Tables à constituer pour les données financières N et les données N - 1 : CODE UM / PMCT (4) SÉANCES / PMCT 0J / PMCT 1J / PMCT + 2 J / PMS (5) / PMJ (6) PMCT : Poids moyen du cas traité par catégorie de séjour. PMS : Poids moyen des séjours (tous types confondus). PMJ : Prix moyen de journée. 2.1.1.2.1.4 Prise en compte de l effet des variations de tarifs Pour l évaluation, l impact des nouveaux tarifs applicables le 1 er mars N, doit être intégré dans l estimation de l activité N aux tarifs N - 1. À partir de ces éléments par structure interne ou UM on constitue une table du taux moyen d évolution des tarifs à prendre pour chaque mois de l année en lui affectant un coefficient saisonnier à l activité. Il faut préciser que ce coefficient n a pas d impact significatif sur l estimation. Il pourrait donc être ignoré. Table à constituer pour les données d évolution des tarifs : CODE UM / EFFET TARIF ANNUEL (ou MENSUEL facultatif). 2.1.1.2.1.5 Estimation des séances Si le système d information ne permet pas de différencier les séances des 0 jour, il convient de mettre en œuvre une méthode statistique pour les estimer. Cela consiste à calculer le pourcentage des séances dans le total des 0 jour sur l année N - 1 et sur l année en cours. En fonction des résultats obtenus et des vérifications, on appliquera le taux approprié. Table à constituer pour les années N et N - 1 : CODE UM / SÉANCES / TOTAL DES 0 JOURS / POURCENTAGE 2.1.1.2.1.6 Calculs et évaluation des recettes T2A relatives à l activité d hospitalisation La combinaison des données d activité et financières permet de calculer huit estimations de valorisation. La moyenne des huit méthodes sert de repère par rapport à la neuvième méthode mise en œuvre pour le contrôle. L écart type divisé par la moyenne, ainsi que l écart entre la moyenne et la valorisation au PMJ de l année en cours, permettent de sélectionner les écarts significatifs à rechercher. C est la moyenne estimée qui est importée chaque mois dans l outil de pilotage. En fin d année, la moyenne des huit méthodes peut devenir moins pertinente que celle basée sur le prix moyen de journée. Il conviendra de s adapter pour ne pas s écarter de la neuvième estimation obtenue de manière rétrospective. (4) PMCT : Poids moyen du cas traité par catégorie de séjour. (5) PMS : Poids moyen du séjour. (6) PMJ : Poids moyen de journée. 174
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2.1.1.2.1.7 La neuvième méthode En même temps qu on génère le fichier de l activité d hospitalisation sur la plateforme E-PMSI, on recense dans une autre requête les séjours non codés et non envoyés (bloqués par le contrôle qualité du département de l information médicale), par catégorie de séjours ainsi que le nombre de journées associées. Ce fichier fait l objet d une valorisation selon les huit méthodes habituelles. On ajoute à la valorisation facturée le reste à facturer calculé. L estimation est alors plus précise. Elle permet de mieux comprendre et de confirmer ce qui se passe au niveau des écarts constatés en début de mois. Au fur et à mesure que l on avance dans l année, les données deviennent plus robustes car l impact du retard de facturation ou du mois en cours diminue dans le total des recettes. 2.1.1.2.1.8 L effet d expérience Une fois l année clôturée, les recettes réelles 100 % viennent remplacer les estimations. À cette occasion, un bilan peut être réalisé pour comprendre les écarts dans le but d améliorer la méthode d estimation. Astuce Normalement, c est la valorisation au PMJ de l année N qui devrait être pertinente tout au long de l année. Toutefois, compte tenu des redressements de facturation liés aux contrôles qualité, le PMJ de l année N est généralement inférieur à la moyenne des huit méthodes. Le choix de la moyenne permet donc d atténuer l écart d estimation avec la facturation réelle. En fin d année, dès que la valorisation au PMJ N dépasse la moyenne et qu elle réduit l écart avec la neuvième méthode, il faut la prendre en compte. Cela signifie généralement que la valorisation de l année en cours est devenue pertinente. 2.1.1.2.2 Les recettes externes L évaluation des recettes externes suit le même principe que la méthode utilisée pour les recettes d hospitalisation. Celle-ci est toutefois beaucoup plus simple. Elle repose sur l utilisation d outils qui permettent de disposer simplement et rapidement des informations nécessaires. 2.1.1.2.2.1 Le recensement de l activité en nombre de passages en externe L activité est suivie en nombre de passages en externe par UF et par jour. Le but est d estimer la valorisation moyenne par passage. Le raisonnement en nombre de factures ou en actes est problématique, car toutes les factures n ont pas le même poids et les actes ne sont pas toujours codés en temps réel. L utilisation du nombre de passages en externe est plus simple car il est constaté que le poids moyen de ceux-ci varie peu au niveau UF. Table à constituer pour les passages en externe (PE) : CODE UF / NOMBRE DE PASSAGES CUMULÉS 2.1.1.2.2.2 Le calcul du prix moyen du passage en externe (PMPE) Deux PMPE peuvent être calculés et utilisés : celui de l année précédente, puisque les tarifs externes ne varient que très peu et celui de l année en cours. Le but est de calculer deux méthodes de valorisation pour faire ressortir les écarts pouvant impacter l estimation. Cet écart correspond soit à un changement d activité (rare au niveau de l UF), soit à une modification du codage. Tables à constituer pour les PMPE N et N - 1 : CODE UF / PMPE N - 1 / PMPE N 176
2.1.1.2.2.3 L estimation des recettes externes Pour la calculer, il suffit d estimer dès le début de l année, le nombre de passages en externe de l année N au PMPE de l année N - 1 (basé sur une année entière d activité). Au fil de l année, le volume de la facturation devenant significatif, le PMPE de l année N devient pertinent et permet de réduire les écarts entre l estimation et le réel. Les éventuelles différences sont détectées rapidement. Au bout de trois mois, vous pouvez comparer l estimation par UF à la valorisation réelle dans l outil de suivi de l activité externe. Lorsque l année est clôturée, les estimations sont remplacées par les réalisations définitives. À cette occasion, il est possible de voir les écarts, d en comprendre les causes, pour améliorer encore la méthode. 2.1.1.2.3 Les recettes des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux implantables payés en sus des séjours (hors rétrocessions) Ces recettes doivent être évaluées car elles dépendent de la facturation des séjours et subissent les mêmes problèmes (retards, décalage d un mois). Pour évaluer les recettes, on utilise les consommations valorisées en dépenses. Dans le CRÉAC, nous verrons que la marge entre les recettes et les dépenses est affectée à la pharmacie puisque c est elle qui la génère. En cours d année, ce système permet de neutraliser les effets des décalages de facturation qu il est très difficile de redresser. À la clôture, le contrôle de cohérence de la facturation de ces postes consiste à vérifier que le niveau des recettes réelles est conforme à celui des dépenses. Ce mode d estimation permet d anticiper ce contrôle qui est réalisé tout au long de l année par la pharmacie. 2.1.1.2.4 Les recettes réelles Il s agit de toutes les recettes prises en compte dans le calcul du résultat du compte financier, desquelles on déduit les recettes estimées et les recettes abonnées. En langage comptable, elles correspondent aux produits du titre 3, à la facturation des prestations de prélèvement d organe et des IVG (titre 1) et aux recettes du SMUR (titre 2). 2.1.1.2.5 Les prestations internes Les prestations internes devraient faire l objet d une évaluation mensuelle. Leur impact étant marginal (surtout lorsqu on examine la variation entre deux années), il n est pas impératif de les intégrer dans la marge directe contrairement au compte de résultat qui doit absolument les prendre en compte. De ce fait, elles ne sont pas indiquées dans le schéma ci-dessus. Les principales prestations sont les suivantes : - coûts d hébergement pour le compte d une autre UF ; - activité de consultation pour des patients hospitalisés dans d autres unités ; - prestations transversales diverses prévues dans les contrats de pôle. Celles-ci sont par contre évaluées au moins une fois par an dans le CRÉAC. 2.1.2 Les dépenses Au début du processus, les dépenses peuvent être importées dans le logiciel de pilotage et de suivi de la marge directe sans aucun retraitement (voir le schéma ci-dessus). Les améliorations nécessaires vont apparaître clairement au fil des mois. 177
Prenons l exemple du résultat : en fin d année, une fois la clôture terminée, la déduction de l ensemble des charges du total des produits de la comptabilité analytique, permet de faire «concorder» le résultat analytique avec celui de la comptabilité générale. En cours d année, si la comptabilité générale était tenue comme au moment de la clôture, le résultat apparaîtrait instantanément. C est le manque de mensualisation ou de lissage de certaines dépenses, qui empêche cette mise en évidence (absence de mensualisation des amortissements, des abonnements, des provisions ou des charges fixes en général). 2.1.2.1 Les dépenses estimées Elles ne sont pas indiquées dans le schéma ci-dessus volontairement, car il s agit d une étape complexe qui n empêche pas la mise en œuvre de la méthodologie de la marge directe. La réflexion sur ce point devra faire l objet de publications plus détaillées (comme pour l estimation des recettes de l activité hospitalière). 2.1.2.1.1 Les dépenses de personnel non médical Ce point n est à traiter que lorsque l estimation des recettes d hospitalisation ou externes est courante et que le dialogue mensuel a atteint un niveau de compréhension élevé. C est la dernière étape majeure de la mise en œuvre structurelle de la marge directe avant le passage au calcul de la marge directe normative et de la mise en œuvre du contrôle budgétaire intégré. Les charges de la comptabilité analytique correspondent aux coûts apparents de la paie. Plusieurs cas sont possibles : le personnel n est pas ventilé sur les UF par activité, le personnel est ventilé mais ne correspond pas au planning, les heures supplémentaires sont payées régulièrement ou non. 2.1.2.1.1.1 L utilisation d outils de planification L utilisation des quotités d ETP figées conduit à des affectations et à des coûts erronés. Une solution permet de résoudre l ensemble des problèmes de ventilation. L imputation doit être réalisée en fonction des heures réellement travaillées telles qu elles sont validées dans les plannings. Ce système évite le double travail d affectation des personnels pour les cadres de santé. Pour cela, il faut disposer d un outil de gestion du planning. L efficience étant stratégique dans l environnement T2A, il semble nécessaire de piloter les moyens humains, pour réaliser une planification scientifique à l activité et de l activité. Ce préalable semble être une évidence et pourtant de nombreux établissements ne disposent d aucun outil dans ce domaine. 2.1.2.1.1.2 Le lien avec le FICOM La seconde étape consiste à faire le lien entre les plannings et le FICOM. Chaque problème trouve sa solution en fonction des cas. Prenons l exemple de l UF de l équipe de remplacement qui est découpée en autant de plannings que d UF consommatrices. Le groupe de plannings correspondant à l UF de remplacement permet de correspondre au FICOM si celle-ci fait l objet d une ventilation mensuelle. Tandis que le rattachement de chaque planning de l ER à son UF de consommation permet d obtenir la ventilation directe de l UF ER si la ventilation n est pas réalisée mensuellement. 2.1.2.1.1.3 Le coût estimé des heures réellement travaillées La troisième étape consiste à évaluer chaque mois le coût horaire par matricule (7). Le raisonnement en coûts cumulés et en heures cumulées permet d atténuer les effets prix induits par les décalages de paie. (7) Comme expliqué dans la première partie au point 2.2.4.2.1 Les heures réellement travaillées. 178
Les coûts estimés par matricule et par UF sont obtenus en multipliant les heures consommées des unités par le coût horaire par matricule. Les congés payés, les absences (hors CLM et CLD) et le CET, qui ne font pas partie des heures imputées, sont neutralisés de l effet quantité. Il n est plus nécessaire, comme dans le cas où l on prend en compte l écriture de paie, de calculer tous les mois la variation de la provision des heures supplémentaires, des congés annuels du CET ou de l absentéisme. C est donc beaucoup plus simple. Pour le suivi de la marge directe normative mensuelle, on privilégiera ce calcul qui est simple et pertinent. Soyez conscients que sa mise en œuvre prendra du temps, mais qu elle permettra un dialogue de gestion basé sur des éléments fiables appréciés par le terrain. Astuce 1 Pour la neutralisation de la paie qui correspond aux coûts apparents, il est possible de créer un compte intitulé 64PNM qui va servir à intégrer cette estimation en une seule fois. Rien ne sert d utiliser les comptes réels et nombreux de la paie pour le faire. Astuce 2 Ce compte est rattaché au groupe de compte PNM pour apparaître dans l état de suivi de la marge directe (les logiciels de comptabilité analytique doivent pouvoir gérer les groupes de comptes et les comptes spécifiques aux estimations). Astuce 3 Dans le CRÉAC, ce ne sont plus les coûts estimés qui sont pris en compte mais les coûts réels de la paie. Les variations des provisions pour congés annuels, CET ou heures supplémentaires doivent être comptabilisées. On peut utiliser les heures réellement travaillées par UF pour répartir l ensemble de ces coûts. Ainsi, la répartition sur les UF correspondra à la réalité et non à des quotités d ETP figées. 2.1.2.1.2 Les dépenses de personnel médical Certaines charges liées au personnel médical sont payées trimestriellement ou mensuellement avec un décalage. Si celui-ci est toujours le même, seule la différence de niveau impacte la marge directe. Les écarts peuvent être ignorés car ils ne sont pas significatifs. 2.1.2.1.3 Les provisions pour risques et charges Tout comme les charges de personnel non médical, les provisions pour risques et charges font rarement l objet d une évaluation mensuelle en coûts réels. Celles qui sont significatives pourraient être mensualisées pour calculer le résultat mensuel direct. Mais là encore il s agit de l étape ultime de mise en œuvre de la marge directe. 2.1.2.2 Les dépenses abonnées ou lissées Comme nous l avons vu dans la première partie, le guide d imputation interne permet de distinguer les charges fixes des charges variables. Les principales charges fixes sont les amortissements ou les cotisations annuelles (assurances, abonnements). Il convient d abonner ou de lisser ces charges sur l année entière par la méthode du douzième. 179