la rééducation périnéale La rééducation périnéale constitue le traitement de première intention de l incontinence urinaire d effort chez la femme. Elle est également utilisée en prévention d une incontinence ou d un prolapsus suite à l accouchement. Chez l homme, elle permet de prévenir l incontinence urinaire après une prostatectomie totale. 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Mots clés - auto-rééducation ; incontinence urinaire ; neurostimulation ; prolapsus ; rééducation périnéale Série l appareil urinaire les palliatifs et matériels (1/2) les palliatifs et matériels (2/2) la rééducation périnéale Valérie BATTU Pharmacien orthopédiste Il existe plusieurs techniques de rééducation, notamment par auto-rééducation et par neuro stimulation à l aide d une sonde, vaginale chez la femme et anale chez l homme. Les sondes, destinées à un patient unique, se connectent à des appareils spécifiques avec une prise jack, DIN ou banane. Le pharmacien doit s assurer de dispenser une sonde compatible à l appareil du praticien et avertir le patient de ne pas desceller l emballage avant de s assurer de l exactitude de sa référence. Il joue également un rôle important dans la levée des barrières psychologiques. Il doit informer le patient sur les modalités de prise en charge de l achat ou de la location de l appareil. Le périnée Le périnée, commun aux deux sexes, est une structure musculo-ligamentaire en forme de hamac située au niveau du bassin, qui soutient notamment les organes urogénitaux. Il peut être mis à mal dans différentes circons tances, notamment par l accouchement ou les facteurs environnant la ménopause chez la femme et la prostatectomie totale chez l homme. L affaiblissement du périnée conduit généralement à : l incontinence urinaire par impériosité, d effort, de trop-plein et mixte ; la perte de sensibilité, qui affecte les rapports sexuels ; un prolapsus ou descente d organes qui apparaît lorsque le périnée ne peut plus jouer son rôle de hamac. Les indications de la rééducation périnéale La rééducation périnéale occupe une place importante dans le traitement de l incontinence d effort et par impériosité. Elle a pour objectif de réapprendre à utiliser correctement les muscles du périnée et à développer sa musculature. Cette rééducation doit être complétée par des exercices quotidiens. L accouchement Le périnée est distendu, fragilisé, voire déchiré lors d un accouchement par voie basse, ce qui entraîne de multiples désagréments allant des fuites urinaires (touchant 50 % des jeunes accouchées) au risque de descente d organes (prolapsus génital) si rien n est mis en place. La consultation postnatale effectuée entre six et huit semaines après l accouchement est notamment destinée à contrôler l état des muscles du périnée. Cet examen donne lieu, si nécessaire, à la prescription de séances de rééducation périnéale. La rééducation est entreprise dans le but de remuscler le plancher pelvien et se réalise chez un professionnel, kinésithérapeute ou sage-femme, formé à cette technique. Elle s effectue en une dizaine de séances qui sont entièrement remboursées par la Sécurité sociale. La rééducation peut être prescrite à toutes les femmes ayant accouché, par voie basse ou par césarienne, en raison des pressions exercées sur le périnée pendant les neuf mois de grossesse, et chez les jeunes mères présentant des fuites urinaires à l effort. L incontinence urinaire d effort est le plus souvent étroitement liée à la grossesse (notamment au troisième trimestre) et aux modalités de l accouchement (forceps, épisiotomie) qui ont fragilisé les muscles du plancher pelvien, provoquant des pertes d urine suite à un effort physique, même minime. Motifs de prescription d une rééducation périnéale postnatale Dès le deuxième accouchement. Poids du bébé 3,7 kg. Périmètre crânien du nourrisson 35 cm. Utilisation de forceps ou épisiotomie. Prise de poids 13 kg. Grossesse multiple. 72 rue François-Perrin, 87000 Limoges, France Adresse e-mail : valerie.battu@gmx.fr (V. Battu). 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés n 544 mars 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.12.019 53
La ménopause La diminution de la synthèse des estrogènes lors de la ménopause favorise un amincissement de la muqueuse interne recouvrant la vessie et un affaiblissement des tissus pelviens et vaginaux. Ce phénomène entraîne un écoulement involontaire de petites quantités d urines lors d un effort, d un éternuement ou d un fou rire. Le prolapsus Le prolapsus se produit lorsque le périnée perd du tonus. Il se caractérise par la descente des organes pelviens, notamment de la vessie (cystocèle), et touche le plus souvent la femme. Cette descente entraîne une sensation de grosseur au niveau du vagin qui s accompagne d un sentiment de lourdeur et de crispation du périnée mais aussi d une incontinence urinaire incontrôlable ou de difficultés à la miction. Les causes favorisant le prolapsus sont nombreuses : accouchement particulièrement difficile, constipation, ménopause, prise de poids importante, voire certaines activités. Le prolapsus peut être aussi congénital et toucher des femmes jeunes. La rééducation périnéale est indiquée pour renforcer les ligaments. Elle permet notamment de tonifier les muscles du périnée, renforçant le support des organes et évitant leur fléchissement et leur descente. Cette rééducation est aussi proposée suite à une hystérectomie. Chez l homme Chez l homme, des défaillances périnéales peuvent apparaître avec l âge, à la suite d un cancer, d une hypertrophie de la prostate, d une intervention chirurgicale, d un stress important, d une prise de poids conséquente ou d un effort très soutenu. Il en résulte le plus fréquemment des fuites urinaires qui se compliquent parfois par une descente d organes. F L incontinence d effort s observe chez l homme suite à une ablation de la prostate qui a endommagé le sphincter urinaire et les muscles périnéaux. Elle se manifeste à la faveur d un fou rire ou d un port de charge lourde imprimant une pression soudaine sur la vessie. La rééducation mise en place rapidement permet de renforcer le périnée et de rétablir le contrôle des fonctions urinaires. Celle-ci se pratique par électrostimulation avec une sonde anale ; elle est souvent complétée par des exercices de gymnastique périnéale à effectuer à domicile pour consolider les acquis et prévenir les récidives. F L incontinence par impériosité se traduit par une contraction subite et anormale de la vessie procurant une envie d uriner soudaine, de jour comme de nuit, impossible à contenir. Elle peut être due à une cystite ou à des problèmes neurologiques. La rééducation périnéale s astreindra à réguler la fréquence des mictions en remusclant le plancher pelvien (exercices de Kegel). F L incontinence mixte combine les deux précédents types d incontinences et prédomine avec l âge. F L incontinence de trop-plein ou de regorgement s observe exclusivement chez l homme de plus de cinquante ans et se caractérise par des mictions fréquentes de faible volume liées le plus souvent à une hypertrophie de la prostate. La rééducation périnéale trouve ici aussi son intérêt. Les techniques de rééducation De nombreuses techniques de rééducation existent, chacune étant adaptée à une problématique et un patient particuliers. Elles sont pratiquées soit à domicile, soit chez un professionnel formé. Le massage du périnée chez la femme Le massage du périnée est une méthode pratiquée en fin de grossesse pour prévenir une déchirure lors de l accouchement. Initié par une sage-femme, il permet d assouplir le périnée et ainsi de mieux le maîtriser lors de l expulsion du bébé. Le massage s effectue dès le huitième mois de grossesse, au quotidien et pendant 3 à 10 minutes, avec une huile spécifique. La rééducation manuelle La rééducation manuelle est basée sur une prise de conscience des muscles du périnée et des exercices ciblés sur la contraction et le relâchement en vue de renforcer le muscle et de le rendre plus tonique. Le praticien ou la sage-femme procède à un toucher vaginal, la patiente devant, en réponse à ces pressions, contracter les muscles du périnée. L électrostimulation réalisée par un professionnel La rééducation est réalisée par une stimulation électrique indolore à l aide d une sonde introduite dans le vagin : les impulsions électriques, d intensités variables, Quand reprendre une activité sportive après un accouchement? Après un accouchement, une femme ne peut reprendre une activité sportive qu après avoir effectué ses séances de rééducation, quand le périnée a retrouvé sa tonicité. L activité physique doit être légère et progressive : gymnastique en salle ou à domicile, natation ou marche. En cas de césarienne ou d épisiotomie, le délai doit être un peu plus important. 54 n 544 mars 2015
provoquent des contractions réflexes du plancher pelvien. L électrostimulation doit être réalisée dans les trois mois suivant l accouchement. Pratiquée par des professionnels qualifiés, elle se compose de dix à quinze séances de 20 à 30 minutes, deux à trois fois par semaine. Lors d une première séance de 45 minutes, le professionnel délivre des informations et documentations concernant la région pelvienne et explique comment pratiquer des exercices favorisant la prise de conscience du périnée. Répéter les exercices d auto-rééducation initiés lors des séances à domicile est fortement conseillé. L efficacité de cette méthode avoisine les 80 %. En cas de résultats peu probants, des alternatives médicamenteuses ou chirurgicales sont proposées. L électrostimulation à domicile Le traitement à domicile se réalise au rythme de séances quotidiennes de 30 minutes chacune. L électrostimulateur se présente sous la forme d un boîtier et de sa sonde. Le chargement effectué, la sonde est placée dans le vagin et émet des impulsions électriques d intensités variables, réglées avant le début de la séance ou pouvant être modifiées en cours de séance. La stimulation doit être augmentée si la contraction est faiblement perçue ou, a contrario, interrompue en cas de sensation de picotements ou de douleur. Le traitement, prescrit par le médecin, dure généralement deux mois. Des exercices complémentaires peuvent être réalisés au quotidien pour favoriser la contraction volontaire des muscles du périnée. Le biofeedback Le biofeedback permet, grâce à une sonde vaginale ou anale associée à un signal sonore ou visuel, de matérialiser le relâchement ou la contraction du périnée afin d améliorer la prise de conscience progressive et objective des fonctions physiologiques jusqu alors inconscientes. Cette méthode permet de récupérer le contrôle des sphincters et la tonicité du périnée. La rééducation périnéale masculine Le relâchement du périnée est considéré à tort comme purement féminin. Pourtant, il s observe aussi fréquemment chez l homme et à tout âge. La rééducation périnéale masculine par électrostimulation est le plus souvent prescrite en première intention. Cette thérapeutique vise, comme chez la femme, à tonifier le plancher pelvien et à lutter contre l incontinence. Elle est parfaitement indolore et donne de bons résultats à condition d être entreprise précocement. Le cas échéant, la solution chirurgicale doit être envisagée. L électrostimulation consiste à utiliser un électrostimulateur relié à une sonde anale qui, par le biais de micro-impulsions électriques, suscite les contractions Phanie/Burger Rééducation par électrostimulation. du plancher pelvien afin que celui-ci retrouve une tonicité suffisante. Les séances de rééducation et le matériel nécessaire sont pris en charge par la caisse d assurance maladie. Elles se déroulent sous le contrôle d un kinésithérapeute mais peuvent se réaliser à domicile une fois le bon geste acquis. Les autres techniques de rééducation périnéale F Les exercices personnels de contractions du périnée ou exercices de Kegel favorisent le renforcement du plancher pelvien. Le but est d amener le patient à prendre conscience des muscles périnéaux. Allongé sur le dos, les genoux repliés et légèrement écartés, il doit contracter le vagin et le sphincter anal comme pour se retenir d uriner. L abdomen et la face interne des cuisses doivent rester immobiles et l ensemble du corps détendu. La pratique doit être régulière, au rythme de trois séries de 8 à 12 contractions maximales lentes maintenues chacune 6 à 8 secondes, effectuées trois à quatre fois par semaine pendant quatre à cinq mois. F Le stop pipi constitue une autre méthode permettant de localiser les muscles périnéaux. Elle consiste à arrêter l écoulement de l urine pendant que la vessie se vide afin de sentir la contraction sphinctérienne. Il est conseillé de réaliser cet exercice une fois par jour, en début de miction. n 544 mars 2015 55
F La rééducation manuelle est réalisée par un toucher vaginal à un doigt ou deux et permet de prendre conscience de la musculature intravaginale. Il est possible, au cours des séances, de modifier la localisation de la pression, sa résistance, sa durée, ainsi que la position de la patiente. F Les cônes vaginaux sont des dispositifs de poids différents (de 20 à 70 g) introduits dans le vagin. La patiente, debout et en mouvement, doit contracter le plancher pelvien sans laisser échapper le cône. Quand elle est capable de retenir un cône de 20 g pendant 20 minutes en position intravaginale deux fois de suite, un cône de poids supérieur est placé dans le vagin. L avantage de cette technique est de favoriser la contraction des muscles pelviens sans faire intervenir les muscles abdominaux ou fessiers qui sont sollicités dans les exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien. F La stimulation magnétique extracorporelle est une nouvelle technique : elle produit un champ électromagnétique variable dans le temps et pénétrant profondément dans le périnée en stimulant l innervation des muscles du plancher pelvien. Elle ne nécessite ni sonde, ni contact physique. La patiente, entièrement vêtue, est assise sur un fauteuil qui contient un électro-aimant contrôlé par un champ extérieur. Les séances durent environ 24 minutes et s effectuent deux fois par semaine pendant huit semaines. Les résultats sont plus probants si le sujet effectue des stimulations volontaires au cours de la séance. Cette méthode, peu connue en France, est surtout pratiquée aux États-Unis. Elle présente des contre-indications liées à la présence du champ électromagnétique : le pacemaker, la prothèse métallique et le stérilet au cuivre. Les appareils d électrostimulation Les électrostimulateurs sont équipés de programmes préétablis, destinés au traitement de pathologies bien déterminées. Il est préférable de s orienter vers un appareil possédant des plages de programmes personnalisables car la réceptivité à l électrostimulation est variable en fonction du patient. Il est primordial de s adresser à un professionnel de santé qui établira un programme adapté à l état de santé et à la musculature pelvienne du sujet. À l officine, ce sont les électrostimulateurs urogynécologiques qui sont le plus souvent rencontrés. L électrostimulation Cefar Compex L appareil Cefar Peristim Pro, utilisé au domicile, est indiqué dans les problèmes d incontinence sphinctérienne. Son utilisation est simple et se décline en 12 programmes dont neuf sont prédéfinis et trois libres, permettant une plus grande diversité de traitement. Cet appareil possède un écran large rétro-éclairé et une fonction pause facilitant l interruption du traitement et sa reprise à tout moment sans qu il y ait besoin de réajuster l intensité. Il accepte aussi bien une sonde vaginale qu anale. L électrostimulation Schwa-Medico L appareil UroStim 2 est utilisé dans le traitement de toutes les formes d incontinences et dans la rééducation du plancher pelvien à domicile, avec une sonde vaginale ou anale. Son utilisation est très simple. Dix programmes sont proposés. L électrostimulation par Keat et Keat Pro Ces appareils d électrostimulation se présentent sous la forme d une sonde et de son boîtier chargeur. Ils sont d utilisation simple, efficaces et ergonomiques, et pris en charge dans le cadre d une prescription médicale pour incontinence d effort. Les sondes périnéales Les sondes périnéales sont soit vaginales, soit anales. Elles sont reliées aux électrostimulateurs par une prise jack, DIN ou banane. Un dispositif adapté Il est important de recueillir l avis d un spécialiste pour choisir une sonde périnéale adaptée, d une part, au type de rééducation à mener et, d autre part, à la morpho logie du patient car le milieu endovaginal ou la zone anale sont sensibles et fragiles. Le choix d une sonde inadaptée peut induire un blocage psychologique du fait de l inconfort ressenti lors de l utilisation et compromettre le bénéfice des séances. Le toucher vaginal joue un rôle essentiel dans le choix d une sonde. Il permet de déceler soit l existence d une asymétrie des releveurs pubo-coccygiens suite à une Ne pas confondre F L électrostimulation est l un des domaines de l électrothérapie ; elle est utilisée principalement par les kinésithérapeutes pour rééduquer les muscles. Elle peut aussi être utile en tant que complément d entraînement musculaire pour les sportifs de haut niveau. Les amateurs peuvent enfin y recourir dans un but esthétique. Son usage thérapeutique est la prévention de l atrophie musculaire et la thérapie physique de manière globale. F La stimulation électrique transcutanée du nerf (TENS) ne doit pas être confondue avec cette technique de l électrothérapie. Elle est plus spécifique au traitement de la douleur, alors que l électrostimulation ne soigne pas le muscle mais se contente de le tonifier. 56 n 544 mars 2015
Le pharmacien supplanté par internet : quid du conseil? Un site de vente en ligne spécialiste de la rééducation périnéale et conventionné par l assurance maladie (PérinéeShop) propose d effectuer, comme à l officine, une facturation des matériels ainsi que l avance des frais. Toutefois, le pharmacien reste un interlocuteur de choix, souvent amené à conseiller la femme enceinte (prévention des vergetures ou des crevasses au sein pendant l allaitement par exemple) et à évoquer avec un homme une ablation de la prostate et des soucis de fuites urinaires. Il doit, à cette occasion, expliquer qu il peut fournir le matériel et les accessoires de rééducation pris en charge par la caisse d assurance maladie. Il doit signifier aussi au patient qu il est important de consulter un spécialiste urologue ou gynécologue pour obtenir une prescription adaptée et que la rééducation soit initiée par des praticiens formés à cet effet. contraction volontaire (fréquent après un accouchement), soit la présence d un réflexe de contraction et de fermeture périnéale lors d un épisode de toux, soit une dislocation des organes génitaux pelviens (prolapsus génital). Les différents types de sondes Il existe deux types de sondes anales : la sonde anale à bagues ou sonde anale de Saint-Cloud et la sonde anale à barrettes latérales ou sonde Analys+ qui permet une surface plus importante de contact et un plus grand confort. Le recours à une sonde tubulaire type sonde de Saint-Cloud est requise en cas d instabilité vésicale ou d insuffisance sphinctérienne, mais fortement déconseillé chez le patient souffrant de prolapsus à partir du stade 2. Les sondes doigtiers, spécialisées pour un traitement localisé et précis, requièrent l intervention d un praticien. L appareil UroStim 2 peut être associé à de nombreuses sondes vaginales et anales ayant chacune des caractéristiques qui leur sont propres : la sonde vaginale avec une bague jack respecte la morphologie vaginale du fait de sa légère courbure ; elle possède une surface de contact optimale avec la zone à traiter, favorise une qualité du recrutement musculaire et sa collerette amovible permet un réglage en profondeur ; son entretien est facilité car son immersion peut être totale ; la sonde vaginale avec deux bagues DIN trois broches s adapte aussi parfaitement à la morphologie vaginale et reste en place dans le vagin grâce à sa forme étranglée ; son extrémité allongée facilite la prise en main ; la sonde vaginale Periform est bien ancrée par la présence d un évidement central et possède une collerette étroite évitant la déformation des tissus ; ses électrodes lisses et profilées permettent un nettoyage optimal ; la sonde anale avec deux bagues DIN trois broches ou deux fiches banane 2 mm est indiquée pour la rééducation des muscles du plancher pelvien par voie anale ; elle présente une surface optimale d électrodes métalliques et une languette de maintien amovible ; la sonde anale Anuform est prescrite pour des rééducations répétées et utilisable en position debout ; sa forme lui permet de se conformer naturellement au sphincter anal et de se maintenir en place ; l appareil Cefar Peristim Pro peut être également utilisé avec des sondes anales et vaginales. La prise en charge Après l accouchement, dix séances de rééducation périnéale chez un kinésithérapeute ou une sage-femme sont prises en charge. Si les dix séances ne suffisent pas, la jeune accouchée peut acquérir un dispositif d électrostimulation périnéale qui est remboursé par l assurance maladie et la mutuelle dans le cadre de l auto-traitement à domicile. Les électrostimulateurs uro-gynécologiques Les électrostimulateurs urogynécologiques sont des appareils de la taille d une calculatrice. Ils sont pris en charge à l achat par la caisse primaire d assurance maladie à la hauteur de 60 %, la mutuelle remboursant le reste, sous le code LPP 1189270, selon un forfait maximal de 304,90. La prescription médicale mentionne alors : «Achat d un neurostimulateur électrique pour auto-traitement à domicile de l incontinence sphinctérienne et sonde à l achat adaptée à l appareil et à la pathologie.» Pour la location (code LPP 1111701), la prise en charge est basé sur un forfait de 11,74 par semaine pour un maximum de 26 semaines. La prescription médicale doit être libellée ainsi : «Location d un neurostimulateur électrique pour auto-traitement à domicile de l incontinence.» Les sondes périnéales Les sondes périnéales, vaginales ou anales, sont inscrites sur la liste LPP au code 1183014 et prises en charge pour un forfait annuel unique de 25,92 TTC maximum chez les patients traités à domicile ou en cabinet. w Pour en savoir plus Assurance maladie. Votre bébé est né : prenez soin de lui et de vous. www.ameli.fr Callanquin J, Labrude P. Dispositifs médicaux et accessoires. Paris: Pharmathèmes; 2010. HAS. Rééducation dans le cadre du post-partum. www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/ post_partum_rap.pdf Déclaration d intérêts L auteur déclare ne pas avoir de confl its d intérêts en relation avec cet article. n 544 mars 2015 57
ID Title Pages 2475270 la rééducation périnéale 5 http://fulltext.study/journal/2149 http://fulltext.study