ÉTAT DES LIEUX DE LA TÉLÉIMAGERIE MÉDICALE EN FRANCE ET PERSPECTIVES DE DÉVELOPPEMENT Rapport d'étape Juin 2003 Service évaluation technologique Service évaluation économique
Pour recevoir la liste des publications de l Anaes, il vous suffit d envoyer vos coordonnées à l adresse ci-dessous ou consulter notre site : www.anaes.fr Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'anaes est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en juin 2003. - 2 -
AVANT-PROPOS La médecine connaît un développement accéléré de nouvelles technologies, à visées préventive, diagnostique et thérapeutique, qui conduisent les décideurs de santé et les praticiens à faire des choix et à établir des stratégies, en fonction de critères de sécurité, d efficacité et d utilité. L Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Anaes) évalue ces différentes stratégies, réalise une synthèse des informations disponibles et diffuse ses conclusions à l ensemble des partenaires de santé. Son rôle consiste à apporter une aide à la décision, qu elle soit individuelle ou collective, pour : - éclairer les pouvoirs publics sur l état des connaissances scientifiques, leur implication médicale, organisationnelle ou économique et leur incidence en matière de santé publique ; - aider les établissements de soins à répondre au mieux aux besoins des patients dans le but d améliorer la qualité des soins ; - aider les professionnels de santé à élaborer et à mettre en pratique les meilleures stratégies préventives, diagnostiques et thérapeutiques selon les critères requis. Ce document répond à cette mission. Les informations qui y sont contenues ont été élaborées dans un souci de rigueur, en toute indépendance, et sont issues tant de la revue de la littérature internationale que de la consultation d experts dans le cadre d une étude d évaluation technologique et économique. Alain COULOMB Directeur général - 3 -
L'ÉQUIPE Ce travail a été réalisé par : le D r Caroline LATAPY, sous la direction du D r Bertrand XERRI, responsable du service évaluation technologique à l Anaes ; M me Stéphanie Barré, économiste, sous la direction de M me Catherine RUMEAU-PICHON, responsable du service évaluation économique à l Anaes ; M me Hélène FAURE-POITOUT, conseiller technique (Technologies de l information et de la communication), sous la direction de M me Myriam Revel, sous-directrice de l organisation du système de soins à la DHOS ; M r Philipe GOUBLIN, conseil en imagerie médicale, qui a rédigé la partie technique sous la direction du D r Caroline LATAPY. La recherche documentaire a été effectuée par : M me Frédérique PAGES, documentaliste, M me Maud LEFÈVRE, assistante-documentaliste, sous la direction de M me Rabia BAZI, responsable du service de la documentation. Le secrétariat a été effectué par M lles Aurélie KREHL et Nathalie BROTHÉ. GROUPE DE TRAVAIL P r G. BESSON, neurochirurgien, Brest P r A. BONAFÉ, radiologue, Montpellier P r D. LEGARS, neurochirurgien, Amiens M r C. LEGRAND, ingénieur biomédical, Paris P r J-P. MONTAGNE, radiologue,paris D r N. PELLETIER-FLEURY, économiste, Kremlin-bicêtre D r P. PETITBON, radiologue, Flers M r G. PONCON, responsable systèmes d information, Marseille P r J-P. PRUVO, radiologue, Lille P r F. PUECH, gynécologue-obstétricien, Lille M r H. RAMON, manipulateur en radiologie, Toulouse D r Y. ROLLAND, radiologue, Rennes M me E. ROUFFANCHE, ingénieur biomédical, Strasbourg P r N. SELLIER, radiologue, Bondy D r C. SICOT, interniste réanimation, Paris - 4 -
GROUPE DE LECTURE D r P. ANCELIN, urgentiste, Mont-de-marsan M me S. BAFFERT, économiste, Paris P r P. BOULOT, gynécologue-obstétricien, Montpellier D r G. BRANCHE, responsable télémédecine, Paris P r P. CARLI, urgentiste, Paris P r J-F. CHATEIL, radiologue, Bordeaux P r P. DABADIE, anesthésiste réanimateur, Bordeaux D r V. DAUCOURT, coordinateur évaluation clinique, Pessac M r C. DODY, manipulateur en radiologie, Saint-mandé M me C. ESPER, juriste, Paris M me A-M. FERRY, manipulateur en radiologie, Paris M me C. FRECH, manipulateur en radiologie, Guemar M r M. GHOMARI, ingénieur biomédical, Rouen M r N. GOMBAULT, juriste, Paris D r V. HAZEBROUCQ, radiologue, Paris D r M. HOFFET, gynécologue-obstétricien, Nîmes M e HOUDARD, avocat, Paris D r R. LAVAYSSIÈRE, radiologue, Sarcelles P r J-P. LEJEUNE, neurochirurgien, Lille P r L. LEMAITRE, radiologue, Lille P r P. MARES, gynécologue-obstétricien, Nîmes P r C. MARSAULT, radiologue, Paris D r G. MEHU, urgentiste, Quimper P r P. PAQUIS, neurochirurgien, Nice D r M-E. PETITJEAN, anesthésiste réanimateur, Bordeaux D r B. RIEGEL, anesthésiste-réanimateur, Lille D r E-P. SATRE, coordinateur réseaux de soins, Poitiers P r M. ZERAH, neurochirurgien, Paris - 5 -
SOMMAIRE SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES...12 I. INTRODUCTION...12 II. III. MÉTHODE...12 FACTEURS INTERVENANT DANS LA MISE EN ŒUVRE DE LA TÉLÉIMAGERIE MÉDICALE...12 III.1. Les facteurs d ordre médical...12 III.2. Les facteurs d ordre technique...13 III.3. Les facteurs organisationnels et humains...14 III.4. Les facteurs économiques...15 III.5. Les facteurs d ordre réglementaire et juridique...16 III.6. Conclusion...16 IV. PERSPECTIVES...17 INTRODUCTION...18 DÉFINITIONS, CONTEXTE ET OBJECTIFS...19 I. DÉFINITIONS D ORDRE GÉNÉRAL...19 II. DÉFINITIONS DES MODES D ORGANISATION...20 III. CONTEXTE MÉDICAL...21 III.1. Évaluation de la télémédecine...21 III.2. Situation en France...21 III.3. Recommandations internationales...22 IV. CONTEXTE ÉCONOMIQUE...22 V. OBJECTIFS...24 MÉTHODE...25 I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE...25 I.1. Sources d information...25 I.2. Stratégie de recherche...26 II. MÉTHODE D'ANALYSE DE LA LITTÉRATURE...28 II.1. Analyse de la littérature clinique...28 II.2. Analyse de la littérature économique...29-6 -
II.3. Conclusion...30 FACTEURS INTERVENANT DANS LA MISE EN ŒUVRE DE LA TÉLÉIMAGERIE MÉDICALE...31 I. FACTEURS D'ORDRE MÉDICAL...31 I.1. I.2. I.3. I.4. II. La téléimagerie répond à différents besoins médicaux...31 L utilisation de la télétransmission d images modifie les pratiques médicales...32 La mise en oeuvre de la transmission d images médicales nécessite une évaluation préalable et en cours d expérimentation...33 La télétransmission d images radiologiques ou échographiques est un outil de formation médicale, initiale et en continu...35 FACTEURS D ORDRE TECHNIQUE...36 II.1. Rappel du cadre général...36 II.2. Les outils technologiques sont disponibles...37 II.3. Le cahier des charges technique initial et sa mise à jour...41 II.4. L ergonomie et la localisation du système...41 II.5. L interopérabilité du système et la compatibilité des logiciels...42 II.6. Autres aspects d ordre technique...42 III. FACTEURS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS...43 III.1. La qualité des relations humaines est un facteur clé du succès...43 III.2. La motivation et la disponibilité des acteurs...44 III.3. La résistance au changement...44 III.4. La reconnaissance du médecin référent ou du service receveur...45 III.5. L organisation fonctionnelle...45 III.6. Le temps consacré et le délai de réponse...47 III.7. L organisation des soins...48 III.8. La satisfaction des usagers...48 III.9. La formation...49 IV. FACTEURS ÉCONOMIQUES...49 IV.1. Des investissements à évaluer et à financer...49 IV.2. Une évaluation économique complexe...51 IV.3. Des difficultés liées au cloisonnement et à la régionalisation du système de santé...55 IV.4. Des externalités qui dépassent le cadre sanitaire...56 IV.5. Une codification et une reconnaissance de l acte à envisager...57 V. FACTEURS D ORDRE RÉGLEMENTAIRE ET JURIDIQUE...58-7 -
V.1. Introduction...58 V.2. Des conditions nécessaires au respect des droits fondamentaux du patient...58 V.3. Les rôles des acteurs dans le cadre de la téléimagerie...60 V.4. La formalisation des relations...61 V.5. Éléments d appréciation des responsabilités par les juridictions...62 V.6. La traçabilité et l archivage...63 CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES...64 I. LIMITES DE L ÉTUDE...64 II. CONCLUSION...64 III. PERSPECTIVES...65 III.1. Élargissement des applications...65 III.2. Évolution des outils technologiques...65 III.3. Procédures de mise en œuvre de la téléimagerie médicale et qualité des soins...66 III.4. Évaluations clinique, économique et organisationnelle...66 III.5. Financement des applications et reconnaissance des actes...66 III.6. Implication des autorités sanitaires régionales...67 III.7. Stratégie et projet d établissement...67 III.8. Nouveaux métiers de la télémédecine...67 ANNEXE I REVUES DE SYNTHÈSE, ASPECTS CLINIQUES...68 ANNEXE II RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES...70 ANNEXE III REVUES DE SYNTHÈSE, ASPECTS ÉCONOMIQUES...72 ANNEXE IV GUIDE D ENTRETIEN...75 ANNEXE V EXPÉRIENCES DE TÉLÉIMAGERIE MÉDICALE...81 ANNEXE VI ÉVALUATIONS ÉCONOMIQUES...83 ANNEXE VII RAPPELS TECHNIQUES (QUALITÉ D'IMAGE, RÉSOLUTION EN DENSITÉ, RÉSOLUTION SPATIALE)...85 ANNEXE VIII NORME DICOM...87 ANNEXE IX EXTRAITS DU CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDICALE...89 ANNEXE X EXTRAITS DU DÉCRET N 2003-270 DU 24 MARS 2003...90 RÉFÉRENCES...91-8 -
LISTE DES TABLEAUX Tableau 1. Utilisations de la téléradiologie...20 Tableau 2. Stratégie de la recherche documentaire....27 Tableau 3. Avantages et inconvénients des étapes techniques...39 Tableau 4. Variables nécessaires à l évaluation d une application de téléimagerie...54 Tableau 5. Expériences françaises de transmission d images...68 Tableau 6. Télémédecine appliquée à la téléimagerie, analyse de la littérature...69 Tableau 7. Évaluations économiques publiées avant 2000, caractéristiques méthodologiques...72 Tableau 8. Évaluations économique publiées avant 2000, résultats et conclusions...74 Tableau 9. Expériences nationales...81 Tableau 10. Évaluations économiques postérieures au rapport DHOS, caractéristiques méthodologiques...83 Tableau 11. Évaluations économiques postérieures au rapport DHOS, résultats et conclusions...84-9 -
LISTE DES ABRÉVIATIONS ACR American Congress of Radiology ADSL Asynchronous Digital Subscriber Lines ANSI American National Standards Institute AP-HP Assitance Publique-Hôpitaux de Paris APPLET Java based program ARH Agence Régionale d Hospitalisation ATM Asynchronous Transfer Mode CBT Computer Based Training CCAM Classification Commune des Actes Médicaux CDAM Catalogue des Actes Médicaux CCD Charge-Coupled Device CDR Compact Disk Recordable CEDIT Comité d'évaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques de l'ap-hp CH Centre Hospitalier CHRU Centre Hospitalier Régional Universitaire CIHS Conseil de l'informatique Hospitalière et de Santé CNIL Commission Nationale Informatique et Liberté CPS Carte de Professionnel de Santé CSCW Computer supported co-operative work DDP Default Display Protocol DRASS Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DICOM Digital Image Communications in Medicine EAR European Association of Radiology ECR European Congress of Radiology EPR Electronic Patient Record FTP File Transfer Protocol HIS Hospital Information System (=SIH) HL7 Health Level 7 HTML Hyper Text Markup Language HTTP Hyper Text Transfer Protocol IM&T Information Management and Technology IMACS Image Management and Communications Systems IRM Imagerie par Résonance Magnétique ISDN Integrated Services Digital Network (RNIS) ISO International Standard Organisation JPEG Joint Photographic Experts Group / Compression d'images statiques LAN Local Area Network MBS Maximum Burst Size MCR Mean Cell Rate MOD Magento Optical Disk MPEG Motion Picture Expert Group / compression de séquences d'images NEMA National Electronic Manufacturers Association NGAP Nomenclature Générale des Actes Professionnels - 10 -
NMSE Normalized Mean Squarred Error NTSC National Television Standard Committee OBC Outline Business Case OBS Output Based Specifications OSI Open System Interconection PACS Picture Archiving and Communication Systems PCR Peak Cell Rate / niveau maximum de "cellule" de données qu'un utilisateur est autorisé à transmettre PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d Information PRINCE Projects IN Controlled Environments PSPH Établissement privé Participant au Service Public Hospitalier RAID Redundant Array of Inexpensive Devices RCP Remote Copy Functions RIHRA Réseau d Images Inter/Hospitalier de la Région Aquitaine RIS Radiology Information System (=SIR) RNIS Réseau Numérique à Intégration de Service (ISDN) ROE Remote Order Entry ROI Region Of Interest RSNA Radiological Society of North America RSS Réseau de Santé Social RTC Réseau Téléphonique Commuté SCR Sustainable Cell Rate / Taux de transmission moyenné sur une longue durée SIH Système d'information Hospitalier (=HIS) SIR Système d'information Radiologique (=RIS) SMTP Simple Message Transfer Protocol SROS Schéma Régional d Organisation Sanitaire TCP/IP Transmission Control Protocol / Internet Protocol TDM Tomodensitométrie TELIF Réseau de Télémédecine Inter-Hospitalier d Ile de France TIFF Tagged Image Format File URCAM Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie VBR Variable Bit Rate VRML Virtual Reality Modeling Language WAN Wide Area Network - 11 -
SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES I. INTRODUCTION La téléimagerie est caractérisée par la transmission d images entre deux sites distants dans un but d interprétation et de consultation. Elle fait partie intégrante de la télémédecine. Elle concerne des spécialités diverses telles que la radiologie, l échographie, l anatomopathologie ou l endoscopie. Dans ce rapport, la téléimagerie médicale a été limitée à la téléradiologie, incluant la neuroradiologie pour lesquelles la faisabilité a été démontrée, en particulier dans le domaine des urgences, et à la transmission d échographies obstétricales. Le développement des technologies de l information et l évolution des modes d exercice de la médecine devraient conduire à un déploiement de ces technologies en France. Dans ce contexte, la DHOS et l Anaes ont souhaité recenser les facteurs d échecs et de succès intervenant dans la mise en œuvre de la téléimagerie médicale. Le but du présent rapport n était pas d évaluer la transmission d images radiologiques intrahospitalière (Picture Archiving and Communication System). II. III. MÉTHODE La méthode habituelle d analyse critique de la littérature n apportant que peu d éléments pour étudier les facteurs d échecs et de succès intervenant dans la mise en œuvre de la téléimagerie médicale, elle a été complétée par une enquête de terrain. Six sites, choisis selon leur spécialité, leur origine géographique et leur expérience de la téléimagerie médicale, ont été visités. Le résultat de ces deux étapes a été soumis à un groupe de travail constitué de 15 experts proposés par les sociétés savantes concernées, qui ont enrichi le rapport de leur propre expérience et proposé des perspectives. Le rapport a été soumis à un groupe de lecture constitué de 27 experts et professionnels, incluant ceux des sites visités. FACTEURS INTERVENANT DANS LA MISE EN ŒUVRE DE LA TÉLÉIMAGERIE MÉDICALE Les facteurs qui interviennent dans la mise en œuvre, le fonctionnement et la pérennité d une application de téléimagerie médicale sont d ordre médical, technique, organisationnel, économique et réglementaire (incluant les aspects déontologique et juridique). III.1. Les facteurs d ordre médical La téléimagerie répond à des besoins médicaux clairement identifiés dans trois contextes : - la téléconsultation dans le cadre des urgences médicales : la transmission de radiographies a été utilisée pour la prise en charge des urgences neurochirurgicales, traumatologiques ou chirurgicales. Elle permettait d éviter des transferts inutiles et/ou potentiellement dangereux et d améliorer la prise en charge des patients ; - le télédiagnostic réalisé par un radiologue recevant les images et les données cliniques à partir d une structure médicalisée dépourvue de spécialistes : centres de gériatrie, de long séjour, de rééducation, unités de consultations et de soins ambulatoires dans le cadre de la médecine pénitentiaire. Le télédiagnostic permettait d accélérer la vitesse de réponse du spécialiste et/ou d éviter le transfert du patient ou le déplacement du radiologue ; - la télé-expertise permettant au médecin d obtenir un deuxième avis. - 12 -
L utilisation de la télétransmission d images modifie les pratiques médicales : - elle nécessite une standardisation des pratiques ; elle peut entraîner une augmentation du recours au spécialiste, et facilite la discussion des cas entre praticiens. La mise en oeuvre de la téléimagerie médicale nécessite une évaluation au préalable et en cours d utilisation : - une période d étude prospective est nécessaire avant la mise en place de la téléimagerie médicale : elle permet de définir les éléments du cahier des charges, d établir les protocoles de réalisation de la transmission des informations, de définir les images ou séquences à transmettre selon les cas ; - un suivi des indicateurs d activité est indispensable, parmi lesquels le nombre de dossiers transmis, le nombre d hôpitaux connectés et le taux de réponse ; - l évaluation de l efficacité médicale de la téléimagerie est difficile à réaliser : elle repose sur des critères concernant la prise en charge du patient, les temps de transmission ou les délais de prise en charge. Les experts ont souligné la difficulté de définir des critères cliniques en termes d amélioration de la qualité du diagnostic, de bénéfice clinique (diminution de la morbidité ou de la mortalité), d amélioration de la qualité de vie et de la satisfaction du patient. L absence de moyens et le manque de temps interviennent également dans la non-réalisation de cette évaluation. La téléimagerie médicale est un outil de formation : - elle permet la discussion interactive des cas et des images, le partage des informations, la constitution d une collection de cas radiologiquement documentés. III.2. Les facteurs d ordre technique La téléimagerie médicale est la transmission d'images numériques. Celle-ci dépend de facteurs purement technologiques et de facteurs associés. Facteurs technologiques : - les images numériques sont générées soit par l'imageur soit à partir d'un film. Toutes les modalités d'imagerie proposent aujourd'hui des imageurs numériques, de la radiologie conventionnelle aux ultrasons, mais il existe encore de nombreux systèmes produisant des films. Pour ceux-là, on utilise un numériseur qui doit fournir une image numérique dont les critères de qualité restent à définir ; - la transmission bénéficie des énormes progrès qui permettent maintenant d'utiliser soit les lignes téléphoniques standards, soit des lignes dédiées. Sauf dans le cas où des volumes très importants sont nécessaires, les débits sont suffisants ; - la réception des images doit se faire sur une console offrant une qualité d'écran comparable à celle de l'expéditeur. Pour l'ensemble des étapes, il s'agit de vérifier qu'autant sur le plan de la transmission que sur celui de la visualisation, le système de téléimagerie médicale répond aux normes et en particulier à DICOM, standard définissant le format informatique de l'image, adopté par tous les constructeurs depuis 10 ans. - 13 -
Facteurs associés : - la sécurité est un élément majeur de la téléimagerie médicale. Elle est conditionnée par des facteurs techniques encryptage, sécurisation des lignes mais également par des facteurs organisationnels tels que le contrôle d'accès ; - les temps de transmissions doivent être faibles même si les images représentent des volumes importants. Pour réduire le volume d'une image, on utilise des algorithmes de compression qui, lorsqu'ils ne dépassent pas 3, conservent l'intégralité des informations. Pour des taux de compression supérieurs, il reste à préciser les critères définissant la dégradation "acceptable" de la qualité de l'image. Pour réduire le volume d'un examen la sélection est faite par l'expéditeur et des protocoles spécifiques restent à établir ; - l'utilisation du système doit être simple : ergonomie des consoles d'expédition et de réception et console proche et accessible. III.3. Les facteurs organisationnels et humains Ces aspects sont les facteurs clés du succès de la téléimagerie médicale. Les facteurs humains sont non spécifiques à la téléimagerie médicale mais ont été considérés comme primordiaux. Ils comprennent : - la qualité des relations humaines (connaissance des interlocuteurs, légitimité des acteurs, rapports de confiance réciproques) ; - la motivation et la disponibilité des acteurs, essentielles à la mise en place puis au fonctionnement du réseau ; - la résistance au changement (résistance face aux nouveaux outils technologiques et/ou aux nouveaux modes d organisation et de fonctionnement) ; - la reconnaissance du médecin référent et du service receveur. L organisation fonctionnelle était variable selon les réseaux : structure descendante (un centre est référent) ou en maillage (tous les centres sont demandeurs et receveurs). La constitution d un groupe de travail au début du projet, qui était pérennisé ensuite pour l animer, était un facteur de succès dans la mise en place du réseau et dans son fonctionnement. Lorsque des personnes étaient «dédiées» au réseau, l organisation, le pilotage, l évaluation et l extension du réseau en étaient facilités. Le temps consacré à la mise en place puis au fonctionnement du réseau était considéré comme important par les sites experts, en particulier dans le cadre de la télé-expertise, et en raison des impératifs de formation à l utilisation du réseau. L organisation des soins a pu être améliorée grâce à la téléimagerie médicale : elle a contribué à pallier le manque de radiologues dans certaines expériences. Dans la plupart des sites visités, la satisfaction des patients a été constatée et rapportée par les experts (deuxième avis, transfert évité, diminution de la redondance d examens). - 14 -
III.4. Les facteurs économiques L évaluation économique Le calcul des coûts d une application de téléimagerie médicale est complexe. Les experts préconisent une évaluation initiale (avant la mise en place du projet), associée à l évaluation technique, puis une évaluation en continu mettant en balance les coûts engendrés, les coûts évités et, au niveau clinique, le devenir des patients. L évaluation gagne à être complétée par un volet qualitatif et organisationnel (évaluation de la qualité, sociologie des organisations, etc.). Les bénéfices économiques Les expériences françaises mettent en exergue une diminution des coûts de transferts, des coûts de transports des praticiens (radiologues notamment dans un contexte de pénurie), une rationalisation des coûts liée à une réduction de la redondance d examens, des gains en termes de moyens humains et matériels immobilisés, des économies budgétaires sur les coûts de stockage des films. Des conséquences moins directement quantifiables ont également été identifiées : notamment, une diminution des conséquences psychologiques et sociales vécues par l individu au moment de la prise en charge et une équité dans l accès aux soins. Le financement des applications Les coûts liés aux investissements initiaux dépendent fortement des besoins ainsi que des infrastructures existantes et sont la composante principale du coût d une application. Les coûts de fonctionnement et de mise à jour des applications, moins importants, sont à prévoir à un stade précoce de la mise en œuvre du projet. Les financements, nombreux, souvent modestes et non pérennes, permettent de créer une dynamique et de lancer les projets. Cependant, la multiplicité des guichets et le peu de crédits de fonctionnement disponibles constituent des freins à la mise en place puis au fonctionnement en routine des projets. Le cloisonnement des organisations et des budgets Les acteurs se heurtaient à des difficultés de financement et d organisation du fait du découpage administratif régional et lorsqu il s agissait d intégrer à une application, le plus souvent intrahospitalière publique, des établissements privés et des praticiens du secteur libéral. Les éventuelles rivalités entre centres hospitaliers pouvaient également constituer localement un frein au développement d une application. La téléimagerie médicale pouvant accompagner une réorganisation de l offre de soins, les experts souhaitaient une plus grande implication des autorités sanitaires régionales dans les décisions initiales d investissement, dans le suivi et dans l évaluation des projets. La téléimagerie médicale a un impact en termes d aménagement du territoire (attraction et conservation des équipes soignantes au niveau local par un meilleur soutien de leurs pairs et d équipes hautement spécialisées ; recrutement de personnel médical facilité dans les zones rurales et/ou isolées ; aide à la survie des petits et moyens établissements hospitaliers tout en maintenant un niveau de qualité des soins identique sur l ensemble du territoire). - 15 -
La codification et la reconnaissance de l acte Il est apparu que l absence de codification pouvait constituer un facteur de démotivation des acteurs notamment du fait de la non-reconnaissance de l activité. Une codification de l acte permettrait a minima une mesure de l activité et/ou du volume d activité supplémentaire induit. Les experts sont partagés quant à la nécessité de rémunérer l acte. III.5. Les facteurs d ordre réglementaire et juridique La télémédecine incluant le télédiagnostic, la téléconsultation et la téléexpertise, est parfaitement reconnue par le Conseil National de l Ordre des Médecins ; l utilisation de la téléimagerie médicale répond à plusieurs articles du code de déontologie médicale et doit être exercée dans le respect des règles déontologiques, juridiques et réglementaires. Le but de ce rapport n était pas d analyser l ensemble des facteurs intervenant dans le mise en oeuvre de la télémédecine. Les droits fondamentaux du patient doivent être respectés : droit à l information et recueil explicite de son consentement (décrets d application de la loi du 4 mars 2002 (1) ), droit à la qualité des soins, droit au secret et à la confidentialité (loi du 6 janvier 1978 (2) relative à l informatique, aux fichiers, aux libertés, directives européennes, code de déontologie médicale, recommandations et délibérations de la CNIL). Les rôles et obligations des acteurs doivent être définis : médecin demandeur et médecin référent, manipulateur, établissement de soins, fournisseur du système de téléexpertise, etc. La traçabilité et l archivage devraient être réalisés chez le médecin expert et le médecin demandeur. La formalisation des relations dans une convention et une charte de fonctionnement entre les établissements et/ou entre les praticiens sont indispensables et permettent de définir avec précision l ensemble des aspects de fonctionnement de l application de la téléimagerie médicale. III.6. Conclusion Malgré les limites de cette étude qui repose essentiellement sur les avis et les expériences des experts, les points clés suivants ont été identifiés : - la téléconsultation avec télétransmission d images radiologiques est particulièrement adaptée pour améliorer la gestion des urgences ; - la technologie est disponible, mais il faut apporter la plus grande attention à l ergonomie du système et à ses performances en termes de sécurité, d intégrité et de temps de transmission ; - les aspects humains et organisationnels sont les facteurs clé de succès ; - des bénéfices économiques potentiels ont été clairement identifiés ; - la téléimagerie médicale a un impact majeur sur l organisation des soins et l aménagement du territoire et constitue un facteur d équité dans l accès à des soins de qualité ; - le respect des règles déontologiques et juridiques ne constitue pas un frein, mais nécessite une formalisation des démarches de téléimagerie médicale. - 16 -
IV. PERSPECTIVES Les experts considèrent que : - l élargissement des applications de la téléimagerie médicale sera nécessaire, dès lors que la qualité de l image aura été établie et que les conditions organisationnelles de succès seront réunies ; - la téléimagerie médicale devra s adapter aux nouveaux outils technologiques (appareils numériques, internet, stations de lecture ) ; - des travaux définissant les critères de qualité de l image dans les cas de numérisation secondaire, compression, visualisation, devraient être mis en œuvre ; - les sociétés savantes et les professionnels concernés pourraient proposer des procédures de mise en œuvre de la téléimagerie médicale en fonction de la réglementation en vigueur. Dans ce cadre, la téléimagerie médicale pourrait améliorer la qualité des soins (par exemple dans les contextes suivants : mise à disposition d appareils de tomodensitométrie dans des petites structures délocalisées, interprétation des images par un radiologue d astreinte à domicile, transmission des dossiers des structures ne disposant pas de radiologue vers le centre expert) ; - des indicateurs d activité et des critères d évaluation (cliniques, économiques, organisationnels) devraient être formalisés ; une analyse des pratiques et des enquêtes nationales pourraient être proposées ; - les autorités sanitaires régionales devraient être impliquées aux différentes étapes des projets (décision d investissement, mise en place, suivi et évaluation) et mettre en place une cellule de télémédecine ; - l identification des structures de financement et la reconnaissance de l activité par une codification (a minima au sein des systèmes d information hospitaliers et, éventuellement, à terme, en tant qu acte de la Classification Commune des Actes Médicaux) seront des facteurs de déploiement de la téléimagerie médicale ; - la télémédecine et la téléimagerie devraient favoriser l émergence de nouveaux métiers : animateur et gestionnaire de projet, ingénieur des technologies de l information et de la communication - 17 -
INTRODUCTION La télémédecine est une nouvelle forme de pratique médicale et coopérative mettant en rapport à distance un patient et un médecin ou plusieurs professionnels de la santé, grâce aux technologies de l information et de la communication (3). Les applications de la télémédecine sont multiples parmi lesquelles la radiologie et la neuroradiologie, la cancérologie, l anatomo-parasito-hématologie, la médecine périnatale, la cardiologie (4). Les progrès récents de la télématique et de l imagerie médicale, le développement rapide des technologies de l information et de la communication, et l évolution des modes d exercice de la médecine devraient conduire au développement de la transmission d images médicales : ces applications ont été décrites dans des revues systématiques de la littérature internationale (5,6) et dans une étude de la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins (DHOS) (3). Dans ces études, la télétransmission d images était considérée comme réalisable et efficace dans plusieurs applications parmi lesquelles la neurologie, les urgences, l échographie obstétricale. Cependant, malgré des publications nationales et internationales et la disponibilité des outils, son utilisation et son implantation en France sont encore insuffisamment déployées. Dans ce contexte, la DHOS et l Anaes ont souhaité poursuivre l étude. L objectif du rapport était de faire l état des lieux de la téléimagerie médicale en France : le sujet a été limité à la téléimagerie médicale, incluant la neuroradiologie, et à la transmission d échographies obstétricales ; il n aborde pas les images d anatomopathologie ou d endoscopie. Cette étude recense les facteurs intervenant dans la mise en œuvre de la téléimagerie médicale en France, pour les applications où la qualité de l image a été démontrée, qu ils soient d ordre médical, technique, organisationnel, économique ou réglementaire. La transmission intrahospitalière d images radiologiques (Picture Archiving and Communication System) a été exclue de ce rapport. - 18 -
DÉFINITIONS, CONTEXTE ET OBJECTIFS I. DÉFINITIONS D ORDRE GÉNÉRAL La télémédecine peut se définir comme «l utilisation des moyens et des techniques qui permettent à distance la pratique médicale» (7). De nombreuses définitions de la télémédecine existent ; à partir de la définition de la télématique de santé de l Organisation Mondiale de la Santé (décembre 1997), le ministère français en charge de la santé a défini la télémédecine comme «une nouvelle forme de pratique médicale et coopérative en temps réel ou différé entre professionnels de santé, à distance». Elle se fait en présence du patient avec son consentement ou sans le patient (4). La transmission d images médicales est utilisée dans différentes spécialités parmi lesquelles la radiologie, l endoscopie, l anatomopathologie. L objet de ce rapport ne concerne que la transmission d images radiologiques, incluant TDM et IRM, ainsi que les images d échographie obstétricale ; elles seront nommées par simplification pour la lecture «téléimagerie médicale». La téléimagerie médicale implique le transfert d'images d'un point à un autre et l affichage sur une console pour interprétation chez le destinataire. Elle est dissociée du PACS, dont les fonctions principales sont la communication et l archivage d images sur un même site et qui ne fait pas l objet de ce rapport. Si elle nécessite un travail en réseau, celui-ci doit être différencié des réseaux de santé, pour lesquels la loi du 4 mars 2002 a donné une définition (1) : Article 84, Art.L.6321-1.- «Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l accès aux soins, la coordination, la continuité ou l interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations». «Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu avec des représentants des usagers». Les principales applications de la téléimagerie médicale concernent la téléconsultation, la téléexpertise ainsi qu un ensemble d autres applications décrites dans le Tableau 1 (8). Différentes spécialités médicales et modalités utilisent la transmission d images : radiographies conventionnelles (rayons X), scanographie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM), échographie (5). - 19 -
Tableau 1. Utilisations de la téléimagerie médicale. Consultation Urgence Expertise Partage d expertise et travail en réseaux Exposés de cas cliniques et discussion Transmission d images et de comptes-rendus à d autres spécialités Transmission d images dans le cadre de coopérations entre radiologues (entre hôpitaux, et entre les secteurs hospitalier et ambulatoire) Veille radiologique, surveillance et alerte Transmission en direct d examens radiologiques au cours d une intervention Autres champs Formation initiale et continue Accès aux hautes technologies Connexion à des bases de données de référence Veille en matière de qualité technique Support technique et maintenance en matière d équipements radiologiques Systèmes d archivage en externe (d après Walz 2000) (8) II. DÉFINITIONS DES MODES D ORGANISATION Différentes définitions étaient décrites dans les publications. Les définitions utilisées dans ce rapport sont celles proposées lors du séminaire «Téléimagerie» de la Société Française de Radiologie (9) : - le télédiagnostic : envoi par réseau d informations (images ou autres) produites par une structure médicalisée sans spécialiste, vers une autre structure avec spécialiste, pour établir un diagnostic primaire ; - la téléconsultation : envoi par réseau des images produites par une structure médicalisée vers une autre structure comportant des spécialistes ayant un domaine ou un niveau d expertise différent de celui du départ, pour établir un diagnostic secondaire, définir une thérapeutique ou modifier une prise en charge. La téléconsultation doit s effectuer si possible en temps réel ; - la téléexpertise : envoi par réseau d images produites par une structure médicalisée vers une autre équipe, pour demander un avis complémentaire en temps différé. Un médecin expert, appelé référent, donne un avis, en temps réel ou différé, sur une question posée par un confrère (10) ; - la téléconférence : mise en place entre au moins deux structures d une réunion entre des équipes multidisciplinaires autour d un thème médical. Nous n envisagerons pas ici la télédistribution : envoi à un médecin ou à un centre ayant demandé la réalisation d un acte d imagerie ou ayant en charge le patient après transfert, d un compte-rendu multimédia contenant les images les plus pertinentes associées au compte-rendu textuel. - 20 -