Chirurgie ambulatoire, au-delàdes gestes mineurs

Chirurgie ambulatoire, au-delàdes gestes mineurs Professeur Corinne Vons Secrétaire générale de l Association Française de Chirurgie Ambulatoire Chirurgien des hôpitaux, AP-HP, Hôpitaux Universitaires de Seine Saint Denis 1

2 Introduction (1) Actes chirurgicaux mineurs uniquement réalisables en Chirurgie Ambulatoire 18 gestes marqueurs choisis en 1999 par la Caisse d Assurance Maladie, et restés pendant 20 ans, l unique cible pour évaluer son développement En chirurgie digestive et générale adulte

3 Introduction (2) Evolution 1. Techniques chirurgicales: laparoscopie 2. Techniques anesthésiques: 1. Loco régionales 2. Maîtrise du réveil 3. Maîtrise de la douleur des nausées post opératoires, du réveil du patient, mini invasif

4 Introduction (3) Evolution 3. Gestion des risques postopératoires Arrêt du maintien à l hôpital de tous les patients tant que le risque chirurgical persistait = principe de précaution) 4. les méthodes de réhabilitation précoce des patients 5. Méthodes d organisation centrées sur le patient

5 Frontières de la chirurgie ambulatoire de plus en plus repoussées De plus en plus d actes éligibles, Les limites ne tiennent qu aux patients et àleur environnement

Réussite en chirurgie ambulatoire 1- Une cible: le triptyque acte/patient/structure 6

Réussite en chirurgie ambulatoire 2- Trois objectifs: 1-Maîtriser l éligibilitédes actes et des patients àl ambulatoire* 2- Avoir une structure dédiée à l ambulatoire 3- S appuyer sur une organisation centrée sur le patient *RFE SFAR 2009 7

8 Maîtriser l éligibilitédes actes et des patients 1. Capacité à gérer les risques post opératoires Liés à l acte Ou liés au patient (La structure devant se donner les moyens humains et organisationnels de le garantir) 2. Capacité à maîtriser les suites opératoires «normales» immédiates et à distance Liées à l acte Ou liées au patient Capacités qui s acquièrent progressivement et donc éligibilité évolutive (La structure devant se donner les moyens humains et organisationnels de le garantir)

9 1-Gestion d un risque post opératoire (complication postopératoire) Connaître, après l avoir évalué, la probabilitéde sa survenue Connaître, après l avoir évalué, la gravitépotentielle sa survenue Connaître, et après l avoir évalué, le délai de sa survenue - Déterminer la durée de la surveillance postopératoire -Compatibilitéavec les horaires de fonctionnement de la structure ambulatoire -Programmation au bloc opératoire adaptée 9

2-Maîtrise des suites opératoires immédiates en chirurgie ambulatoire Ce qui empêcherait un patient de sortir le jour même Causes des admissions non programmées 10 Réveil incomplet Douleurs post opératoires - Proscrire Nausées la et prémédication vomissements avec post des opératoires benzodiazépines - Anticiper en permanence le traitement Incompréhension, incapacitéàse prendre en charge, «Stress», -De la douleur -Des nausées et vomissements - Contribuer à la réhabilitation du patient -Informer, éduquer le patient àparticiper àsa propre prise en charge 10

3-Maîtrise des suites opératoires en chirurgie ambulatoire àdistance 11 Ce qui amènerait un patient à revenir Causes des consultations ou admissions non programmées après la sortie -Information Douleurs post sur opératoires les suites normales (répétée, écrite, orale); Questions: alimentation, est-ce normal les fils, est-ce douche, grave pansement,? etc.. - Anticiper Incompréhension, permanence incapacité le traitement à se prendre en charge, «Stress», -De la douleur -Informer, éduquer le patient àparticiper àsa propre prise en charge 11

12 Cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire

Pas de particularitétechnique 13 1- triangle de Calot bien identifié 2- artère et canal cystique identifiés et sectionnés séparément 3- lit vésiculaire sec 4- pas d écoulement biliaire Standardisation Critères de qualité

Gestion des éventuelles complications chirurgicales après cholécystectomie (1) 14 Hémorragie Quelle fréquence? Quelle gravité? Dans quel délai? Fuite biliaire Quelle fréquence? Quelle gravité? Dans quel délai? Hémopéritoine aigu Fréquence < 0,1 % / 0,01% facteurs de risq < 6 heures Surveillance post opératoire de 6 heures Fréquence < 0,5 % (facteurs de risque Moyennement grave, dépend de l étiologie pas de nécessité d un geste en «super urgence» À distance, 3, 4 jours

3-Maîtrise des suites après cholécystectomie (relève aussi de la gestion des risques) 15 Eviter les admissions non programmées (14 %) Réveil incomplet 50 % Douleur résiduelle 25 % Nausées 15 % Surveillance < 6 heures Pas de prémédication Eviter d avoir besoin de morphine en SSPI Commencer les antalgiques dès le début de l intervention PNP à 9 mm HG Utiliser l analgésie régionale Commencer les anti émétiques dès Ajouter le début de la de l interventiondéxaméthasone au dropleptan Intervention programmée tôt, finir avant 13 heures

Gestion des douleurs après cholécystectomie par laparoscopie: un vrai challenge 16 Eviter les admissions non programmées la nuit (14 %) Réveil incomplet 50 % Eviter d avoir besoin de morphine en SSPI Douleurs 25 % PNP à 9 mm HG Nausées 15 % Utiliser l analgésie régionale Et locale ++++++++

Douleurs++ douleurs scapulaires les douleurs de la zone opératoire N ont pas Information pris leur médicament (pas été achetés) Les cicatrices, les fils, le pansement La douche, le bain 3-Gestion des autres troubles La reprise de l alimentation après la sortie (3) Eviter les consultations imprévues après la sortie Information répétée Information écrite et orale Consultation infirmière pour l information préopératoire Ordonnance d antalgiques donnée à la consultation préopératoire 17

Cholécystectomie en ambulatoire 19 Expérience de l hôpital Antoine-Béclère 225 patients (Gastroentéro Clin Biol 2007) 1999: 32 % des cholécystectomies électives 2005: 53 % Admissions non programmées: 18 % Complications: 1,8 % Expérience de l hôpital Jean Verdier 230 patients (sous presse) Novembre 2007 : 26 % des cholécystectomies électives Novembre 2008 : 42 % Novembre 2009: 62 % Novembre 2010: 65 % Novembre 2011: 67 % Novembre 2012: 65 % Admissions non programmées: 4,9 % Complications: 1,4 % En 2011 en France, taux des cholécystectomies par laparoscopie en ambulatoire: Etablissements Privés: 0,4 %, Etablissements publics: 1,47 %

20 Ambulatoire = norme de la prise en charge de la cholécystectomie élective Recommandations 2009 de la SFCD ACHBT /HAS: la cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire est recommandée (grade A)

21 Thyroïdectomie partielle ou totale en ambulatoire

22 Pas de particularitétechnique Hémostase à la pince bipolaire Pas de drainage Fermeture cutanée progressivement simplifiée (fil > colle) Examen histologique extemporané Standardisation? Critères de qualité? 22

1-Gestion des complications post opératoires Après résection thyroïdienne partielle et totale 23 Hémorragie Dans quel délai? Quelle gravité? Quelle fréquence? < 6 heures Compressif asphyxiant < 0,0001 % Surveillance post opératoire de 6 heures - Détermination de la durée de la surveillance postopératoire nécessaire et au fonctionnement de l UCA - Adaptation aux horaires de fonctionnement de de l UCA - Adaptation au programmation opératoire 23

2-Maîtrise des suites après résection thyroïdienne partielle 24 Eviter les admissions non programmées (13, 7%) Nausées : 33 % Vertiges, malaise :anxiété25 % Douleur : 0 Commencer les anti émétiques dès le début de l intervention Ajouter de la Information ++++ déxaméthasone au Droleptan Surveillance de moins de 6 heures: 11 % Finir avant 12 heures 24

2-Gestion des douleurs post opératoires après résection thyroïdienne partielle 25 Eviter les admissions non programmées la nuit (13, 7%) Nausées : 33 % Eviter d avoir besoin de morphine en SSPI Vertiges, malaise :anxiété 25 % Douleur : 15 % Information ++++ Surveillance de moins de 6 heures: 11 % Utiliser l analgésie locale ++++++++ 25

3-Maîtrise des suites opératoires après résection thyroïdienne totale 26 Nausées : Vertiges, malaise :anxiété Commencer les anti émétiques dès le Ajouter début de la l intervention déxaméthasone au Droleptan Information ++++ Hypocalcémie Douleur : 0 Calcium Vit D et surveillance de la PTH et de la calcémie 26

4-Gestion des autres problèmes après la sortie après résection thyroïdienne partielle Eviter les consultations après la sortie Les questions et parfois les inquiétudes Le cicatrice, le cou, la voix La douche, le bain Information Information répétée Information écrite et orale Consultation infirmière pour l information préopératoire 27

Thyroïdectomie en ambulatoire Expérience à l hôpital Antoine-Béclère 95 thyroïdectomies unilatérales Langenbeck s Arch Surg. 2009 Avant 2003: 36 % des thyroïdectomies unilatérales Après 2003: 76 % 2007: 99 % Admissions non programmées: 13,7 % Complications: 1 Expérience à l hôpital Jean Verdier: 90 % des lobectomies 20 thyroïdectomies totales: pas d hypocalcémie symptomatique, traitement substitutif nécessaire chez deux patientes 28

29 Ambulatoire = norme de la prise en charge résection thyroïdienne unilatérale

30 Pose d anneau de gastroplastie pour obésitémorbide en ambulatoire

31 Pas de particularitétechnique 1- Dissection de l angle de Hiss et ouverture du ligament gastro phrenique 2-Création d un trajet rétrogastrique en avant des piliers 3- Technique de la Pars Flacida 4-Valve gastro gastrique sur l anneau Standardisation? Critères de qualité?

1- Gestion des complications post opératoires après pose d un anneau de gastroplastie 32 Hémorragie 0 Perforation digestive: 0 Pas de durée imposée de surveillance post opératoire 32

2-Maîtrise des suites après pose d un anneau de gastroplastie 33 Eviter les admissions non programmées : 1-Nausées: 80 % 2-Douleurs: 10 % Commencer les anti émétiques dès le début de l intervention Ajouter de la déxaméthasone au Droleptan Commencer les antalgiques dès le début de l intervention

Gestion des douleurs après anneau de gastroplastie: un vrai challenge 34 Eviter les admissions non programmées la nuit (14 %) Douleurs 20 % Nausées 80 % Eviter d avoir besoin de morphine en SSPI PNP à 9 mm HG Utiliser l analgésie régionale Et locale ++++++++

Anneau de gastroplastie en ambulatoire 35 Expérience de l hôpital Antoine-Béclère Jusqu à fin 2006: aucun en ambulatoire Janv.-nov. 2007: 5 patients (100 %) Expérience de l hôpital Jean Verdier Jusqu à novembre 2007: 0 anneau de gastroplastie En 4 ans : 85 patients (56,5 %) Novembre 2007 : 14 % Novembre 2008: 80 % Novembre 2009: 90 % Novembre 2010: 95 % Novembre 2011 95 % Admissions non programmées: 7 % (0 en 2011) Complications: 2,8 % En 2009 en France, taux des interventions pour obésité en ambulatoire: Etablissements Privés: 0,5%, Etablissements publics: 4 %

36 Ambulatoire = norme de la prise en charge de la pose d anneau de gastroplastie Recommandations 2009 de la SFCD ACHBT /HAS: la pose d anneau de gastroplastie par laparoscopie en ambulatoire est recommandée (grade B)

Cure de hernie de l aine En ambulatoire 37

1-Gestion des complications postopératoires après cure de hernie 38 Hématome Quelle fréquence? Quelle gravité? Dans quel délai? Très rare Peu grave, nécessite très rarement une ré intervention > 24/48 heures Des patients sélectionnés peuvent être autorisés à rentrer chez eux sans accompagnant et à passer la nuit sans accompagnant si l information a été bien comprise

2-maîtrise des douleurs et autres troubles après cure de hernie 39 Eviter les admissions non programmées la nuit (14 %) Douleur 70 % Nausées 15 % Globe vésical 15 % Dépister les troubles urinaires à la première consultation Eviter d avoir besoin de morphine en SSPI Utiliser l analgésie régionale Et locale ++++++++ Anticiper

3-Gestion des autres troubles Les questions et parfois les inquiétudes Douleurs persistantes ++ les douleurs de la zone opératoire, ou l anesthésie N ont pas pris leur médicament (pas été achetés) La tuméfaction de la région inguinale La tuméfaction du scrotum et de la verge L aspect violacée du scrotum après la sortie Eviter les consultations imprévues après la sortie Information Information répétée Information écrite et orale Consultation infirmière pour l information préopératoire Ordonnance d antalgiques donnée à la consultation préopératoire Les cicatrices, les fils, le pansement La douche, le bain 40

Vous allez être opéréd une hernie de l aine en ambulatoire 2009

Quels sont les risques opératoires? Exceptionnellement, il peut y avoir une lésion des vaisseaux du cordon spermatique qui peut être la cause d une orchiteaiguë(inflammation du testicule) ou d une atrophie testiculaire progressive. Un nerf de la région peut être sectionné, des troubles de la sensibilité de la peau peuvent apparaître. Ils sont en général totalement régressifs. Livret d information patient 20 à30 % des patients souffrent de douleurs séquellaires, qui diminuent avec le temps. L intervention peut démasquer des problèmes urinaires: une rétention urinaire peut survenir s il existe un adénome de la prostate et déjàune dysurie (plus fréquente après une anesthésie loco-régionale). DONC si vous avez des problèmes urinaires connus, parlez-en au chirurgien avant l opération, voire consultez un urologue.

Avoir une unitéde chirurgie ambulatoire dédiée Coordonateur médical motivé Coordonateur soignant, motivé Unité dédiée, personnel dédié, formé Proscrire l ambulatoire «forain» Bloc dédiéidéal ++++++, circuit complet séparéde l hospitalisation conventionnelle Les unités satellite et indépendante permettent un vrai développement de la chirurgie ambulatoire, performant et efficient 44

45 Maîtrise des suites opératoires Gestion des risques postopératoires Structure Maîtrise des suites opératoires Gestion des risques postopératoires

Avoir une organisation centrée sur le patient 47 Chemin clinique des patients opérés en ambulatoire

Chemin clinique Le patient est au centre de l organisation, c est le fil conducteur Concept de prise en charge du patient du début àla fin Décrit pas àpas le parcours du patient Identifie les intervenants de chaque étapes Définit les objectifs de chaque étapes Identifie les étapes clés et les étapes sujettes à risques Précise les critères de qualité, de sécurité de chaque étape Précise les durées entre et pour chaque étape Feuille de route, partition de musique partagée par tous les intervenants (médecins, soignants, et tous les «personnels»(des admissions, le brancardier etc..) 48

Si pas d UCA satellite Chirurgien Indication opératoire Information Vérification des critères Passeport Information Comprise Critères bien vérifiés Consultations Chemin clinique -Chirurgie ambulatoire Anesthésiste Evaluation préopératoire Information Vérification des critères Passeport Consultations Préop médicales IDE de l UCAA Séjour hospitalier de moins de 12 heures Pertinence des actes Évaluation des délais et du processus global Information comprise Critères bien vérifiés UCAA Vérification Des critères Information La veille : appel du patient vérification des formalités administratives Consulte UCAA IDE UCAA UCAA Patient bien contacté, bien préparé Respect ds consignes DEPROGRAMMATION La veille ou le jour même Le jour: accueil, information, Vérification préparation Fiche de liaison Visa Passeport Préparation correcte Délais corrects Fiche de liaison CHIR- IBODE- ANESTH- IADE Salle d opération - Préparation de la salle et du matériel Nécessaire -Accueil du Patient -Entrée en salle d opération Déroulement de L intervention Sortie du bloc opératoire Critère de qualité : Cf check list Anesth IADE SSPI Evaluation de la douleur des nausées Hémorragie? Fiche de liaison ALDRETE Fiche de liaison RETOUR EN SALLE D OPERATION IDE, anesthésis chirurgien UCAA Premier lever Premier repas Miction Pas de douleur, pas de nausées, de somnolence pas d hémorragie Critères pour la sortie SHUNG Sortie Critères pour la sortie respectés Ordonnance antalgiquesrv consulte SORTIE RETARDEE PATIENTS HOSPI 1 Checklist Checklist Checklist Checklist Checklist Checklist Checklist 49

Si pas d UCA satellite Chirurgien Indication opératoire Information Vérification des critères Passeport Consultations Chemin clinique -Chirurgie ambulatoire Anesthésiste Evaluation préopératoire Information Vérification des critères Passeport Consultations Préop médicales IDE de l UCAA UCAA Vérification Des critères Information La veille : appel du patient vérification des formalités administratives Consulte UCAA IDE UCAA UCAA - Préparation de la salle et Le jour: du matériel Nécessaire accueil, -Accueil du information, Patient Vérification -Entrée en préparation salle d opération Fiche de liaison Déroulement de L intervention Sortie du bloc Visa opératoire Passeport CHIR- IBODE- ANESTH- IADE Salle d opération Séjour hospitalier de moins de 12 heures Anesth IADE SSPI Evaluation de la douleur des nausées Hémorragie? Fiche de liaison ALDRETE Sortie Pertinence des actes Évaluation des délais et du processus global IDE, anesthésis chirurgien UCAA Premier lever Premier repas Miction Pas de douleur, pas de nausées, de somnolence pas d hémorragie Critères pour la sortie SHUNG 50 Information Comprise Critères bien vérifiés Information comprise Critères bien vérifiés Patient bien contacté, bien préparé Respect ds consignes DEPROGRAMMATION La veille ou le jour même Préparation correcte Délais corrects Fiche de liaison Critère de qualité : Cf check list Fiche de liaison RETOUR EN SALLE D OPERATION Critères pour la sortie respectés Ordonnance antalgiquesrv consulte SORTIE RETARDEE PATIENTS HOSPI 1 Checklist Checklist Checklist

Pour chaque segment: les 3 barrières Prévention, Récupération, Atténuation 51

Traduction papier du chemin clinique: le Document Parcours Patient Ambulatoire 52

54 Conclusions (1) L évolution croissante de la capacitédes médecins et des soignants à Gérer les risques postopératoires et à Maîtriser les suites opératoires Dans une structure qui a aussi la capacitéde le garantir et à organiser un chemin clinique pour les patients Permet de réaliser de plus en plus d actes chirurgicaux en ambulatoire, au delà des gestes «mineurs»

Éligibilitédes actes sera croissante dans les équipes Chaque équipe, au sein de sa propre organisation, définit, régulièrement et àun moment donné, la liste des actes ambulatoires et de patient, adaptés à son expertise et à l organisation mise en place. Pas de «Liste figée d actes éligibles àl ambulatoire ou de patients» - Frein à l innovation - Contrainte pour certaines équipes às engager dans des procédures dont ils n ont pas la maîtrise 55

56 Conclusions (2) La chirurgie ambulatoire et non l hospitalisation complète peut être considérée comme la norme pour la majoritédes interventions programmées de chirurgie courante Ainsi en chirurgie digestive et endocrinienne

57 Marqueurs non Marqueurs lourde urgence mixte Interventions en chirurgie viscérale / source PMSI 2006 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 * * * 0 Hernies Proctologie Pose de SIV Cholécystectomies Appendicectomie Chirurgie colique Thyroidectomies Eventrations Chir Obésité Occlusion Gastrectomie Cancer foie pancréas Perforation d'ulcere * chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque

58 Conclusions (3) Oui, mais plus encore, mais aussi pour certaines interventions en urgence

250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 Interventions en chirurgie viscérale / source PMSI 2006 59 Marqueurs non Marqueurs lourde urgence mixte Hernies Proctologie Pose de SIV Cholécystectomies Appendicectomie Chirurgie colique Thyroidectomies Eventrations Chir Obésité Occlusion Gastrectomie Cancer foie pancréas Perforation d'ulcere * * * * chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque Incisions d abcès et notamment de la marge anale

60 Conclusions (3) Ce mode de prise en charge impose une culture de la qualité, de la démarche sécuritaire, de la réhabilitation postopératoire et de l éducation des patients, de l anticipation, de l innovation, et du parcours patient, pensé dans sa totalité au delà de son séjour à l hôpital. Cela en fait une véritable chirurgie d excellence.

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