Traitement coeliochirurgical des cancers invasifs du col utérin au stade précoce Expérience personnelle Dr Moulay Nabil Gynécologue secteur privé Rabat Maroc Le cancer du col de stade précoce est de bon pronostic. Le défi majeur concernant sa prise en charge est de limiter la morbidité des traitements tout en conservant de bons résultats carcinologiques. Cet exposé traitera de notre expérience du traitement coeliochirurgical des carcinomes invasifs du col utérin de stade précoce a propos d une série personnelle de 12 cas sur une période de 5 ans ( 2008 => 2012). Apport de la coeliochirurgie dans le traitement du cancer du col de l utérus 1
La colpohystérectomie élargie La faisabilité, la radicalité chirurgicale (nb de gg et paramétrectomie), les résultats carcinologiques obtenus par voie coelioscopique sont identiques à la voie laparotomique pour les cancers au stade précoce. il n'y a pas de différence significative entre les deux voies d'abord concernant la morbidité urinaire, vasculaire ou digestive. C est un geste peu adhésiogène, à coût équivalent à la laparotomie, mais dont les suites opératoires sont significativement plus simples Une expertise en chirurgie coelioscopique ainsi qu'une courbe d'apprentissage relativement lente sont indispensables pour réaliser ces techniques de colpohystérectomie élargie qui restent dans la majorité des études de durée opératoire plus longue que par voie laparotomique. Protopapas A., Jardon K., Bourdel N. Total laparoscopic radical hysterectomy in the treatment of early cervical cancer Int. J. Gynecol. Cancer 2009 ; 19 : 712-722 Leblanc E, Querleu D, Narducci F, Cartron G. Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-733, 2005. Classification des cancers du col de l utérus FIGO 2009 Classification de la Fédération internationale de gynécologie et obstétrique des cancers du col utérin. Stade I Stade Ia Stade Ia1 Stade Ia2 Stade Ib Stade Ib1 Stade Ib2 Cancer strictement limité au col utérin Lésions avec invasion 3 mm Lésions avec invasion entre 3 et 5 mm. L'extension horizontale ne doit pas dépasser 7 mm Lésions invasives > 5 mm Lésions < 4 cm Lésions > 4 cm Stade 2 Stade 2 A Stade 2 B Cancer étendu au-delà du col, sans atteindre la paroi pelvienne Cancer infiltrant le vagin, mais pas le tiers inférieur Pas d'infiltration visible des paramètres Infiltration visible des paramètres Stade 3 Stade 3 A Stade 3 B Stade 4 Stade 4 A Stade 4 B Cancer étendu à la paroi pelvienne. La tumeur atteint le tiers inférieur du vagin Pas d'extension à la paroi pelvienne Extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou dysfonctionnement rénal Cancer étendu au-delà du pelvis réel ou envahissant cliniquement la muqueuse de la vessie ou du rectum Extension de la tumeur aux organes voisins Extension à des organes éloignés 2
Notre expérience Traitement coeliochirurgical des carcinomes invasifs du col utérin de stade précoce (stade 1 A 2 => stade 1 B1) Données épidémiologiques 17 % 8 % 50 % 25 % 3
17 % 8 % 33 % 42 % Moyenne 50, 8 ans 8 % 58 % 33 % Données de l histologie Diagnostic sur pièce de conisation 3 patientes ( 25 % ) => conisation in sano pour CIN 3 sur pièce de biopsie guidée par coloposcopie ; 1 cas => lésion épidermoide invasive sur plus de 3 mm en profondeur, 5 mm en surface avec ELV 2 cas => lésion épidermoide invasive sur plus de 5 mm en profondeur, ( ELV et extension en surface non précisée ) Diagnostic sur pièces de biopsie 9 patientes ( 75 % ) ont bénéficié d une biopsie a l anse diathermique sur HGL au FCV + aspect de TAG 2 à la colposcopie 8 cas => Lésion épidermoïde invasive sur plus de 5 mm en profondeur,(dans 3 cas la notion d embols lympho vasculaires est précisée et positive) 1 cas => Adénocarcinome invasif 4
Données de l examen clinique L'examen clinique 1. évalue la taille tumorale (moins de 4 cm => 100 % des cas), 2. l'extension au vagin (absence => 100 % des cas) 3. l'atteinte paramétriale (absence => 100 % des cas). Les tumeurs de moins de 4 cm sans atteinte paramétriale ou à distance sont considérées comme des stades précoces ( IB1 ou moins ). Données de l imagerie L imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement le meilleur examen d'imagerie pour préciser l'extension locorégionale des cancers du col utérin. Narayan K., McKenzie A., Fisher R., Susil B., Jobling T., Bernshaw D. Estimation of tumor volume in cervical cancer by magnetic resonance imaging Am. J. Clin. Oncol. 2003 ; 26 : e163-e168 5
L'IRM estime le volume tumoral ; 2 cm => 7 cas 3 cm => 5 cas permet un bilan d'extension locorégional => O paramètres, vagin, vessie, rectum, paroi pelvienne. permet un bilan d'extension ganglionnaire => O Gg pelviens et lombo aortiques. Nos indications Nos options de traitement dans les stades IA2 Conisation Carcinome micro invasif < 3 mm et <7 mm sans embols lympho vasculaires Carcinome micro invasif < 3 mm et <7 mm avec embols lympho vasculaires curage pelvien extempo + Hystérectomie simple coelioscopique Si désir de grossesse curage pelvien + extempo abstention si conisation in sano Curage pelvien + Hystérectomie élargie coelioscopique C. Pomel, R. Rouzier. Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale. EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 2005:1-8 [Article 41-731]. 6
Nos options de traitement dans les stades I B1 Curage pelvien coelioscopique Ganglions suspects Ganglions non suspects Anapath ganglions extemporranée Hystérectomie élargie coelioscopique N positif Radiochimiothérapie N négatif Hystérectomie élargie coeliocopique Technique opératoire de la colpohystérectomie élargie 7
Modalités opératoires Temps opératoire Weirteim coelio 2008 2009 2010 2011 2012 Nombre de cas 1 2 3 3 3 Temps opératoire en heures Laparoconversion ou arrêt procédure 7 h 5 h ( 4 h / 6 h ) 4 h 30 mn (4 h / 6 h ) 4 h 30 mn (4 h /5 h ) 4 h 1 h 30 / 4 h 30 0 0 0 0 1 Complications opératoires 1 sur 12 => 8 % 2008 2009 2010 2011 2012 Nombre de cas 1 2 3 3 3 Urinaire Fistule Urétéro vaginale 0 0 0 1 0 Digestive 0 0 0 0 0 Hémorragie 0 0 0 0 0 La morbidité urinaire précoce, principalement de type rétentionniste, est légèrement augmentée dans les cas traités par voie coelioscopique pure (10 %) par rapport aux cas traités par laparotomie, (5-6 %) Dans une étude plus récentes, Uccella et al. retrouvent une même morbidité urinaire par coelioscopie et laparotomie. Les incidences des plaies digestives, des plaies vasculaires et la survenue de saignements importants sont les mêmes quelle que soit la voie d'abord utilisée. C. Uzan, E. Vincens, R. Mazeron, C. Balleyguier, C. Haie-Meder, P. Morice. Traitement des cancers du col de stade précoce. EMC - Gynécologie 2010:1-13 [Article 605-A-57]. Uccella S., Laterza R., Ciravolo G., Volpi E., Franchi M., Zefiro F., et al. A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery Gynecol. Oncol. 2007 ; 107 (suppl1) : S147-S149 8
Durée d hospitalisation : moyenne = 2 jours (5 jours série Spirtos) Weirteim coelio 2008 2009 2010 2011 2012 Nombre de cas 1 2 3 3 3 Durée d hospitalisation 72 h 48 h 48 h 48 h 48 h Spirtos N.M., Eisenkop S.M., Schlaerth J.B., Ballon S.C. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity and intermediate follow-up Am. J. Obstet. Gynecol. 2002 Histologie définitve Histologie ganglionnaire définitive Weirteim coelio 2008 2009 2010 2011 2012 Nombre de cas 1 2 3 3 3 Nombre de ganglions 8 12 ( 10 /14) 17 ( 14 / 20) 22 (20 / 24) 20 (16 /26) N négatif N positif 100% 100 % 100 % 100 % 66 % 34 % Le seul cas d envahissement ganglionnaire est une lésion épidermoïde invasive de 3 cm avec embols lympho vasculaires. Seule la lymphadénectomie ilio pelvienne a été réalisée la patiente à été confiée pour protocole de radiochimiothérapie. Benedetti-Panici P, Maneschi F, Cutillo G Pelvic and aortic lymphadenectomy. Surg. Clin. North Am. 2001 ; 81 : 841-858 9
Histologie utérine définitive : Carcinomes épidermoïdes 11 sur 12 => 91 % Adenocarcinome 1 sur 12 => 9 % Weirteim coelio 2008 2009 2010 2011 2012 Nombre de cas Type histologique 1 I B 1 2 I B 1 3 I B 1 1 I A 2 2 I B 1 1 Carcinome épidermoïde 2 Carcinomes épidermoïdes 3 Carcinomes épidermoïdes 2 Carcinomes épidermoïdes 1 adénocarcinome 2 I B 1 2 Carcinomes épidermoïdes Limité au col Limités au col Limités au col Limités au col Limités au col Taille collerette vaginale + 2 cm In sano + 2 cm In sano + 2 cm In sano + 2 cm In sano + 2 cm In sano Parametres intacts intacts intacts intacts intacts Traitement post opératoire Curiethérapie post opératoire 90 % des patientes ( 11 sur 12 ) ont bénéficié d une curiethérapie entre 6 et 8 semaines post opératoire d un commun accord avec nos confrères radiothérapeutes Radiochimiothérapie 1 patientes a bénéficié d une radiochimiothérapie pour ganglions métastatiques (4 sur 14 ) après lymphadénectomie ilio obturatrice seule. 10
Suivi a moyen terme Recul post opératoire Moyenne : 2,5 ans (extrêmes 5 mois => 5 ans ) Les patiente sont revues 1 fois tous les 6 mois pour contrôle ; 11/ 12 patientes ont une examen clinique en plus d une vie sociale et sexuelle normaux. 1 /12 patiente ( radiochiomiothérapie ) est perdue de vue malgré tentative répétées de contact Serati M., Salvatore S., Uccella S. Sexual function after radical hysterectomy for early-stage cervical cancer: is there a difference between laparoscopy and laparotomy? J Sex Med 2009 ; 6 : 2516-2522 Conclusion 11
Au Maroc,la colpo hystérectomie élargie par laparotomie est un standard dans la la prise en charge des cancers du col utérins quel que soit le stade de la maladie. De nombreuses études démontrent, que la faisabilité, la radicalité chirurgicale et les résultats carcinologiques obtenus par voie coelioscopique sont identiques à la voie laparotomique, sous réserve de traiter des cancers au stade précoce (I A 2 I B 1) De même la coelioscopie permet de diminuer de manière significative la durée d'hospitalisation, les pertes sanguines peropératoires et la rançon cicatricielle sans augmenter la morbidité urinaire, digestive ou sexuelle. Ainsi nous pensons sous couvert d un expertise en endoscopie,ce type de cancer au stade précoce peut être traité par coeliochirurgie. Protopapas A., Jardon K., Bourdel N. Total laparoscopic radical hysterectomy in the treatment of early cervical cancer Int. J. Gynecol. Cancer 2009 ; 19 : 712-722 12