Statut d U.S. Person - Autodéclaration Le présent formulaire est requis pour chaque police et tous ses champs doivent être renseignés. Veuillez indiquer «n/a» pour les champs non pertinents. Pour toute question, merci de vous adresser à votre conseiller juridique et/ou fiscal. 1er preneur d'assurance N de police: 1er preneur d assurance 2e preneur d assurance Nom / Raison sociale de l'entreprise: Prénom: Rue: Code postal / localité: Pays: E-mail: Numéro de téléphone, avec indicatif national: Date de naissance / de fondation (jj/mm/aaaa): Lieu de naissance / de fondation (pays/localité)*: Nationalité(s): Résidence fiscale principale: Numéro(s) d'identification fiscale (Taxpayer Identification Number(s) TIN): Déclaration de statut d U.S. Person selon l'annexe I «Définition d'un U.S. Person»: Je suis un U.S. Person Je suis un U.S. Person Je ne suis pas un U.S. Person* Je ne suis pas un U.S. Person* *Si votre lieu de naissance se trouve aux Etats-Unis (ou en cas d'autres indices américains) et que vous déclarez ne pas être un U.S. Person, vous devez nous fournir des preuves supplémentaires, par exemple la renonciation à la nationalité américaine. Représentant légal (le cas échéant): du 1er preneur d'assurance du 2e preneur d'assurance Nom: Prénom: Rue: Code postal / localité : Pays: Date de naissance (jj/mm/aaaa): E-mail: Numéro de téléphone, avec indicatif national: 1/6
Si le preneur d'assurance est une personne morale ou un Trust, veuillez indiquer la catégorie: veuillez cocher le champ pour FATCA¹ et/ou joignez le formulaire IRS correspondant W-8 / W-9: Active Non-Financial Foreign Entity U.S. owned Passive Non-Financial Foreign Entity² Non-U.S. owned Passive Non-Financial Foreign Entity Participating Foreign Financial Institution3 Non-Reporting Foreign Financial Institution Non-Participating Foreign Financial Institution Autres (préciser): GIIN de la Foreign Financial Institution enregistrée à l'irs: ² Si ce statut est applicable, vous devez joindre le formulaire IRS W-8BEN-E y compris la «Part XXX» (Substantial U.S. Owners of Passive NFFE) du formulaire. 2 Ayant droit économique Le preneur d'assurance confirme par la présente que la personne suivante est l'ayant droit économique : 1er preneur d'assurance 2e preneur d assurance L'ayant droit économique n'est pas le preneur d'assurance et confirme ce qui suit: Nom: Prénom: Rue: Code postal / localité : Pays: E-mail: Numéro de téléphone, avec indicatif national: Date de naissance (jj/mm/aaaa): Lieu de naissance* (pays/localité): Nationalité(s): Résidence fiscale principale: Numéro(s) d'identification fiscale (Taxpayer Identification Number(s) TIN): Déclaration de statut U.S. Person selon l'annexe I «Définition U.S. Person»: Je suis un U.S. Person Je ne suis pas un U.S. Person* *Si votre lieu de naissance se trouve aux Etats-Unis (ou en cas d'autres indices américains) et que vous déclarez ne pas être un U.S. Person, vous devez nous fournir des preuves supplémentaires, par exemple la renonciation à la nationalité américaine. ¹ Foreign Account Tax Compliance Act 3 Y compris reporting modèle 1 et modèle 2 FFI (Foreign Financial Institution) 2/6
Représentant légal de l'ayant droit économique (le cas échéant): Nom : Prénom : Rue : Code postal / localité : Pays : Date de naissance (jj/mm/aaaa) : E-mail : Numéro de téléphone, avec indicatif national : Remarque: L'ayant droit économique doit toujours être une personne physique. 3 Divulgation de données Moi/nous, le/les preneur(s) d'assurance et/ou l'ayant droit économique (si différent du preneur d'assurance), prends/prenons acte du fait que Swiss Life (Liechtenstein) SA (Swiss Life) est légalement tenue de divulguer et de communiquer aux autorités compétentes dans le cadre de FATCA les données concernant la police Swiss Life (y compris les informations pertinentes sur le plan fiscal) ainsi que d'autres données et informations issues des documents de proposition d'assurance ou d'autres documents en lien avec la police. Cette communication aura lieu en conformité avec les lois du Liechtenstein qui, dans ce contexte, libèrent expressément Swiss Life du secret professionnel, du secret des affaires et du secret des données. Moi/nous, le/les preneur(s) d'assurance et/ou l'ayant droit économique (si différent du preneur d'assurance), prends/prenons acte du fait que Swiss Life est légalement tenue de divulguer et de communiquer aux banques dépositaires, aux asset managers et/ou à d'autres tiers mandatés pendant la durée du contrat, les données concernant la police Swiss Life (y compris les informations pertinentes sur le plan fiscal) ainsi que d'autres données et informations issues des documents de proposition d'assurance ou d'autres documents en lien avec la police. Je/nous suis/sommes d'accord avec cette divulgation et libère/libérons si nécessaire Swiss Life du secret d'assurance selon le droit du Liechtenstein, ce afin de remplir les conditions précitées pour la divulgation et la communication. Il peut s'agir des données personnelles du preneur d'assurance et/ou de l'ayant droit économique (si différent du preneur d'assurance) suivantes: copie de la carte d'identité, nom complet, adresse, date et lieu de naissance, nationalité, numéro de sécurité sociale ou numéro d'identification fiscale (Taxpayer Identification Number) ainsi que des données concernant le compte bancaire pertinent pour la police, notamment les relevés de compte, les données sur le patrimoine et les revenus ainsi que d'autres données pertinentes en lien avec l'exécution du contrat d'assurance, comme les formulaires du U.S. Treasury et de l'irs, W-9, FinCEN Report 114 et/ou TD F 90-22.1 FBAR 8938 et 8966 et autres formulaires similaires, mais encore d'autres informations, qu'elles soient confidentielles ou non (les «données»). Les données peuvent être divulguées par écrit (courrier postal ou électronique) et/ou oralement (au téléphone ou par description orale). Le/les preneur(s) d'assurance et l'ayant droit économique (si différent du preneur d'assurance) libèrent Swiss Life, entièrement et sans restrictions, de toute responsabilité en lien avec la divulgation des données. Le preneur d'assurance et l'ayant droit économique (si différent du preneur d'assurance) ont connaissance du risque inhérent aux supports de communication électroniques et libèrent expressément Swiss Life de toute responsabilité en cas des transmissions aux mauvais destinataires. 3/6
4 Obligations d'informer et de coopérer Moi/nous, le/les preneur(s) d'assurance et l'ayant droit économique (si différent du preneur d'assurance) nous engageons par la présente à informer Swiss Life dans un délai de 30 jours de toute évolution de mon/notre statut d un U.S. Person au sens du droit fiscal américain ainsi que de toute autre modification majeure comme un changement de domicile fiscal. 5 Signatures Moi/nous, le/les preneur(s) d'assurance et l'ayant droit économique (si différent du preneur d'assurance), déclare/déclarons avoir répondu à toutes les questions de manière exhaustive et conforme à la vérité. Lieu/date: Signature du 1er preneur d'assurance / représentant légal: Lieu/date: Signature du 2e preneur d'assurance / représentant légal: Lieu/date: Signature de l'ayant droit économique / du représentant légal (si différent du preneur d'assurance): 6 Documents et formulaires à fournir Documents à fournir si le preneur d'assurance ou l'ayant droit économique est un U.S. Person: Un formulaire IRS W-9 actuel (Request for Taxpayer Identification Number and Certification); et Un formulaire FinCEN Report 114 (ancien FBAR TD F 90-22.1) vérifié et le formulaire 8938 (Statement of Specified Foreign Financial Assets) pour la dernière année fiscale concernant la police. Documents à fournir si le preneur d'assurance ou l'ayant droit économique n'est PAS un U.S. Person: Un formulaire W-8 actuel (si applicable conformément aux paragraphes 1 et 2 du présent formulaire). La présente déclaration et tous les documents annexés sont à envoyer à: Swiss Life (Liechtenstein) SA Country Desk Services USPD, In der Specki 3, FL-9494 Schaan, Liechtenstein 4/6
Annexe I «Définition d'un U.S. Person» Vous êtes considéré(e) comme une «U.S. Person» lorsque, pour quelque raison que ce soit, vous êtes soumis(e) à la législation fiscale américaine. Le U.S. Internal Revenue Code définit le terme de «U.S. Person» comme suit: 1. un citoyen américain (détenteur d'un passeport américain, né aux Etats-Unis), ou un citoyen ayant à la fois la nationalité américaine et une ou plusieurs autres nationalités; 2. un «U.S. Resident Alien» [détenteur d'une Green Card (même si expirée et non retournée), en possession d'une U.S. Alien Registration Card comme autorisation d'établissement valable émise par le U.S. Citizenship and Immigration Service (USCIS)]; 3. un «U.S. Person» selon les règles fiscales américaines ou pour d'autres raisons (entre autres double domicile, déclaration d'impôt commune avec le conjoint, renonciation à la nationalité américaine, établissement durable et à long terme aux Etats-Unis); 4. une personne est considérée comme «U.S. Resident» si elle satisfait au «Substantial Presence Test», à savoir si elle séjourne au moins 183 jours aux Etats-Unis durant l'année en cours ou, si elle y séjourne moins longtemps, au minimum pendant 31 jours d'après la formule suivante: (nombre de jours durant l'année en cours x 1) + (nombre de jours durant l'année précédente x 1/3) + (nombre de jours durant l'avant-dernière année x 1/6) = 183 jours; 5. Un particulier qui réside aux Etats-Unis, dans le District of Columbia, sur un territoire sous la juridiction des Etats-Unis (Porto Rico, Guam, les Samoa américaines, les Iles Vierges américaines, les Iles Mariannes du Nord) ou sur un territoire extérieur américain (Iles Midway, Wake, Récif Kingmann, Ile de la Navasse, Atoll Johnston, Atoll Palmyra, Ile Baker, Ile Howland et Ile Jarvis) indépendamment de son statut fiscal américain; 6. une société de personnes, corporation ou société à responsabilité limitée (Limited Liability Company LLC), fondée ou organisée selon la législation des Etats-Unis, d'un Etat fédéral, du District of Columbia, d'un territoire extérieur américain ou d'un territoire sous juridiction des Etats-Unis (voir paragraphe 4); pour FATCA, toutes les sociétés de personnes, corporations et LLC non américaines dans lesquelles au minimum un bénéficiaire est à considérer - directement ou indirectement - comme U.S. Person au sens des paragraphes 1 à 4 et contrôle au moins 10% de cette société de personnes, corporation ou LLC non américaine; 7. une succession d'un citoyen américain ou d'une personne résidant aux Etats-Unis; 8. un trust, si un tribunal des Etats-Unis a la compétence, selon le droit applicable, de prononcer des décisions ou de rendre des jugements concernant, en substance, toutes les questions liées à la gestion de ce trust; ou 9. un trust dans lequel un ou plusieurs U.S. Persons ont la compétence de prononcer toutes les décisions essentielles le concernant. 5/6
Annexe II Informations sur FATCA FATCA et votre assurance vie Avec le «Foreign Account Tax Compliance Act» (FATCA), les Etats-Unis ont adopté en mars 2010 de nouvelles dispositions légales visant à faire appliquer la fiscalité américaine à l'échelle mondiale. L'objectif du législateur américain est de contraindre tous les instituts financiers du monde (notamment les banques et les compagnies d'assurance) à communiquer aux autorités fiscales américaines des informations sur les valeurs patrimoniales de personnes assujetties à la fiscalité américaine (appelées «U.S. Person») quel que soit le pays où elles résident. Avec FATCA, tous les instituts financiers du monde sont tenus de communiquer régulièrement à l'internal Revenue Service (IRS) les informations sur les comptes des U.S. Persons. Cette obligation de communication s'applique également aux contrats d'assurance vie et de rentes susceptibles de rachat («police») en cours au 30 juin 2014. Le Liechtenstein a signé avec les Etats-Unis l'accord «Intergovernmental Agreement Model 1 (IGA Model 1)» visant à améliorer la conformité fiscale internationale et à introduire le FATCA le 16 mai 2014. Le FATCA IGA Model 1 avec les Etats-Unis a été transposé dans le droit national du Liechtenstein le 14 décembre 2014 (Loi sur la mise en œuvre de l'accord FATCA). Afin d'appliquer les mesures nécessaires au respect du FATCA, Swiss Life (Liechtenstein) SA s'est enregistrée auprès de l'irs comme Reporting Model 1 Foreign Financial Institution (FFI) et communiquera les polices et autres informations à l'autorité compétente du Liechtenstein qui les transmettra ensuite à l'irs. 6/6