Guide de la gestion des coûts des médicaments

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Table des matières Un régime avantageux et concurrentiel pour vous et vos participants 2 Aperçu des économies que vous pourriez réaliser 3 Partie 1 Initiatives de gestion des coûts que les promoteurs de régime peuvent mettre de l avant 4 1.1 Programmes de paiement direct ou différé des médicaments 4 1.2 Contribution des participants au coût des médicaments 5 1.3 Régime à substitution générique 6 1.4 Régime à paliers 6 1.5 Formulaire d autorisation préalable de médicaments 8 Partie 2 Initiatives de gestion des coûts mises de l avant par l Industrielle Alliance 9 2.1 Autorisation préalable 9 2.2 Coordination des prestations (CDP) 9 2.3 Programme de médicaments administrés en milieu hospitalier 10 2.4 Programme de médicaments à dose d entretien dynamique 10 2.5 Détection proactive des fraudes et des abus dans les soins de santé 11 Les mythes du monde de l assurance 12 Stratégie de communication 12 Prendre la bonne décision aujourd hui pour l avenir de votre régime collectif 12

Un régime avantageux et concurrentiel pour vous et vos participants La hausse constante des coûts de santé est un défi pour les promoteurs de régime, les participants et les assureurs, puisqu elle a une incidence directe sur le coût des régimes d avantages sociaux collectifs. Les coûts des médicaments sont ceux qui génèrent la plus forte augmentation. Ils représentent près des deux tiers des dépenses de santé des régimes collectifs. De nouveaux médicaments novateurs plus coûteux sont sans cesse lancés sur le marché, ce qui exerce des pressions sur les régimes d avantages sociaux collectifs. Les régimes d avantages sociaux collectifs doivent s adapter et faire preuve de créativité pour répondre à des besoins en constante évolution. Des études ont montré qu un régime bien conçu permet aux promoteurs de régime de réduire les frais de leurs avantages sociaux. Les sommes ainsi épargnées peuvent servir à procurer des garanties complémentaires, à assurer un coussin pour absorber les augmentations futures ou à réduire les dépenses globales des promoteurs de régime. L Industrielle Alliance se veut un partenaire financier solide qui offre une proposition à valeur ajoutée aux promoteurs de régime et aux participants. Pour y parvenir, nous nous basons sur trois piliers : le partenariat, la gestion proactive et surtout la communication. Notre priorité est d optimiser le rendement de votre régime, de mettre à votre disposition les bons outils, de faciliter votre prise de décisions et de vous proposer des solutions de rechange intéressantes. Nous nous engageons à vous aider à gérer les coûts de votre régime. Nous travaillons en collaboration avec Express Scripts Canada, l un des plus importants gestionnaires de régimes d assurance médicaments au pays, pour trouver des solutions efficaces qui ajoutent de la valeur à votre régime d assurance collective et le rendent plus viable, tout en permettant aux participants de se procurer les meilleurs soins de santé possible. Ce guide vous explique les différentes stratégies de gestion des coûts des médicaments de l Industrielle Alliance et d autres stratégies que vous pouvez utiliser pour tirer le maximum de votre régime d assurance collective. 2

Aperçu des économies que vous pourriez réaliser Initiatives de gestion des coûts que les promoteurs de régime peuvent mettre de l avant Facilité de mise en œuvre Économies possibles* Contribution du participant (franchise, coassurance et maximum) $ - $$$ Plafond des frais d exécution d ordonnance et des marges bénéficiaires $$ Régime à substitution générique $ Régime à paliers $$ Liste de médicaments gérée $$$ Facilité de mise en œuvre : Économies possibles : : Facile $ : 0 à 2 % du coût des médicaments : Difficile $$ : 2 à 4 % du coût des médicaments $$$ : > 4 % du coût des médicaments * Les sommes économisées peuvent varier en fonction des résultats techniques et des dispositions du régime de chaque groupe. Remarque : La plupart de ces mesures exigent la carte d assurance collective, communément appelée la carte médicaments. Une ou plusieurs des mesures susmentionnées + Les mesures de l Industrielle Alliance = Un régime d assurance collective durable et avantageux pour vous et vos participants 3

1 Initiatives de gestion des coûts que les promoteurs de régime peuvent mettre de l avant 1.1 Programmes de paiement direct ou différé des médicaments Qu est-ce qu un programme de paiement direct ou différé des médicaments? Les programmes de paiement direct ou différé des médicaments permettent le traitement instantané du remboursement des médicaments délivrés sur ordonnance, pourvu que la pharmacie participe au programme. Le participant connaît sur-le-champ le montant du remboursement auquel il a droit. Les programmes de paiement direct ou différé des médicaments sont des processus automatisés qui requièrent l utilisation d une carte médicaments, contrairement aux régimes de remboursement, en vertu desquels les demandes de règlement sont traitées manuellement par l assureur dès leur réception. Les programmes de paiement direct permettent de rembourser les médicaments directement au point de vente, tandis que les programmes de paiement différé exigent du participant qu il règle le coût total de la facture pour se faire rembourser à une date ultérieure. Le principal avantage des programmes de paiement direct ou différé des médicaments est qu ils facilitent la gestion de régimes d assurance médicaments complexes. L Industrielle Alliance s est associée à Express Scripts Canada (ESC) pour élaborer ces programmes. Les demandes de règlement sont envoyées électroniquement de la pharmacie à ESC et sont traitées en temps réel pendant que le pharmacien exécute l ordonnance. Ces modalités de paiement avantagent autant les participants que les promoteurs de régime et jouent un rôle clé dans le processus de gestion efficace des coûts. Elles permettent d assurer le suivi de toutes les transactions, ce qui permet la compilation et l analyse des données. Avoir une vue d ensemble de la consommation de médicaments des participants est le point de départ qui nous permet de mettre en place diverses mesures de gestion des coûts des médicaments. Quels sont les avantages des programmes de paiement direct ou différé des médicaments? Pour les participants : Protection contre les interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses (voire mortelles), puisque le pharmacien sait immédiatement quels autres médicaments ont été prescrits et délivrés par une autre pharmacie Confirmation immédiate du montant remboursé par l Industrielle Alliance conformément à la couverture offerte par le promoteur du régime La coordination des prestations avec les autres régimes se fait en temps réel (si le participant utilise une carte médicaments à remboursement direct) Pour les promoteurs de régime : Le traitement des demandes de règlement au point de vente assure une bonne communication entre les participants et les pharmaciens La gestion active de la quantité de médicaments sur ordonnance dispensée à chaque transaction (un message est envoyé au pharmacien en cas de renouvellement anticipé ou en retard) Une gestion efficace au point de vente grâce au programme d analyse de consommation des médicaments, au programme de médicaments d exception et au programme de médicaments administrés en milieu hospitalier Régimes plus souples (régimes à substitution générique, régimes à paliers, liste de médicaments gérée, etc.) 4

1.2 Contribution des participants au coût des médicaments Voici quelques moyens de mettre les participants à contribution afin de partager les coûts : Franchise annuelle : Montant que le participant doit payer avant que le régime ne lui rembourse ses dépenses admissibles. Franchise par médicament : Montant que le participant doit payer pour chaque ordonnance avant que le régime ne lui rembourse ses dépenses admissibles. Coassurance : Pourcentage de chaque demande de règlement remboursé par le régime à l égard des dépenses admissibles, le solde étant à la charge du participant. Maximum : Montant total remboursé par le régime à l égard des dépenses admissibles de chaque participant. Il peut s agir d un maximum cumulatif pour l ensemble des frais médicaux ou d un maximum séparé pour chaque catégorie de médicament (p. ex. : les produits pour arrêter de fumer ou pour traiter l infertilité et les narcotiques). Gestion des trois éléments du coût des médicaments : Le prix d un médicament est composé de trois éléments : le coût des ingrédients; la marge bénéficiaire du pharmacien; et les frais d exécution d ordonnance Le coût des ingrédients est relativement stable, tandis que les autres éléments varient d une pharmacie à l autre. Les promoteurs de régime peuvent imposer des restrictions quant aux marges bénéficiaires et aux frais d exécution d ordonnance afin de gérer le coût des médicaments dans le cadre de leur régime. Parallèlement, il faut inciter les participants à acheter leurs médicaments délivrés sur ordonnance dans les pharmacies où les frais d exécution d ordonnance sont les plus bas. Quels sont les avantages de demander aux participants de contribuer aux coûts du régime? En demandant aux participants de payer la totalité de la facture de médicaments, on les incite à «magasiner intelligemment» Les participants sont plus conscients du coût des médicaments Cela encourage les participants à dépenser plus judicieusement Cela incite les participants à faire leur part pour gérer efficacement les coûts du régime 5

1 Initiatives de gestion des coûts que les promoteurs de régime peuvent mettre de l avant 1.3 Régime à substitution générique Qu est-ce qu un régime à substitution générique? Un régime à substitution générique prévoit le remboursement d un médicament en fonction du coût du produit générique le moins cher, ce qui incite les participants à opter pour le médicament le moins cher. Le régime à substitution générique comporte deux options : la substitution sur une base volontaire ou la substitution obligatoire. L option de substitution sur une base volontaire permet de rembourser les médicaments en fonction du coût du médicament générique équivalent le moins cher; toutefois, si le médecin a inscrit «aucune substitution» sur l ordonnance, le remboursement est effectué en fonction du coût du médicament original. Par contre, avec l option de substitution générique obligatoire le remboursement est toujours fait en fonction du coût du médicament générique équivalent le moins cher, sans égard à la mention «aucune substitution» sur l ordonnance. L utilisation accrue des médicaments génériques au lieu de médicaments d origine fait partie intégrante de toute bonne stratégie de gestion des coûts des médicaments. Qu est-ce qu un médicament générique? Approuvés par Santé Canada, les médicaments génériques sont des copies des médicaments d origine dont le brevet a expiré. Le ou les ingrédients actifs des produits génériques et des médicaments d origine doivent respecter les normes établies par la Direction générale de la protection de la santé du gouvernement fédéral. Par contre, les ingrédients non médicinaux qui servent à donner aux produits génériques leur forme, leur couleur et leur goût peuvent différer de ceux des médicaments d origine. Puisqu il faut moins de temps pour effectuer les recherches initiales, les médicaments génériques sont souvent moins chers. Cependant, sur le plan de la qualité, de la pureté, de l efficacité et de la sûreté, les médicaments génériques se comparent aux médicaments d origine. Quels sont les avantages d un régime à substitution générique? Permet d assurer la viabilité et la pérennité du régime d avantages sociaux Aide à gérer la hausse des coûts du régime Réduit le montant total à payer, pourvu que le participant opte pour le médicament générique équivalent le moins cher Favorise une gestion optimale des médicaments 1.4 Régime à paliers Qu est-ce qu un régime à paliers? Un régime à paliers prévoit différents degrés (paliers) de remboursement selon le médicament. La portion du coût total que le participant doit assumer augmente d un palier à un autre. Ce mode de remboursement incite les participants à se procurer les médicaments offrant le meilleur rapport coût-efficacité, tout en leur donnant accès aux autres médicaments délivrés sur ordonnance, au besoin. Un régime peut comporter deux ou trois paliers de remboursement. Tout dépendant du régime à paliers que vous avez choisi, il se peut que la carte médicaments soit requise. Voici les différents critères d établissement des paliers de remboursement : Type de médicament 1 er palier : Médicaments génériques 1 ou uniques 2 2 e palier : Médicaments originaux substituables 3 Listes de médicaments 1 er palier : Liste des médicaments du formulaire provincial 2 e palier : Liste des médicaments exclus du formulaire provincial 3 e palier : Médicaments en vente libre Demandeur 1 er palier : Participant 2 e palier : Conjoint 3 e palier : Autres personnes à charge Fournisseurs 1 er palier : Pharmacies membres du réseau de fournisseurs privilégiés 2 e palier : Pharmacies postales 3 e palier : Toutes les autres pharmacies Quels sont les avantages d un régime à paliers? Favorise l utilisation de médicaments génériques ou d équivalents thérapeutiques qui donnent les mêmes résultats Incite les participants à utiliser les médicaments offrant le meilleur rapport coût-efficacité 1 Un médicament générique est une copie d un médicament original. Souvent, il coûte moins cher parce qu il nécessite moins de recherches que le médicament original. 2 Un médicament unique est un médicament original encore sous brevet ou un médicament qui n a pas encore été copié. 3 Un médicament original substituable est un médicament dont le brevet a expiré et pour lequel il existe une copie générique reconnue. Au Canada, sauf indication contraire du médecin traitant, le pharmacien peut substituer un médicament générique au médicament original qui figure sur l ordonnance sans consulter le médecin. 6

Exemples d économies Les régimes à substitution générique et les régimes à paliers sont deux moyens efficaces d inciter les participants à utiliser des médicaments génériques. Voici des exemples d économies que les médicaments génériques permettent de réaliser : Exemple d un régime à deux paliers qui offre les taux de remboursement suivants : 90 % pour les médicaments génériques 1 et uniques 2 75 % pour les médicaments originaux substituables 3 Cas n 1 Le participant opte pour le médicament original substituable Cas n 2 Le participant opte pour un équivalent générique Coût du médicament 100 $ 40 $ Remboursement 100 $ X 75 % = 75 $ 40 $ X 90 % = 36 $ Montant déboursé par le participant Observations 100 $ - 75 $ = 25 $ 40 $ - 36 $ = 4 $ Dans le cas du régime à paliers, si le participant opte pour l équivalent générique, le groupe économise 39 $ (75 $ - 36 $) et le participant économise 21 $ (25 $ - 4 $). Exemple d un régime à substitution générique qui rembourse à 100 %. Coût du médicament 100 $ 40 $ Remboursement 40 $ 40 $ Montant déboursé par le participant Observations 100 $ - 40 $ = 60 $ 40 $ - 40 $ = 0 $ Dans le cas du programme de substitution générique, si le participant opte pour l équivalent générique, il économise 60 $. * Ces exemples sont simplifiés. Ils ne tiennent pas compte des règles des régimes provinciaux ni des divers éléments du coût des médicaments qui pourraient avoir une incidence sur le remboursement du médicament. 1 Un médicament générique est une copie d un médicament original. Souvent, il coûte moins cher parce qu il nécessite moins de recherches que le médicament original. 2 Un médicament unique est un médicament original encore sous brevet ou un médicament qui n a pas encore été copié. 3 Un médicament original substituable est un médicament dont le brevet a expiré et pour lequel il existe une copie générique reconnue. Au Canada, sauf indication contraire du médecin traitant, le pharmacien peut substituer un médicament générique au médicament original qui figure sur l ordonnance sans consulter le médecin. 7

1 Initiatives de gestion des coûts que les promoteurs de régime peuvent mettre de l avant 1.5 Liste de médicaments gérée Qu est-ce qu une liste de médicaments gérée? Une liste de médicaments gérée est un outil qui peut servir à dresser la liste des médicaments couverts par le régime d avantages sociaux collectif. C est un bon moyen de gérer la couverture de médicaments et les coûts du régime. On trouve plusieurs types de listes de médicaments sur le marché : Liste des médicaments de régimes provinciaux Liste des médicaments sur ordonnance Liste des médicaments sur ordonnance et des médicaments en vente libre (MVL) Liste de médicaments dynamique (LMD) d Express Scripts Canada (ESC) Quels sont les avantages de la liste de médicaments gérée? Facilite la gestion des coûts La couverture peut être adaptée aux besoins en constante évolution du groupe et des nouveaux médicaments offerts sur le marché La liste de médicaments dynamique (LMD) est une liste définie de médicaments gérée de façon dynamique, en ce sens que les médicaments sont passés en revue et évalués chaque mois pour leur efficacité thérapeutique afin de sélectionner les médicaments qui présentent le meilleur rapport coût-efficacité. Cette liste permet de promouvoir les choix thérapeutiques les moins coûteux. ESC met à jour la LMD à mesure qu elle obtient de nouveaux renseignements sur les médicaments. La LMD est une liste de médicaments à deux paliers. Le premier palier comporte des médicaments éprouvés en clinique et préférés pour leur rapport coût-efficacité parmi les catégories de médicaments les plus utilisées. Le deuxième palier comporte des médicaments que le promoteur de régime peut choisir à sa guise. Les médicaments du premier palier de la LMD sont remboursés à un pourcentage supérieur à ceux du deuxième palier. Comme la LMD est gérée de façon dynamique, il est très important de gérer les attentes des participants afin d éviter les surprises si un médicament qui était couvert par la LMD ne l est plus ou lorsque de nouveaux médicaments sont ajoutés à la liste. Vous pouvez consulter la liste des médicaments couverts et des produits proposés en remplacement des médicaments non couverts sur le site Web d ESC à www.express-scripts.ca. Le promoteur de régime peut soit utiliser une liste de médicaments existante ou dresser une liste personnalisée qui répond aux besoins particuliers de son groupe moyennant des frais additionnels. 8

2 Initiatives de gestion des coûts mises de l avant par l Industrielle Alliance 2.1 Autorisation préalable Qu est-ce qu une autorisation préalable? L Industrielle Alliance a conçu un programme d autorisation préalable (AP) pour gérer le remboursement des médicaments coûteux. Tout au long du processus, une équipe de spécialistes s assure que : le diagnostic est conforme aux indications de Santé Canada; les critères thérapeutiques sont respectés; des médicaments de première ligne ou moins chers sont envisagés; le médicament n est pas remboursé par un régime public ou provincial. Le processus d autorisation préalable permet à l Industrielle Alliance de déterminer si un médicament est admissible à un remboursement en vertu du régime collectif avant qu une personne assurée ne présente une demande de remboursement. Toutes les doses et tous les équivalents génériques des médicaments figurant sur cette liste requièrent une autorisation préalable. L Industrielle Alliance s assure que tout médicament inscrit sur la liste d autorisation préalable est remboursé uniquement s il est prescrit aux fins pour lesquelles il a été conçu. Sachez que la liste des médicaments approuvés est passée en revue chaque année. Quels médicaments requièrent une autorisation préalable? La liste des médicaments soumis au processus d autorisation préalable se trouve sur notre site Web à www.inalco.com. Pour consulter cette liste, allez à la section Assurance collective, cliquez sur Services aux participants et rendez-vous à Pour télécharger des formulaires. Sous Formulaire d autorisation préalable pour le remboursement de médicaments, vous trouverez deux listes de médicaments : une pour le Québec et une pour toutes les autres provinces. La liste d autorisation préalable peut changer en tout temps, sans préavis. Le fait qu un médicament figure sur la liste ne garantit pas qu il est couvert par votre régime collectif. Quels sont les avantages de l autorisation préalable? Permet de suivre et de tenir à jour la liste des nouveaux médicaments qui entrent sur le marché canadien Assure l utilisation judicieuse des pharmacothérapies coûteuses Améliore la gestion des pharmacothérapies coûteuses Permet de surveiller un médicament pour savoir s il est admissible à d autres sources de remboursement Permet de proposer des solutions de rechange au patient le cas échéant 2.2 Coordination des prestations (CDP) Qu est-ce que la coordination des prestations (CDP)? La CDP est un mécanisme utilisé lorsqu une personne est couverte par plus d un régime. La coordination vise à éliminer les paiements en double et à assurer que le montant total remboursé par les différents régimes ne dépasse pas 100 % des frais engagés par le participant. Le premier assureur (appelé le premier payeur) est le premier à effectuer un remboursement selon les règles de son régime. Ensuite, la demande est envoyée au deuxième assureur (appelé le deuxième payeur) qui procède à un remboursement conformément aux règles de son régime. Quand la CDP s applique-t-elle? La CDP s applique lorsqu une personne est couverte par au moins deux régimes privés ou lorsque la personne est couverte par un régime privé et un régime public. Les résidents de chacune des provinces peuvent être couverts par un régime d assurance médicaments provincial. Ces régimes financés par les fonds publics comportent divers critères d admissibilité, dont l âge, le revenu ou des maladies précises. Le processus de coordination des demandes de règlement incite les participants admissibles au régime provincial à soumettre leur demande au régime provincial d abord, puis à leur assureur privé. Si la personne est couverte par deux régimes privés (p. ex. : celui du participant et celui du conjoint), elle doit soumettre sa demande au premier assureur. Ensuite, elle peut demander le remboursement du montant restant au deuxième assureur. Quels sont les avantages de la coordination des prestations? Réduit les risques lorsqu une personne est assurée par deux ou plusieurs régimes Fait en sorte que le régime n est pas le premier payeur de médicaments couverts par un autre régime d assurance collective ou par un régime public Fait économiser de l argent au régime 9

2 Initiatives de gestion des coûts mises de l avant par l Industrielle Alliance 2.3 Programme de médicaments administrés en milieu hospitalier En quoi consiste le programme de médicaments administrés en milieu hospitalier (PMH)? Certains médicaments sont principalement administrés en milieu hospitalier, car ils exigent la surveillance rigoureuse du personnel médical et infirmier en raison de la gravité de l état du patient, de la complexité du traitement ou pour des motifs de sécurité. Le PMH renferme une liste des médicaments qui doivent être administrés à l hôpital ou en soins externes (p. ex. : traitements de chimiothérapie et antibiotiques injectables) et qui ne devraient pas être remboursés par un régime privé d assurance médicaments. La plupart des médicaments qui figurent sur la liste du PMH sont couverts par un régime provincial. Si le régime provincial n offre aucun remboursement, le régime d assurance collective n est pas tenu d offrir un remboursement, sauf si la police d assurance collective le stipule. Quels sont les avantages du PMH? Assure que les médicaments administrés en milieu hospitalier ne sont pas remboursés par les régimes privés Fait économiser de l argent au régime 2.4 Programme de médicaments à dose d entretien dynamique¹ En quoi consiste le programme de médicaments à dose d entretien dynamique? Le programme de médicaments à dose d entretien dynamique s adresse aux patients atteints d une maladie chronique qui ont besoin de médicaments à dose d entretien. En fonction de l historique des médicaments enregistrés dans le système, le programme détermine si un approvisionnement d au plus 100 jours peut être fourni au participant. Le programme commence dès que le système a accumulé au moins quatre mois de données de remboursement de médicaments. Le programme traite tout médicament comme un médicament d entretien si la dose n a pas changé après un traitement de 88 jours. Le médecin traitant peut décider d augmenter l approvisionnement à 100 jours, ce qui réduit au minimum le total des frais d exécution d ordonnance. Quels sont les avantages du programme de médicaments à dose d entretien dynamique? Réduit le gaspillage de médicaments et contribue à la santé du patient Peut éviter le gaspillage si l assuré doit arrêter de prendre les médicaments ou si l ordonnance doit être modifiée. Cela signifie qu un approvisionnement de 100 jours n est pas délivré d office la première fois qu un assuré fait exécuter une ordonnance Analyse les antécédents pharmacologiques pour déterminer si les médicaments prescrits aux fins de soins chroniques ont été adéquatement délivrés En participant au programme, le pharmacien améliore la qualité du traitement du participant. Selon ses compétences et son jugement professionnel, le pharmacien verra à ce que la bonne quantité de médicaments soit délivrée en fonction des antécédents du participant L approvisionnement de 100 jours permet d économiser sur le coût des frais d exécution d ordonnance ¹ S applique uniquement si votre régime offre un programme de paiement direct ou différé à l aide de la carte médicaments 10

2.5 Détection proactive des fraudes et des abus dans les soins de santé En raison de l incidence grandissante des fraudes et des abus, les promoteurs de régime s attendent à une vigilance accrue de notre part. Nous travaillons en étroite collaboration avec d autres sociétés membres de l Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé (ACPFSS) pour lutter contre les fraudes et les abus dans les soins de santé. De quels moyens disposons-nous pour prévenir les fraudes et les abus? Notre équipe d enquête est chargée de repérer les cas d abus et de fraude. Elle s efforce de détecter et d enrayer les demandes de règlement douteuses en ciblant les cas problèmes et les fournisseurs de service qui sont à l origine de ces derniers. De plus, parce que les soins de santé sont de plus en plus complexes et que les procédures de contrôle administratif portent de plus en plus sur des éléments cliniques, nous faisons appel à des cliniciens professionnels pour nous prêter main-forte en ce qui a trait à l évaluation des dossiers et au processus décisionnel. Notre équipe d enquête procède à des audits aléatoires pour détecter les cas atypiques. De plus, l Industrielle Alliance est inscrite au programme d audit spécial d Express Scripts Canada (ESC) pour assurer l intégrité et l exactitude des demandes de règlement pour frais médicaux, tout en gérant un réseau stratégique de fournisseurs grâce à des analyses rigoureuses et à de la formation. ESC s efforce de régler les cas de fraude ou d abus en temps opportun. Ces audits contribuent à éliminer le gaspillage et permettent de mieux contrôler les coûts, ce qui se traduit par des économies pour les clients. Quels cas sont les plus susceptibles de faire l objet d une enquête? Les renouvellements anticipés, les achats faits avec des ordonnances de plusieurs médecins et les achats faits à plusieurs pharmacies sont les types d abus et de fraude les plus fréquents. Que peuvent faire les promoteurs de régime? Les promoteurs peuvent aider de plusieurs manières : Collaborer avec l assureur lorsqu une demande de règlement fait l objet d un audit Faire un signalement à l assureur si vous pensez qu il y a des cas de fraude ou d abus au sein de votre régime collectif Inciter les participants à prendre part à la gestion active des cas de fraude et d abus liés aux soins de santé D une manière ou d une autre, la communication est le meilleur moyen de sensibiliser les participants. 11

Les mythes du monde de l assurance «Si le médecin me l a prescrit, c est parce que j en ai besoin et, par conséquent, mon assurance doit le couvrir.» Selon le régime, il est possible qu une demande de remboursement de médicament soit refusée ou approuvée partiellement si un médicament équivalent moins cher et tout aussi efficace se trouve sur le marché et si le médecin ne s oppose pas (ne voit pas de contre indication) à l utilisation du médicament équivalent. Nous recommandons fortement au participant de demander conseil à son pharmacien. «Les médicaments novateurs coûtent plus cher, mais j en ai pour mon argent» Les médicaments novateurs coûtent plus cher en raison du coût élevé des recherches; ça n a rien à voir avec leur efficacité. «Mes médicaments ne coûtent rien; ils sont gratuits.» Le coût des médicaments est inclus dans le montant de la prime d assurance. Si le total des demandes de règlement pour frais médicaux d un groupe augmente, la prime du groupe va augmenter en conséquence. «C est un nouveau médicament, il est forcément efficace.» Les nouveaux médicaments ont tendance à voler la vedette parce qu ils sont synonymes d innovation, mais ils ne sont pas nécessairement meilleurs cliniquement. Travaillons ensemble pour briser ces fausses croyances! Stratégie de communication L implication et la collaboration des participants est un élément crucial pour garantir le succès d une initiative de gestion des coûts des médicaments. Et pour faire adhérer les participants à la lutte contre la flambée des coûts des médicaments, rien de mieux qu une bonne stratégie de communication. Il est important que les participants soient conscients du coût de leur régime d avantages sociaux collectif et qu ils comprennent qu ils ont un intérêt financier à faire en sorte que le coût du régime demeure raisonnable. Voilà pourquoi nous sommes disposés à vous aider à élaborer une stratégie de communication en matière d avantages sociaux et à mettre sur pied une campagne de sensibilisation. Nous avons préparé une série de bulletins d information que vous pouvez mettre à la disposition des participants de votre régime. Ces bulletins d information ont pour but de faire prendre conscience aux participants que leurs décisions ont une incidence directe et à long terme sur le coût de leurs avantages sociaux collectifs. Informer les participants, c est donner à chacun le pouvoir de faire une différence! 12 Prendre la bonne décision aujourd hui pour l avenir de votre régime collectif Veiller sur votre régime collectif aujourd hui protégera sa valeur future. Voilà pourquoi il est important de trouver le moyen de répartir votre argent le plus efficacement possible. Nul besoin de réduire les autres garanties que vous offrez pour compenser la hausse des coûts des médicaments. La solution réside dans les traitements offrant le meilleur rapport coût-efficacité et dans le suivi serré de votre couverture d assurance médicaments. Vous pouvez fixer les limites et nous sommes là pour vous aider.

L Industrielle Alliance Fondée en 1892, l Industrielle Alliance est un chef de file de renom dans les domaines de l assurance et des services financiers au Canada. Reconnue pour sa solidité financière et pour son dynamisme, l Industrielle Alliance est une société d assurance d envergure nationale présente dans toutes les régions du pays. Des solutions adaptées à vos besoins Le secteur de l Assurance collective de l Industrielle Alliance offre une vaste gamme de produits d assurance collective traditionnels et spécialisés conçus pour répondre aux besoins particuliers de chaque client. Pour ce faire, nous travaillons activement à développer et à entretenir des relations de confiance avec nos clients. Notre succès repose sur notre culture axée sur le service, sur notre écoute et notre flexibilité ainsi que sur nos efforts mis dans l amélioration continue de nos pratiques. Besoin d aide? Pour en savoir plus sur les options de gestion des coûts des médicaments, veuillez communiquer avec votre conseiller en avantages sociaux ou votre conseiller aux ventes en assurance collective de l Industrielle Alliance. L éléphant, symbole de nos 100 ans de force et de solidité. F54-895