d allergie : Plaie non exsudative : appliquer un pansement mousse siliconé à base d argent. Plaie exsudative : appliquer un pansement avec argent et fibre gélifiante Réévaluer après 72 heures. Si les signes d infection sont résorbés, couvrir la plaie d un pansement semi-occlusif transparent absorbant acrylique. Inscrire les nouvelles directives infirmières au PTI et en assurer la mise à jour. Si échec au traitement, référer à l équipe spécialisée en soins de plaies. DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES Catalogue : produits de soins de peau, produits de soins de plaies, fournitures pour thérapie pression négative, CISSSL (2016) Dépliant «Pansements absorbants en acrylique transparent Tegaderm MD 3M», de la compagnie 3M (Annexe 1). Fiche pratique «Traitement d une déchirure cutanée», réalisée par la DSI du CISSS de Laval (Annexe 2). DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 19 mai 2019 Page : 3 De : 7
RÉFÉRENCES LeBlanc, K., Baranoski, S. (2014) (A). «International Skin Tear Advisory Panel : Putting it all together, a tool kit to aid in The prevention, assessment using a simplified classification system and treatment of skin tears», WCET Journal, vol. 34, n 1, p. 12-27. LeBlanc, K., D. Christensen, H.L. Orsted et D.H. Keast. (2008) «Pratiques recommandées pour la prévention et le traitement des déchirures cutanées», Wound Care Canada, vol. 6, n 1, p. 32-52. St-Cyr, D. «Les déchirures cutanées, évaluation du risque et traitement», (2014) Perspective Infirmière, vol. 11, n 5, novembre-décembre p. 36-42. MOTS-CLÉS Lambeau, pansement, pansement semi-occlusif, pansement transparent absorbant acrylique, plaie, plaie superficielle, perte tissulaire. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 19 mai 2019 Page : 4 De : 7
PERSONNES OU INSTANCES CONSULTÉES Dre Natalie Rivest, microbiologiste L équipe des conseillères cliniques à la Direction des soins infirmiers Louise Tremblay, inf. B.Sc.inf., stomothérapeute Pauline Plourde, inf. B.Sc.inf., M.Éd., consultante RÉDIGÉ OU RÉVISÉ PAR Nathalie Bélanger, inf. M. Sc. inf. 2016-02-24 Conseillère clinique à l harmonisation des produits Solange Boucher, inf. M. Sc. inf. 2016-02-24 Conseillère cadre en soins infirmiers de 1 re ligne intérimaire Isabelle Reeves, inf. Bio. Med PhD 2015-10-09 Consultante et professeure FMSS Université de Sherbrooke RECOMMANDÉ PAR Comité des outils cliniques 2016-03-23 Direction des soins infirmiers APPROUVÉ PAR Marina Larue Original signé 2016-05-19 Directrice des soins infirmiers Signature DATE PRÉVUE DE RÉVISION : 19 mai 2019 Page : 5 De : 7
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ANNEXE 2 TRAITEMENT DES DÉCHIRURES CUTANÉES Fiche pratique Plaies causées par le cisaillement, la friction ou par un traumatisme contondant qui provoque la séparation de couches cutanées. Elle peut être partielle (séparation de l épiderme et du derme) ou complète (séparation de l épiderme et du derme et des structures sous-jacentes). TEGADERM ABSORBANT ACRYLIQUE (pansement transparent acrylique) #10-300-261 dim: Ext 7.6X 9.5cm / Int 3.8 X 5.7 cm = 4.02$/un #10-130-011 dim. Ext 11.1 X12.7cm/ Int 6 X 7.6cm = 6.26$/un À NE PAS FAIRE : Laisser à l air libre: formation de croûte/gale Utiliser des bandes de rapprochement Utiliser un pansement autre que Tegaderm absorbant acrylique Pansement semi-occlusif ou occlusif sur une période 14-21jrs. Un enlèvement précoce peut entraver la guérison. Protège la peau environnante, contrôle l exsudat et l infection. Il est normal de retrouver une coloration particulière en présence d un exsudat sanguin avec l acrylique. Favorise la cicatrisation (ré-épithélialisation) en milieu humide. NETTOYAGE : 90 à 120 ml de solution saline 0,9%. S assurer que le saignement est maitrisé, s il y a lieu. Retirer les débris de surface dans la plaie, s il y a lieu, afin de faciliter la guérison et abaisser la charge microbienne. SUIVI : Évaluer l état de la déchirure cutanée une fois par semaine minimalement, sans nécessairement retirer le pansement. Changer le pansement en cas de bords roulés, de fuite, de décollement ou en présence d exsudat sous les bordures adhésives. Inscrire les directives infirmières au PTI et en assurer la mise à jour. Si signes et symptômes d infection appliquer un produit à base d iode (vérifier les allergies) couvrir avec un pansement mousse de silicone réévaluer après 72 heures. DSI du CISSS Laval 2016-02-24 NB Au besoin, faire chevaucher deux pansements de manière à couvrir une grande superficie ou plusieurs déchirures cutanées. TIRÉ DU PROTOCOLE INFIRMIER : ÉVALUATION ET TRAITEMENT D UNE DÉCHIRURE CUTANÉE (No PI-041) PORTAIL DIRECTIONS DSI - OUTILS CLINIQUES - PROTOCOLE INFIRMIER Page 7 sur 7