Infection neuro-méningées nosocomiales. Lionel VELLY CHU TIMONE Marseille

Infection neuro-méningées nosocomiales Lionel VELLY CHU TIMONE Marseille

Infection neuro-méningées nosocomiales ETHIOLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE

8% 0,8-1,5% 1/50 000

Risque infectieux des DVE

Risque infectieux des DVE n Sundbarg et al. 1972 10,3 9,7 Narayan et al. 1982 9,2 9,2 Mayhall et al. 1984 11 8,9 Sundbarg et al. 1988 10 10 Ohrstrom et al. 1989 10,5 10,5 Winfield et al. 1993 5,1 4,9 Paramore et al. 1994 5,6 3,6 Holloway et al. 1996 10,4 8,6 Guyot et al. 1998 7,3 7,3 Alleyne et al. 2000 3,9 3,9 Lyke et al. 2001 5,6 7,1

Risque infectieux des DVE 4 % à 20 % : moyenne = 8,8 %/patient (8,1%) Réduire l infection est possible 1999 : 9,9 % / procédure 12,2 % /patient 2000: 4, 6 % /procédure 5,7 % /patient Acta Neurochir 2004 : 27 % / procédure 2005: 12 % /procédure Br J Neurosurg Timone 5,6 % /procédure

Risque infectieux des DVE Bactériologie } } Korinek et al. 2005

Risque infectieux des DVE Bactériologie Timone

Risque infectieux des DVE Facteurs de risque dinfection Facteurs liés à la pathologie Hémorragie ventriculaire Trauma Crâniotomie Facteurs liés au patient Infection dun autre site Immunodépression Fistule de LCR Facteurs liés à la maintenance du système Conditions de pose Ouverture du système (manipulation) Déconnexions accidentelles

Risque infectieux des DVE Facteurs de risque dinfection Infections et durée du cathétérisme 0-4 5-9 10-14 15-19 >20j n = 222 Non infectés 10,4 7,5 j Infectés 10 7 j Avant infection 7,8 11 j

Risque infectieux des DVE Durée de drainage et infection Pas de corrélation

Risque infectieux des DVE Durée de drainage et infection Corrélation Maximum les 10ers jours Pic entre 9-11eme jour

Risque infectieux des DVE Durée de drainage et infection

Infections nosocomiales après crâniotomie infections cutanéesostéites infections profondes Facteurs de risque Fistule de LCR Réintervention durée de chirurgie > 4 h urgence; ASA > 2; GCS < 10, neurochirurgie récente pas de prophylaxie; rasage total; opération contaminé ou sale AM Korinek Neurosurgery 1997 Nov;41(5):1073-9

Infections nosocomiales après crâniotomie Infection Ostéite Méningite Total du scalp Abcès % S.aureus MS 7 8 17 33 S.aureus MR 5 0 12 18 S.épidermidis 1 0 3 4.2 Strepto 2 0 4 6.3 Autres C+ 1 0 4 5 Entérobact S 0 0 4 4.2 Entérobact R 2 0 11 13.5 Acinetobacter 5 1 2 8.3 P. aeruginosa 1 0 2 3.1 Autres 1 0 3 4.2 Total 25 9 62 96 AM Korinek Neurosurgery 1997 Nov;41(5):1073-9

Méningites après fracture de la base du crâne

Méningites après fracture de la base du crâne S. pneumoniae H. influenzae Strepto gr A N. meningitidis Staphylocoques E. coli Autres strepto Autres K. pneumoniae P. aeruginosa P. mirabilis

Infection neuro-méningées nosocomiales DIAGNOSTIC (PAS FACILE)

Diagnostic de ventriculite : Leucocytes n = 130 W Pfisterer et al. JNNP 2003

Méningite bactérienne ou chimique postopératoire? bactérienne Chimique Indéterminée Leucocytes 5938 (40-10000) 1111 (39-7200) 2111 (30-7000) Glucose<40 mg/dl 8/17 6/30 5/20 Protéines 250 mg/dl 270 mg/dl 300 mg/dl Fièvre>39,4C 6/29 2/30 1/20

Index cellulaire Cinétique de lindex cellulaire > 1 +++

Glucose et protéines GLUCOSE PROTEINES Forgacs P et al. CID 2001

Glucose et protéines Shade R et al., JNS 2006

Procalcitonine et méningite? Jereb et Al., Infection 2001 Hoffman et al., Scan J infect Dis 2001

Procalcitonine et méningite? Fièvre + syndrome méningé En post-opératoire dune chirurgie tumorale cérébrale Analyses Résultats Normales PCT < 0,2 ng/ml Si < 0,5 ng/ml : sepsis d'origine bacterienne exclu LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN Nature prélèvement : Liquide céphalo-rachidien Aspect Gram : hémorragique : nombreux bacilles à gram neg. Eléments : 10 / mm3 Hématies : 5000 / mm3 Culture : Klebsiella oxytoca

Diagnostic: PCR Banks et al. Neurosurgery 2005

Diagnostic: PCR S Deutch et al. Neurosurgery 2007

Diagnostic: PCR S Deutch et al. Neurosurgery 2007

Sprectroscopie MR? M Cohen et al. CID 2005

Infection neuro-méningées nosocomiales PREVENTION

Mesures pour éviter linfection Pose dans des conditions stériles (Double gants) Bloc opératoire ou réanimation? (NS) Tunnellisation Entretien du pansement Respect du caractère clos du système Pas de prélèvement systématique +++ Traitement des fistules externes

Mesures pour éviter linfection Changement du cathéter? GKC Wong et al. JNNP 2002

Mesures pour éviter linfection Cathéters imprégnés dantibiotiques? JM Zabramski et al. J Neurosurg 2003 A Pattavilakom et al. J Clin Neurosci 2007 P Kan et al. Childs Nerv Syst 2007 139 contrôles 288 patients 9,4 % P<0,01 149 AB+ 1,3 % Sans AB n=551 6,5 % Avec AB n=243 1,2 % n=160 Pas de différence

Mesures pour éviter linfection Cathéters imprégnés dantibiotiques? JM Zabramski et al. J Neurosurg 2003 A Pattavilakom et al. J Clin Neurosci 2007 P Kan et al. Childs Nerv Syst 2007 288 patients Sans AB n=551 6,5 % n=160 Pas de différence 139 contrôles 9,4 % P<0,01 149 AB+ 1,3 % Avec AB n=243 1,2 %

Infection neuro-méningées nosocomiales TRAITEMENT

Traitement des ventriculites

Traitement des ventriculites Bisnol AL, ASM 1989 93-109

n=6 n=7

Rôle de linflammation méningée Vancomycine (Hydrophile) Moxifloxacine (lipophile) [C] LCR (µg/ml) Sang [C] LCR (µg/ml) Sang LCR infecté LCR non infecté LCR infecté LCR non infecté Heures Heures 20 mg/kg 40 mg/kg AUC LCR /AUC Plasma 1,1 vs 13 % AUC LCR /AUC Plasma 27 vs 81 % Linflammation méningé augmente la pénétration des antibiotiques

Rôle de linflammation méningée Vancomycine Bolus:15mg/kg puis 60mg/kg/j continue Plasma LCR [C] LCR (µg/ml) C LCR /C Plasma : 18% 48% (n=6) (n=7) 6-11 µg/ml CMI Albanèse J et Coll., AAC 2000

Ricard JD et Coll., CID 2007 Rôle de linflammation méningée Vancomycine Bolus:15mg/kg puis 60mg/kg/j continue [C] LCR (µg/ml) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Infectés: Méningites à pneumocoque (n=14) Tous C LCR >3µg/ml 7,95,1 µg/ml Plasma LCR CMI: 0,62 C LCR /C Plasma : 31%

Ceftazidime 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Plasma LCR bolus 2g puis 6-8g/jour Dosage J2 sur DVE n= 15 Données personnelles

Imipenem 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Plasma LCR Bolus 1g puis 5g/jour Dosage J2 sur DVE n= 5 Données personnelles

Lancet Infect Dis 2009 Lance Carbapenems + risque dépilepsie

Temps dépendant Temps > CMI () = 99,8 %

ANTIBIOTHERAPIE : CHOIX DE ATB INFECTION SUR BRECHE ANTI-COCCI + - Vancomycine: 15mg/kg puis 60mg/kg/j continue Surveillance plasmatique : 30-40 μg/ml ANTI-BG- - Cefotaxime: 150-200 mg/kg en 4 prise

INFECTION SUR MATÉRIEL (DVE) ANTI-COCCI + - Vancomycine: 15mg/kg puis 60mg/kg/J continue Surveillance plasmatique : 30-40 μg/ml - Linezolid : 600mg x 3/J (hors AMM) Si écologie du service : peu de SARM et SERM: Attention Na+ pour fosfomycine ANTI-BG- avec action antipyocianique - Ceftazidime : 2g puis 100 mg/kg/j continue (6-8g/J) - Cefepime : 2g puis 6-8g/J continue - Meropenem : 1g puis 3-6g/J continue

INFECTION SUR MATÉRIEL (DVE) ANTI-COCCI + - Vancomycine: 15mg/kg puis 60mg/kg/J continue Surveillance plasmatique : 30-40 μg/ml - Linezolid : 600mg x 3/J (hors AMM) Si écologie du service : peu de SARM et SERM: Attention Na+ pour fosfomycine ANTI-BG- avec action antipyocianique - Ceftazidime : 2g puis 100 mg/kg/j continue (6-8g/J) - Cefepime : 2g puis 6-8g/J continue - Meropenem : 1g puis 3-6g/J continue

INFECTION SUR MATÉRIEL (DVE) ANTI-COCCI + - Vancomycine: 15mg/kg puis 60mg/kg/J continue Surveillance plasmatique : 30-40 μg/ml - Linezolid : 600mg x 3/J (hors AMM) Si écologie du service : peu de SARM et SERM: Attention Na+ pour fosfomycine ANTI-BG- avec action antipyocianique - Ceftazidime : 2g puis 100 mg/kg/j continue (6-8g/J) - Cefepime : 2g puis 6-8g/J continue - Meropenem : 1g puis 3-6g/J continue

Staph Aureus

Colimycine dans les méningites à Acinetobacter Taux de succès élevé

ATB intraventriculaire Vancomycine 5 20 mg Colimycine 10 mg/ 24h ou 5mg / 12h Amikacine 5 50 mg (30mg/j)

Conclusion Surveiller la fréquence des infections sur DVE (> 10 % = alarme) Respect des règles de stérilité Caractère clos du système Traitement des fistules de LCR Traitement antibiotique «adapté» Fortes doses Passage méningé acceptable