Leptospirose CIM-9 100 ; CIM-10 A27 (Maladie de Weil, maladie du rat, maladie des égoutiers, maladie des jeunes porchers) 19 ème Edition - 2008 CCDM19 : K. Glynn, R. Hartskeel, A. Ko, F. Meslin CCDM18 : F. Meslin 1. Identification Une zoonose bactérienne avec des manifestations variées. La gravité de la maladie varie d asymptomatique, à bénigne spontanément résolutive, à une fièvre et jusqu à une maladie fulminate mortelle. La maladie se présente typiquement sous l une des quatre catégories cliniques suivantes : bénigne, de type grippe ; syndrome de Weil avec jaunisse, insuffisance rénale, hémorragie et myocardite avec arythmies ; méningite ou méningo-encéphalite ; hémorragie pulmonaire avec insuffisance respiratoire. La maladie clinique peut durer de quelques jours à 3 semaines ou plus. Généralement, la maladie se déroule en deux phases : La phase fébrile ou leptospirémie, dure de 5 à 7 jours, suivie de la phase immune ou convalescence, qui dure généralement de 4 à 30 jours. Les deux phases peuvent être séparées par 3 à 4 jours d abattement de la fièvre ; cependant la distinction entre les deux peut ne pas être visible et certains patients ne se présentent que pendant la seconde phase. La convalescence des cas non traités peut durer plusieurs mois. La maladie dans sa phase précoce est caractérisée par un début brutal avec fièvre élevée, myalgies (dans les mollets et la région lombaire) et des céphalées (rétro-orbitales et frontales). D autres manifestations de la phase précoce pouvant être présentes sont des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une diarrhée, une toux, une photophobie et une éruption sur le tronc ou l avant des tibias. La suffusion conjonctivale (conjonctive rouge), un signe pathologique de la leptospirose, est observé chez environ 30% des patients. La deuxième phase de la maladie se déclare de 4 à 9 jours après le début des symptômes par une fièvre prolongée et des complications systémiques comme une jaunisse, une insuffisance rénale, des hémorragies, une insuffisance respiratoire avec ou sans hémoptysie, hypotension, myocardite, méningite, confusion mentale et dépression. Des uveites unilatérales ou bilatérale avec iritis, irido-cyclite et choriorétinite peuvent se développer jusqu à 18 mois après la phase aigüe de la maladie et persister pendant de nombreuses années. La leptospirose est spontanément résolutive et est une maladie souvent, dans la majorité des cas, cliniquement invisible. Cependant, 5 à 15% des infections cliniques progressent avec le développement de manifestions graves en phase tardive. Les cas de leptospirose ictériques ont généralement un pronostic peu favorable, mais des complications peuvent survenir chez des patients sans jaunisse. D autres éléments prédictifs du pronostic fatal sont l âge plus avancé (>40 ans), une oligurie, une insuffisance respiratoire, une hémorragie pulmonaire, des arythmies cardiaques et un état mental altéré. Le résultat clinique est le pire chez les patients qui développent un syndrome hémorragique pulmonaire, caractérisé par une hémorragie massive dans les poumons 1/6
et un syndrome de détresse respiratoire aigu. Les décès sont majoritairement dus à une insuffisance rénale, une défaillance cardiopulmonaire, une hémorragie généralisée et rarement une défaillance hépatique. Le taux de létalité notifié est situé dans la fourchette de <5% à 30%. Les taux de létalité sont >10% chez les patients qui développent une insuffisance rénale et >50% pour ceux avec un syndrome hémorragique pulmonaire. La forme ictérique (maladie de Weil) est la forme la plus grave de la maladie et est associée à un dysfonctionnement hépatique sévère, une hémorragie avec atteintes cardiaques, pulmonaires et neurologiques et une mortalité élevée. Des cas sont souvent non reconnus ou mal diagnostiqués comme de la dengue, du paludisme ou une grippe à cause des manifestations non spécifiques de la phase initiale de la leptospirose. La leptospirose semble être la cause d une proportion significative (10%) des cas non diagnostiqués de méningite aseptique. La leptospirose grave doit être distinguée d autres cas de jaunisse aigüe et d insuffisance rénale, comme la rickettsiose, les hantaviroses, les fièvres entériques, l hépatite virale et des septicémies à Gram négatif. Des séquelles tardives peuvent se produire comme une fatigue chronique, des symptômes neuropsychiatriques (parésie, dépression) et occasionnellement une uvéite. Une leptospirose pendant la grossesse peut conduire à la mort du fœtus, à un avortement, une mortinatalité ou une infection congénitale. Des cas sont souvent improprement diagnostiqués comme des méningites, des encéphalites ou des grippes et des épidémies peuvent être confondues avec ou se produire en même temps que des épidémies de dengues ou d autres maladies hémorragiques, la typhoïde, la rickettsiose, le paludisme ou d autres maladies avec fièvre. Des difficultés de diagnostic peuvent compromettre le contrôle de la maladie et se traduire par une gravité accrue et une mortalité élevée. La gravité de la maladie tend à varier en fonction du sérovar de l infection ; le même sérovar peut causer des maladies bénignes ou graves chez différents hôtes. La séroconversion peut se produire dès 5 à 7 jours après le début de la maladie, mais peut aussi ne pas apparaitre avant 10 jours ou plus, surtout si une antibiothérapie a été amorcée. Des anticorps de la classe IgM restent détectables pendant des mois voire des années à faibles concentrations. Certains patients peuvent développer des anticorps à réactivité croisée contre plusieurs sérovars au cours d une infection aigüe ; ces anticorps disparaissent graduellement après des semaines ou des mois. Le diagnostic clinique se fait par isolation de leptospires dans le sang (pendant les premiers 7 jours), dans le liquide céphalorachidien (de 4 à 10 jours) pendant la phase aigüe de la maladie, ou dans l urine au début de la seconde semaine de la maladie (7 jours ou plus après son début). La culture et l isolation peuvent être très difficiles, nécessitent un milieu de culture spécial et une incubation allant jusqu à 16 semaines et la sensibilité de la culture pour le diagnostic est faible. Le diagnostic est le plus fréquemment confirmé par une séroconversion démontrée par une augmentation de 4 fois ou plus de la concentration sérique d agglutination des leptospires avec le test microscopique d agglutination (MAT), par un sérotest de confirmation en utilisant des spécimen de la phase aigüe et convalescente obtenus au moins à 10 jours d'intervalle. Différents sérovars de leptospires peuvent exister dans différentes régions. C est pourquoi il est préférable que le MAT utilise un ensemble de sérovars de leptospires présents localement. Cependant, l augmentation de la concentration d anticorps peut être différée ou absente chez certains patients et la séroconversion peut se produire de façon asymptomatique, particulièrement dans les zones endémiques. Des tests IgG, ELISA et des kits de détection IgM contre Leptospira entiers par ELISA standard ou rapide sont utilisés pour confirmer une présomption de leptospirose. Cependant, la sensibilité est basse (39-72%) pendant la phase aigüe de la maladie. Des techniques de détection par immunofluorescence, immunohistochimie et détection d acides nucléiques sont utilisées pour démontrer la présence de 2/6
leptospires dans des échantillons cliniques ou d autopsie. Les techniques d immunohistochimie permettent de détecter des antigènes de leptospire dans des échantillons de tissus (biopsies cliniques ou d autopsie) pour confirmer le diagnostic. Des tests PCR pour détecter l ADN des leptospires ont été développés pour détection dans le sang ou d autres échantillons cliniques. Ces tests sont disponibles dans des laboratoires de recherche et des laboratoires d analyse médicale. L observation directe du sang ou de l urine par microscopie sur fond noir a une mauvaise sensibilité et mauvaise spécificité. L inoculation d animaux de laboratoires comme des hamsters dorés, des cochons d inde ou des gerboises peut aussi confirmer le diagnostic, mais est rarement utilisée. 2. Agents infectieux Les leptospires sont des spirochètes difficiles à colorer qui nécessitent un microscope à fond noir ou une coloration argentique pour leur identification. Les leptospires pathogènes appartiennent à 7 familles principales de Leptospira, subdivisées en sérovars. Plus de 250 sérovars pathogènes ont été identifiés, rassemblés en 26 sérogroupes basés sur des critères de proximité sérologique. La classification sérologique donne une information épidémiologique plus utile, car les sérogroupes et sérovars sont souvent associés avec des réservoirs animaux spécifiques. Des sérovars communément identifiés en Amérique du nord sont Icterohaemorrhagiae, Australis, Sejroe, Canicola, Tarassovi, Gryppotyphosa et Bataviae ; en Australie, le sérovar Arborea a récemment émergé comme une source significative de leptosirose. 3. Prévalence Mondiale ; dans toutes les régions sauf polaires. La maladie est essentiellement prévalente dans les régions tropicales et subtropicales, avec l incidence de leptospirose humaine la plus élevée dans les pays insulaires ou les pays à altimétrie peu élevée souffrant d inondations fréquentes. La leptospirose est une maladie endémique dans des zones rurales d agriculture de subsistance et dans les bidonvilles des régions tropicales, à cause de la forte densité de réservoirs animaliers sauvages et domestiques et des mauvaises infrastructures d assainissement sous-jacentes dans de tels environnements. La maladie est aussi une maladie professionnelle pour les travailleurs agricoles des rizières et champs de canne à sucre, les pêcheurs et poissonniers, les mineurs, les vétérinaires, les employés d animaleries, de centres de production laitière et des abattoirs, les égoutiers et les soldats. Les hommes sont proportionnellement plus touchés que les femmes de par leur exposition professionnelle. Des épidémies se sont produites chez des personnes exposées à de l'eau douce (rivière, ruisseau, canal, lac) contaminée par de l'urine d'animaux sauvages et domestiques, en particulier lors d'inondations, et exposées directement à l'urine, aux fluides biologiques et aux viandes d animaux infectés. Certaines épidémies font suite à des pluies abondantes ou à des inondations, particulièrement dans des régions endémiques. La maladie pose aussi un danger lors de loisirs pour les personnes exposées à de l eau lors d activités de natation, en bateau ou pour la spéléologie, pour les baigneurs, les campeurs et les personnes faisant du sport dans des eaux contaminées. Des cas groupés ont été associés à de telles activités (spécialement l immersion et le fait d'avaler de l'eau), particulièrement après une inondation. La leptospirose transmise par les rongeurs liée à des expositions professionnelles semble en augmentation en milieu urbain, particulièrement lorsque des inondations se produisent. La maladie est associée de plus en plus avec les voyages, les loisirs et sports aquatiques des populations affluentes. De larges épidémies sont souvent associées à une saison des pluies abondantes, aux inondations et autres évènements catastrophiques. Au Nicaragua, une épidémie majeure au Nicaragua en 1995 a provoqué une mortalité importante ; depuis des épidémies ont été signalées en Asie, Europe, Australie et aux Amériques. 3/6
4. Réservoir Les leptospires pathogènes sont maintenus dans l appareil génital et les tubules rénaux d animaux sauvages et domestiques, qui servent de réservoir naturel et peuvent être des transmetteurs asymptomatiques pendant des années voire toute leur durée de vie. Les sérovars sont adaptés à une ou plusieurs espèces de réservoir animal, ex. rat (Copenhageni et Icterohaemorrhagiae), porc (Pomona), bovins (Hardjo), chiens (Canicola) et ratons laveurs (Autumnalis). Les leptospires peuvent être éliminées dans de l urine infectée, du fluide amniotique ou du tissus placentaire et des sols ou de l eau contaminés. Ils peuvent rester viables pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois dans des conditions favorables de sol humide ou dans l eau, surtout si les températures restent entre 28 et 32 C et le ph entre 6,2 et 8,0. Une proportion importante de chiens errants ou domestiques dans les zones urbaines et périurbaines peut présenter des signes d infection et libérer des leptospires dans l'environnement par leur urine. D autres réservoirs animaux, certains avec un statut de porteur plus bref, incluent les rongeurs sauvages, des insectivores, des blaireaux, des cervidés, des écureuils, des renards, des mouffettes, des ratons laveurs et des opossums. Certains reptiles et amphibiens (grenouilles) ont aussi été identifiés comme porteurs de leptospires pathogènes, mais il est peu probable qu ils jouent un rôle épidémiologique important. 5. Mode de transmission Le contact cutané (particulièrement si la peau a subi des abrasions) ou par les muqueuses avec le sol ou la végétation mouillés particulièrement la canne à sucre contaminés par de l urine d animaux infectés, avec des eaux contaminées, par ex. en nageant, en marchant dans des zones inondées, par immersion accidentelle ou abrasions de la peau professionnelles, avec de l urine, des liquides biologiques ou tissus d animaux infectés, et occasionnellement en buvant de l eau ou ingérant des aliments contaminés par de l urine d animaux infectés, souvent des rats, ou par inhalation d aérosols contenant des liquides contaminés. 6. Période d incubation Habituellement 5 à 14 jours, dans une fourchette de 2 à 30 jours. 7. Période de contagion La transmission directe de personne à personne est rare. Des leptospires peuvent être excrétées dans l urine, habituellement pendant 1 mois, bien que cette excrétion ait été observée chez des humains et animaux pendant des mois, voire des années après la phase aigüe de la maladie. 8. Prédisposition La prédisposition est générale chez l humain ; une immunité spécifique par sérovar fait suite à une infection (ou occasionnellement une vaccination), mais celle-ci peut ne pas protéger contre une infection par un autre sérovar. 9. Méthodes de contrôle A. Mesures préventives 1) Éduquer le public sur les modes de transmission, sur l importance d éviter de nager ou traverser à pied des eaux potentiellement contaminées et sur l utilisation de protections quand des travaux professionnels exigent un tel contact. 4/6
2) Protéger les professionnels exposés en fournissant des vêtements protecteurs et des équipements comme des bottes, gants et tabliers. Couvrir les blessures et coupures avec des pansements imperméables peut réduire le risque d infection des personnes potentiellement exposées de par leur profession ou leurs loisirs. 3) Reconnaitre les eaux et le sol potentiellement contaminés ; drainer de telles eaux et lorsque cela est possible, créer des barrières physiques, comme fermer les égouts à ciel ouvert pour prévenir l exposition à des sources de transmission potentielles. De petites zones comme une habitation qui seraient devenues contaminées peuvent être nettoyées et désinfectées ; les leptospires sont rapidement tués par les désinfectants et la dessiccation. 4) Contrôler des rongeurs dans les habitations humaines, urbaines ou rurales et les zones de loisir ; éliminer les ordures et améliorer les systèmes d assainissement autour des habitations peut réduire l'infestation par les rongeurs. La gestion des champs de canne à sucre, comme par l utilisation de brûlis avant récolte, réduit les risques lors de la récolte. 5) Mettre à part les animaux domestiques infectés ; éviter la contamination par l urine d animaux infectés des humains sur leurs lieux d habitation, de travail ou de loisirs s ils sont dans des zones potentiellement contaminées. Maintenir les précautions d hygiène pendant le soin et la manipulation des animaux et éviter le contact avec l urine ou d autres fluides corporels. 6) Vacciner les animaux de ferme et de compagnie empêche la maladie par les sérovars contenus dans le vaccin, mais pas nécessairement l infection ni l élimination bactérienne rénale. Les vaccins doivent contenir les souches locales dominantes. 7) La vaccination humaine a été effectuée contre des sérovars spécifiques rencontrés lors d exposition professionnelle avec des degrés variés de succès, mais elle n est pas disponible actuellement dans la plupart des pays. La vaccination ne protège que contre les sérovars particuliers inclus dans le vaccin. 8) Une revue systématique conclut que la doxycycline (par ex. 200 mg en une dose hebdomadaire orale chez les adultes pendant la durée de l exposition) est une prophylaxie efficace contre la maladie clinique et peut être envisagée pour prévenir la leptospirose parmi les groupes à risque avec une exposition court terme ; cependant, l infection peut ne pas être prévenue. La doxycycline ne doit pas être utilisée chez les enfants de moins de 8 ans. B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat 1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification obligatoire dans de nombreux pays, Classe 2 (voir Déclaration). 2) Isolement : Précautions contre le sang et les fluides biologiques. 3) Désinfection concomitante : Articles contaminés par de l urine. 4) Quarantaine : Non applicable. 5) Vaccination des contacts : Non applicable. 6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Chercher s il y a eu exposition à des animaux infectés et à des eaux potentiellement contaminées. 7) Traitement spécifique : Une antibiothérapie doit être initiée aussi rapidement que possible. Des tests en double aveugle avec contrôle placébo ont montré l efficacité de la pénicilline G et la doxycycline pour réduire la morbidité due à la leptospirose. La pénicilline G (1.5 million d unités IV toutes les 6 heures) est recommandée pour la leptospirose grave. Des céphalosporines de troisième génération (céftriaxone, 1g IV 1 fois/jour ; céfotaxime, 1gIV toutes les 6 heures) sont une alternative possible, vu que les essais cliniques randomisés ont montré que leur efficacité est équivalente à 5/6
celle de la pénicilline. La doxycycline (100 mg toutes les 12 heures), l ampicilline ou l amoxicilline (500 mg toutes les 6 heures) peuvent être utilisées oralement en cas de leptospirose bénigne. Bien que leur efficacité ne soit pas prouvée, des quinolones comme l azithromycine et la clarithromycine sont des inhibiteurs in vitro et peuvent être envisagés pour des patients présentant un historique de réactions allergiques à la pénicilline. NB : La doxycycline ne doit pas être utilisée chez les femmes enceintes ni les enfants de moins de 8 ans. Des réactions de Jarisch-Herxheimer peuvent se produire au début de l'antibiothérapie. Un triage des patients à risque et des soins intensifs sont nécessaires pour la prise en charge de l hypotension, la détresse respiratoire et rénale et les hémorragies associées à des leptospiroses graves. Mettre en place rapidement une dialyse prévient la mort par insuffisance rénale oligurique, et l utilisation de la ventilation artificielle prévient celle due au syndrome d hémorragie pulmonaire. C. Mesures épidémiologiques Rechercher la source de l infection comme les égouts, des puits contaminés, les piscines ou d autres sources d eaux contaminées ; Éliminer la contamination ou interdire leur usage. Rechercher des sources d infection industrielles ou professionnelles, y compris des expositions potentielles par les animaux. D. Conséquences pour la gestion de catastrophes Un problème potentiel suite à des pluies importantes, des moussons ou des évènements climatiques extrêmes comme des tornades, typhons ou inondations en zones endémiques. Des épidémies peuvent être confondues avec (ou se produire en même temps que) d autres épidémies provoquant des fièvres. E. Mesures internationales Les centres collaborateurs de l'oms offrent un soutien suivant les besoins. Pour plus d information, voir : http://www.who.int/collaboratingcentres/database/fr/ Pour une brève présentation : http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/leptospirosis/fr/index.html Et le guide pratique pour la lutte contre la leptospirose, dir. Publ. S. Faine, OMS, 1987, (104 pages) : http://whqlibdoc.who.int/offset/who_offset_67_%28part1%29_fre.pdf 6/6