Cas clinique n 5 Auxiliaire de puéricultrice Vous voyez en consultation une femme de 34 ans, 2 enfants de 2 et 5 ans, pour un retard de règles de 15 jours. Vous confirmez la grossesse. Cette personne est aide puéricultrice en crèche, s occupe des plus petits. Elle est inquiète vis-à-vis du CMV. Que faites-vous?
Internet J'ai une petite question: J'ai fait une prise de sang qui me dit que je ne suis pas immunisée, je sais que ça s'attrape par le selles, les urines et la bave... Je travaille dans une crèche et je change des enfant de mois et demi à ans autant dire que urine selles baves, j'ai la dose On m'a dit que les gyneco faisait passer les femmes enceinte en crèche dans la section des grand s pour éviter le plus de changes possible, sauf que la créche ou je travaille ce sont des sections d'ages mélangés ( petite famille) ils ont entre mois et demi et ans. Une collègue m'a dit que je risquait d'être arretée des le début de ma grossesse Le comble c'est que cette semaine dans ma section un enfant est atteint du cytomegalovirus et que la directrice l a acceptéje suis un peu perdu j'ai mes regles mardi qui arrive et si je suis enceinte et que je m'occupe de lui!! Bien sur je met des gant pour le changer mais ses doudous il les mets à la bouche et sont plein de bave!!! Je viens de regarder sur internet ce qu'est ce virus, c'est vraiment inquiétant, je ne connaissais pas du tout... Je ne vais pas pouvoir t'aider mais en attendant de savoir si tu es enceinte évite de t'occuper de lui et si tu es enceinte et bien va voir un médecin pour voir ce qu'il est possible de faire... mais a part t'arrêter de travailler je ne vois pas!
je suis assistante maternelle et enceinte de 4 mois et demi et... non immunisée contre le CMV moi non plus. Le gynéco m'a demandé l'âge des enfants que je garde (entre 2 ans et 4 ans actuellement) et à proposé de m'arrêter ou alors de fiare trés attention en me désinfectant les mains après chaque change (le petit de 2 ans est en plein apprentissage de la propreté en plus ) et après les avoir mouchés... j'essaie de ne pas trop faire fixation là-dessus quand même en me disant que si je n'ai pas attrapé ce virus avant je ne vois pas pourquoi le le choperai maintenant puisque ça fait déjà 3 ans que j'excerce ce métier... le gynéco verifie tous les trimestre si je ne l'ai pas attrapé et m'a conseillé de consulter en cas de fièvre ton gynéco t'en dira plus que moi...
Épidémiologie L importance des infections maternelles et congénitales à cytomégalovirus (CMV) est peu documentée en France. L Institut de veille sanitaire (InVS) estime que près de 300 infections congénitales à cytomégalovirus sont détectées pendant la grossesse ou à la naissance chaque année. Une soixantaine d entre elles conduisent à des interruptions de grossesse. Parmi les nouveau-nés, une cinquantaine présentent à la naissance des manifestations clinico-biologiques de l infection (soit une incidence de 6 infections symptomatiques pour 100 000 nouveaunés vivants). Enquête nationale prospective (novembre 2004 et janvier 2005), (Parent du Châtelet et Lévy-Bruhl, 2007).
Mode de transmission Interhumaine stricte par l'intermédiaire des gouttelettes de sécrétions oropharyngées le plus souvent, par contact des muqueuses avec des mains souillées par des liquides biologiques infectés (urines, salive...) ou, plus rarement, par un support inerte fraîchement souillé ; Transfusion de sang non déleucocyté (rare) et la transmission sexuelle (sperme, glaire) sont également des voies de transmission possibles. La contamination se fait principalement dans la petite enfance par contact avec d autres enfants excrétant le virus. Chez l adolescent et l adulte, qui n ont pas encore rencontré le virus, elle se fait par contact avec un jeune enfant excréteur ou par voie sexuelle.
Période de contagiosité Varie de plusieurs jours à plusieurs semaines, voire des mois chez les jeunes enfants et les immunodéprimés. Après une infection néonatale, l'excrétion du virus peut durer plusieurs années et être fluctuante.
Clinique Nourrisson, enfant, adulte jeune : inapparente dans 90 % des cas. Chez l'adulte jeune, fièvre isolée en plateau entre 38 C et 40 C prolongée (entre 15 jours et 3 mois), parfois accompagnée d'une asthénie, d'arthralgies, de céphalées, avec un syndrome mononucléosique associé à une thrombopénie et une hépatite cytolytique. D autres manifestations isolées sont possibles : pneumopathie interstitielle (6 % des formes symptomatiques), polyradiculonévrite de Guillain-Barré...
Grossesse En France, environ 50 % des femmes enceintes sont séronégatives vis-à-vis du CMV. Environ 1 à 2 % de femmes enceintes séronégatives font une primo-infection pendant leur grossesse (CSHPF, 2002). La contamination d'une femme enceinte par le CMV au cours de sa grossesse ne provoque pas de conséquence grave habituellement chez la mère. Si primo-infection maternelle : taux de transmission au fœtus est de 30 à 40 %, l'infection fœtale est symptomatique dans 10 à 15 % de ces cas.
Les formes congénitales peuvent être de gravité variable - Mort fœtale in utero par infection massive (exceptionnelle). - Maladie des inclusions cytomégaliques rare mais sévère : avec prématurité ou dysmaturité, ictère, purpura ecchymotique, convulsion, paralysies, microcéphalie, choriorétinite, pneumopathie interstitielle. Le pronostic est sévère : mortalité, séquelles neuropsychiques lourdes. - Infection fœtale pauci-symptomatique : les mêmes organes peuvent être touchés mais de façon moins sévère.
Dans près de 90 % des cas, les nouveaux nés infectés sont asymptomatiques mais excrètent du CMV dans leurs urines pendant plusieurs mois. Un suivi à long terme est nécessaire : 10 % de ces enfants asymptomatiques à la naissance développeront des séquelles tardives (auditives ou à type de retard psychomoteur de gravité variable) (Ranger-Rogez 1999). En cas de récurrence ou de réinfection, le risque de transmission est faible de l'ordre de 2 % avec un risque très faible de séquelles (1 %).
Activités professionnelles exposantes Soins de «maternage» au contact d'enfants de moins de 3 ans, Contact étroit (kinésithérapie respiratoire, soins ) avec des personnes excrétrices de CMV chez des transplantés ou immunodéprimés. Cependant, les études menées ne retrouvent pas de risque accru parmi les professionnels de santé. En revanche, certaines études montrent un taux de séropositivité plus élevé chez les personnels de crèche, comparés à des témoins (Chopard, 2001 ; Leroux et al., 2002).
. Prévention Pour les personnels féminins en âge de procréer et en contact avec de jeunes enfants et/ou mères de jeunes enfants, il est important de rappeler les mesures de prévention systématiques : > éviter les contacts avec les liquides biologiques (urine, salive, larmes...) ; > se laver fréquemment les mains ou se fric:onner avec une solu:on hydro- alcoolique, notamment lors des changes ou de la toile>e ; > éviter le partage d'objets tels cuillères, jouets...
En cas de grossesse, il est nécessaire de renforcer l éviction du contact avec les urines, la salive, les larmes des enfants de moins de 3 ans ou des patients excréteurs : lavage soigneux des mains à l'eau et au savon, ou utilisation d une solution hydro-alcoolique pour une désinfection des mains après tout contact avec un liquide biologique.
ANAES, «Selon dans le contexte actuel des connaissances, le dépistage sérologique systématique de l'infection à CMV n'est pas justifié chez les femmes enceintes, y compris pour les professionnelles exposées («ANAES, 2004). Pour les femmes enceintes, dont la sérologie serait connue comme étant séronégative, il n'y a donc pas d'indication à un suivi sérologique, ni d indication d'éviction, mais il est conseillé de limiter au maximum les contacts avec les liquides biologiques durant toute la grossesse et de respecter les mesures d'hygiène (CSHPF, 2002).
InVS Les résultats de l étude épidémiologique de l InVS, rendus publiques en 2007, ne sont pas en faveur d un poids des infections congénitales à CMV plus important que celui jusque-là considéré par les experts et qui les avait conduit à ne pas recommander un dépistage de l infection à CMV pendant la grossesse (Parent du Châtelet et Lévy-Bruhl, 2007). Néanmoins, face à ce type d infection, les auteurs relèvent une certaine hétérogénéité au niveau des pratiques actuelles (suivi sérologique des grossesses, pratique de l amniocentèse, recherche de l infection à la naissance, détection précoce d éventuelles séquelles).
CAT pour le médecin du travail (Avis d experts) Si une surveillance est vivement souhaitée par la femme, cette surveillance ne peut pas être de la responsabilité du médecin du travail d autant qu il n'y a pas de consensus actuel sur ses modalités. Une femme enceinte très inquiète du fait de son exposition professionnelle doit être dirigée vers le gynécologueobstétricien en charge de sa grossesse, qui pourra éventuellement organiser, au cas par cas, cette surveillance.
BONUS
Mémoire GUITTON Sébastien. Le cytomégalovirus et la grossesse. 2011 UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT QUENTIN EN YVELINES UFR MEDICALE PARIS ILE DE FRANCE OUEST Ecole de sages-femmes Hôpital Foch - Suresnes
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Enquête séro-inf : prévalence chez femmes de 15-49 ans (2010)
Femmes les plus exposées (Denise Antona Invs 2013) -femmes séro-négatives Bas niveau socio-économique Proximité d enfants d âge pré-scolaire (< 3 ans) Professions exposées : travaillant en milieu hospitalier : pédiatrie, néonat Crèche, jardin d enfants Mais surtout mère de famille +++ Transmission intra-conjugale : corrélation entre sérologie du conjoint et risque de séroconversion