A3P Association de P révoyance et de Protection de la NOTICE D INFORMATION RÉGIMES DE PRÉVOYANCE ET DE FRAIS MÉDICAUX GMC gestionnaire du contrat unité de gestion n 31 E 10, rue Henner 75009 Paris Tél. : 01 53 25 23 10 Fax : 01 53 25 23 59 email : a3pgestion@henner.fr Personne
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A 3 P 49, rue de Sèze 69006 Lyon Madame, Monsieur, Dès 1976, des professionnels de la santé se sont réunis afin d étudier et de proposer des contrats de prévoyance qui correspondent aux besoins spécifiques des professions médicales et des professions para-médicales. Depuis 2001, ces contrats sont suivis et surveillés par l association A 3 P Association de Prévoyance et de Protection de la Personne, régie par la loi de 1901. L association A 3 P a souscrit auprès de la Mutuelle UMC des régimes de Prévoyance et de Frais Médicaux, gérés par GMC. Le contrat A 3 P permet aux adhérents de bénéficier des dispositions fiscales de la loi Madelin (déduction du revenu imposable d une partie des cotisations). Les cotisations sont indexées sur le plafond mensuel de la sécurité sociale et n évoluent donc pas avec l âge. Une réduction de cotisation est prévue pour les personnes de moins de 36 ans. Il n y a pas de délai d attente, les garanties prennent effet le premier jour du mois suivant l acceptation, excepté pour le forfait maternité où il y a un délai d attente de 9 mois. La garantie invalidité est appréciée selon la profession exercée et selon le barème d invalidité professionnelle. Docteur Bruno BALAY Président de l association A 3 P
SOMMAIRE 1) DISPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES PRÉVOYANCE ET FRAIS MÉDICAUX Les Personnes Assurables... page 7 Les organismes assureurs... page 7 Le délégataire de gestion... page 7 Date d Effet Renouvellement Résiliation... page 7 Radiation des assurés................................................................................................ page 8 Base des Garanties... page 8 Enfant à charge Conjoint... page 8 Paiement de l organisme assureur... page 9 Cotisations... page 9 2) LA PRÉVOYANCE I - Disposition Générales Affiliation des Assurés... page 10 Accident Maladie... page 10 Revalorisation des Prestations... page 10 Formalités en cas de Sinistre... page 11 Contrôle et Expertise Médicale... page 11 Exclusions de Risques... page 11 II Garanties assurées K A) Contrat Classique Franchise 3 jours/30 jours 1) Garanties Décès et Invalidité Totale Décès d un assuré... page 13 Invalidité Permanente et Totale... page 13 Décès par Accident... page 14 Invalidité Professionnelle Totale... page 14 2) Garanties Incapacité et Invalidité Incapacité...page 14 Invalidité... page 15 Exonération des Cotisations Maintien des Garanties...page 16 Tableau récapitulatif... page 17 K B) Contrat Classique Franchise 90 jours 1) Garanties Décès et Invalidité Totale Décès d un assuré... page 18 Invalidité Permanente et Totale... page 18 Décès par Accident... page 19 Invalidité Professionnelle Totale... page 19 2) Garanties Incapacité et Invalidité Incapacité..................................page 19 Invalidité... page 20 Exonération des Cotisations - Maintien des Garanties... page 21 Tableau récapitulatif... page 22 5
K C) Contrat Réduit Franchise 3 jours / 30 jours 1) Garanties Décès et Invalidité Totale Décès d un assuré... page 23 Invalidité Permanente et Totale... page 23 Décès par Accident... page 24 Invalidité Professionnelle Totale... page 24 2) Garanties Incapacité et Invalidité Incapacité...........................................page 24 Invalidité... page 25 Exonération des Cotisations - Maintien des Garanties... page 26 Renonciation...page 26 Tableau récapitulatif... page 27 K Annexe 1 - Barème d invalidité professionnelle...page 29 K Annexe 2 - Documents à fournir...page 31 3) LES FRAIS MÉDICAUX I - Disposition Générales Affiliation des Assurés... page 32 Arbitrage... page 32 Prescription... page 32 Subrogation... page 32 II Garanties assurées 1) Généralités Objet de l assurance... page 33 Bénéficiaires... page 33 Admission et exclusion des Bénéficiaires... page 33 Formalités en cas de sinistre... page 34 Maintien dans l assurance... page 34 Révision de l assurance... page 34 2) Maintien des Garanties «Spécial Retraités» Adhésion des Assurés... page 35 Bénéficiaires... page 35 Exclusion des Bénéficiaires... page 35 Cessation des garanties..................page 35 3) Montant des Garanties Montant des garanties... page 36 Limites de garantie... page 37 4) Notice d information des garanties IMA ASSISTANCE page 38 NOTES...................................................................................................... page 45 6
1) DISPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES PRÉVOYANCE ET FRAIS MÉDICAUX Dispositions Générales L LES PERSONNES ASSURABLES Les médecins, chirurgiens et tout praticien exerçant à temps plein ou à temps partiel adhérents à la Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français (CARMF) ou à la Caisse Autonome de Retraite des Chirurgiens Dentistes et des Sages Femmes (CARCDSF) ou à la Caisse Autonome de Retraite et de Prévoyance des Infirmiers, Masseurs et Auxiliaires Médicaux (CARPIMKO) et adhérents à l association A3P (et à jour de la cotisation). L L ORGANISME ASSUREUR La Mutuelle UMC 35 rue Saint Sabin 75011 PARIS. L LE DÉLÉGATAIRE DE GESTION GMC se voit déléguer la gestion des contrats souscrits par l association A3P. L DATE D EFFET - RENOUVELLEMENT RÉSILIATION a) De la convention La convention prend effet le 1 er janvier et est conclue pour une période expirant au 31 décembre suivant la date d effet et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année sauf avis de résiliation adressée par l une ou l autre des parties, par lettre recommandée au moins 2 mois avant l échéance. La résiliation de la convention entraîne le refus de toute nouvelle adhésion. En cas de résiliation de la convention, A3P s engage à en informer chaque assuré au moins deux mois avant l échéance. La résiliation de la convention peut entraîner cessation de tout ou partie du versement des prestations et la radiation de tous les assurés. Cependant, les assurés qui ont bénéficié pendant au moins deux années des dispositions de la convention au jour de la résiliation pourront être maintenus dans l effectif assurable, sous réserve des dispositions du paragraphe «cotisations», pour les garanties Prévoyance. b) Des adhésions 1) Dans le cas ou l acceptation est faite par GMC : La date d effet de l adhésion est le lendemain, zéro heure, de l acceptation. L adhésion est constatée par un certificat individuel d assurance précisant : - le nom et le prénom de l assuré, - la date de naissance de l assuré, - la date d effet des garanties et les garanties souscrites, - les cotisations, - et les dispositions particulières éventuelles. 2) Dans le cas ou l acceptation est faite par l organisme assureur : Sous réserve d acceptation médicale pour les prestations prévoyance, la date d effet de l adhésion est au plus tôt le 1 er jour du mois suivant la date de réception de la demande d adhésion. Dans tous les cas, l adhésion court jusqu au 31 décembre suivant la date d effet. L adhésion est constatée par un certificat individuel d assurance précisant : - le nom et le prénom de l assuré, - la date de naissance de l assuré, - la date d effet des garanties et les garanties souscrites, - les cotisations, - les conditions d acceptation (conditions normales ou spéciales : majoration de la cotisation, exclusion ou limitation de certaines garanties), - et les dispositions particulières éventuelles. 7
A défaut de notification d acceptation ou de non-acceptation par l organisme assureur dans les 3 mois qui suivent la date de réception de la demande d adhésion, l admission de l adhérent est réputée acquise. L adhésion se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année sauf dénonciation par l assuré, adressée au moins deux mois à l avance par lettre recommandée. c) Des garanties 1) Dans le cas où l acceptation est faite par GMC : La date d effet des garanties est le lendemain, zéro heure, de l acceptation. Il est précisé que les garanties en cas d accident prendront effet, le lendemain de la réception des demandes d adhésion pour une durée d un mois maximum. 2) Dans le cas ou l acceptation est faite par l organisme assureur : La date d effet des garanties est le 1 er jour du mois qui suit la date de réception de la demande d adhésion, sous réserve d acceptation médicale et matérialisée par l émission du certificat individuel d assurance. Il est toutefois précisé que les garanties en cas d accident prendront effet dès le lendemain de la réception des demandes d adhésion pour une durée d un mois maximum. Le paiement des cotisations en l absence d acceptation ne saurait valoir délivrance de garantie. L RADIATION DES ASSURES Outre les dispositions du paragraphe «date d effet renouvellement résiliation», un assuré est radié de plein droit : - lorsqu il ne répond plus à la définition du paragraphe «les personnes assurables» et notamment à la date de cessation de son activité, - si la cotisation le concernant n est pas payée, dans les conditions du paragraphe «cotisations», - en cas de résiliation de la convention (sauf les dispositions prévues au paragraphe «date d effet renouvellement résiliation», alinéa a). Un assuré est également radié le 31 décembre d une année considérée sur demande formulée par lettre recommandée au moins deux mois à l avance. L BASE DES GARANTIES La base des garanties «prévoyance» est égale à trois fois le plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l année précédent celle considérée multipliée par douze. L ENFANT À CHARGE CONJOINT On entend par conjoint de l assuré, son conjoint non divorcé, non séparé de corps judiciairement ou la personne avec lequel il est lié par un pacte civil de solidarité On entend par enfant à charge de l assuré, un enfant légitime, reconnu, adoptif, pupille de la Nation ou recueilli au foyer de l assuré à la condition : - d être âgé de moins de 18 ans, - d être âgé de 18 ans et plus, et de moins de 26 ans, lorsqu il poursuit ses études secondaires ou supérieures sous réserve de n avoir pas de revenus distincts de ceux qui servent de base à l imposition de l assuré, L enfant handicapé est considéré comme enfant à charge s il bénéficie avant son 21 ème anniversaire, des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi 75-534 du 30 juin 1975. Un enfant à la charge du conjoint de l assuré au sens ci-dessus défini est assimilé à un enfant à charge de l assuré à condition que le conjoint de l assuré en ait la garde. 8
1) DISPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES PRÉVOYANCE ET FRAIS MÉDICAUX Dispositions Générales L PAIEMENT Un enfant d un assuré divorcé pour lequel celui-ci est tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice est considéré comme étant à charge de l assuré. Les sommes assurées sont payables à leur échéance au délégataire de gestion GMC dans les quinze jours de la remise de toutes les pièces justificatives. Le délégataire de gestion sera en charge de transmettre les dossiers à l organisme assureur, au besoin, et d effectuer le paiement de prestations auprès des assurés. L COTISATIONS Les cotisations annuelles (taxes actuelles comprises) à la charge de l assuré sont fixées par catégorie tarifaire. L âge retenu pour le calcul des cotisations est calculé par différence de millésime entre l année d échéance et l année de naissance, quel que soit le mois de naissance. Par exemple, au 1 er janvier 2011, l âge retenu pour un assuré né le 1 er octobre 1976 sera de 35 ans (2011-1976 = 35). Les cotisations sont payables d avance. En cas d adhésion en cours d année la cotisation sera payée au prorata du nombre de mois compris entre la date de prise d effet de l assurance et le 31 décembre de l exercice. Les cotisations et les taxes perçues en sus sont payables par l assuré auprès du délégataire de gestion GMC. Le paiement et l encaissement de cotisations inexactes ne sauraient valoir délivrance ou maintien des garanties. Si, dix jours après une échéance, la cotisation n est pas payée, le délégataire de gestion adressera à l assuré une lettre recommandée l invitant à s acquitter de son montant. A défaut de paiement, les garanties prennent fin pour chaque assuré quarante jours après la date d envoi de cette lettre recommandée, indépendamment du droit pour l organisme assureur d appliquer toutes les dispositions de l article L.221-8 du Code de la Mutualité. 9
2) LA PRÉVOYANCE A) Contrat «Classique» Franchise 3 jours / 30 jours B) Contrat «Classique» Franchise 90 jours C) Contrat «Réduit» Franchise 3 jours / 30 jours L AFFILIATION DES ASSURÉS I - DISPOSITIONS GÉNÉRALES a) Les personnes définies au paragraphe «les personnes assurables» et garanties au 31 décembre 2012 par l Association A3P sont admissibles à l assurance à compter du 1 er janvier 2013. b) Pour les personnes non assurées par l Association A3P avant le 1 er janvier 2013, les personnes définies au paragraphe «les personnes assurables», pour être affiliées à la convention, doivent : - n avoir pas atteint leur 65 ème anniversaire, - donner leur consentement par écrit sur un bulletin individuel d affiliation fourni par l organisme assureur, - justifier d un état de santé jugé satisfaisant par l organisme assureur ou par GMC, au moyen d un questionnaire prévu dans le bulletin individuel d affiliation. Au vu des déclarations de l Assurable, l organisme assureur ou GMC peut : - soit accepter le risque soumis, - soit l accepter à conditions spéciales (majoration de la Cotisation, exclusion ou limitation de certaines garanties), - soit le refuser. L organisme assureur pourra à cette occasion soumettre l assurable à un examen médical qu elle jugerait nécessaire. L acceptation de l organisme assureur sera notifiée, en tout état de cause, à l assurable. c) Les personnes définies au paragraphe «Les personnes assurables» et issues des contrats de prévoyance et de frais de santé souscrits par l association PH Services Prévoyance ayant moins de 40 ans. L ACCIDENT MALADIE Pour l application de la convention, on entend par «accident» un dommage corporel provenant de l action soudaine et exclusive d une cause extérieure et par «maladie» une altération de la santé constatée par un médecin. Il est précisé que ne sont jamais considérées comme accident, les atteintes tels que : insolations, congélations, déchirures ou ruptures musculaires ou tendineuses, entorses, luxations, hernies, lumbagos, tours de reins. L REVALORISATION DES PRESTATIONS Au premier Juillet de chaque année, le salaire servant de base au calcul des prestations est revalorisé d après la valeur du point de retraite défini par la Convention Collective Nationale des Cadres du 14 Mars 1947. Le coefficient de revalorisation est égal au rapport entre la valeur du point à cette date et celle en vigueur au jour du sinistre. Toutefois, en cas de résiliation de la convention, les prestations de l organisme assureur sont bloquées au niveau atteint au premier Juillet précédant la résiliation. 10
2) LA PRÉVOYANCE L FORMALITÉS EN CAS DE SINISTRE Tout accident ou maladie pouvant entraîner un sinistre justifiable des garanties souscrites doit être notifié au délégataire de gestion par écrit dans un délai de trois mois. Cette notification doit être accompagnée ou suivie de la remise d un certificat médical détaillé (description, date des premiers symptômes, conséquences probables...) et, en cas d accident, du procès-verbal de celui-ci. Prévoyance Le décès de l assuré doit être notifié au délégataire de gestion par écrit, cette notification étant accompagnée ou suivie de la remise du bulletin individuel d affiliation, de l acte de décès, d un certificat médical détaillé et d un justificatif de la situation de famille (photocopie du livret de famille...). L CONTRÔLE ET EXPERTISE MÉDICALE Sous peine de déchéance de garantie et de suspension du paiement des prestations en cours, les médecins et délégués du délégataire de gestion auront, à toute époque, un libre accès auprès de l assuré pour procéder à tout contrôle et à toute expertise. A partir de ces contrôles, l organisme assureur se réserve le droit de contester, au regard des dispositions de la présente convention, l état et le taux d incapacité ou d invalidité. Si les parties ne sont pas d accord sur les conclusions du médecin expert de l organisme assureur, elles peuvent recourir d un commun accord à une tierce expertise. Faute par les deux médecins de chaque partie de se mettre d accord sur le nom du tiers expert, la désignation est effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l assuré. Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux parties ou d une seulement, l autre partie ayant été convoquée par lettre recommandée. Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix. Leur décision s impose aux parties. Chaque partie paie les frais et honoraires de son représentant. Les honoraires du tiers-expert sont pris en charge pour moitié par chacune des parties. En cas d accident ou de maladie atteignant l assuré hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en France pour toute contestation d ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l occasion d un sinistre. L EXCLUSIONS DE RISQUES Les garanties sont accordées en cas d accident ou de maladie. Toutefois, les sinistres résultant des faits suivants ne sont pas garantis : a) Assurances en cas de décès - Le suicide, conscient ou inconscient, au cours de la première année qui suit la prise d effet de l assurance ou sa remise en vigueur. - Au cas où l assurance en cas de décès de la présente convention fait suite à une assurance analogue, le délai d un an est compté à partir de la date d effet de cette dernière. - L organisme assureur ne répond pas, sauf convention contraire, des pertes et dommages occasionnés soit par la guerre étrangère, soit par la guerre civile, soit par des émeutes ou par des mouvements populaires (sauf accomplissement du devoir professionnel). b) Autres assurances (y compris le capital supplémentaire en cas de décès accidentel) - action intentionnelle de l assuré, y compris la tentative de suicide au cours de la première année d assurance, - acrobaties, exhibitions, paris, tentatives de record, - matches, sauf compétitions sportives en tant qu amateur, dans le cadre d une fédération, - pratique de tous les sports à titre professionnel, - vols sur prototypes, 11
- utilisation d Ultra léger Motorisé, - pratique du parapente et du parachutisme ascensionnel, - usage de stupéfiants non prescrits médicalement, - faits de guerre étrangère ou civile, participation active de l assuré à des opérations militaires, à des émeutes ou rixes (sauf en cas de légitime défense ou d accomplissement du devoir professionnel). 12
2) LA PRÉVOYANCE A) Contrat «Classique» Franchise 3 jours / 30 jours II GARANTIES ASSURÉES 1) Garanties Décès / Invalidité Totale Ces garanties et leurs cotisations ne répondent pas aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi n 94-126 du 11 février 1994). L DÉCÈS D UN ASSURE En cas de décès d un assuré, l organisme assureur paie un capital déterminé d après les coefficients suivants, applicables à la base des garanties. Contrat Classique Franchise 3 jours / 30 jours - Célibataire, veuf, divorcé, marié sans enfant à charge...200 % - Tout assuré avec un enfant à charge...250 % - Majoration par enfant à charge supplémentaire (sans limitation)...50 % En cas de décès d un assuré après 67 ans, le capital est réduit de 8 % par an, cette réduction restant fixée à 80 % à partir du 74 ème anniversaire. En tout état de cause, la garantie cesse définitivement dans tous ses effets au jour du 75 ème anniversaire de l assuré. Sauf désignation contraire faite par l assuré, le capital est payé au conjoint, à défaut aux enfants par parts égales, à défaut aux héritiers. Ce capital n est pas dû en cas de décès de l assuré après sa radiation. L INVALIDITÉ PERMANENTE ET TOTALE Un assuré est considéré en état d invalidité permanente et totale lorsque à la suite d un accident ou d une maladie les deux conditions suivantes sont remplies : - il est dans l impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui procurant gain ou profit, - il est reconnu par l organisme assureur comme étant dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. L invalidité permanente et totale est réputée consolidée au jour de la constatation de l état ainsi défini. En cas d invalidité permanente et totale d un assuré, l organisme assureur lui paie un capital égal à celui qu elle aurait payé si l assuré était décédé à la date de consolidation. Ce capital est payable en une seule fois après consolidation de l Invalidité Permanente et Totale. Le règlement intervient au terme d un délai de consolidation de 6 mois décompté de la date de réception par l organisme assureur de la preuve satisfaisante de l Invalidité Permanente et Totale si celle-ci résulte d une maladie, immédiatement si celle-ci résulte d un accident. A partir de la consolidation de l invalidité permanente et totale, l assurance en cas de décès prend fin. Ce capital n est pas dû si la consolidation de l invalidité permanente et totale survient après le 60 ème anniversaire ou après la radiation de l assuré. Toutefois, si la consolidation de l invalidité permanente et totale résultant d un accident ou d une maladie antérieur au 60 ème anniversaire, intervient dans un délai de 18 mois au-delà de cet anniversaire, l organisme assureur paie le capital. En aucun cas l organisme assureur ne sera liée par les décisions d un tiers organisme. 13
L DÉCÈS PAR ACCIDENT Si le décès d un assuré résulte d un accident, et si le décès survient dans un délai d un an à partir du jour de l accident, l organisme assureur verse un capital supplémentaire égal à : - Quelle que soit la situation de famille de l assuré : 50 % de la base des garanties. Ce Capital n est pas dû si le décès survient après le 65 ème anniversaire ou la radiation de l assuré. L INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE TOTALE En cas d Invalidité professionnelle totale résultant d un accident ou d une maladie d un assuré, l organisme assureur lui verse un capital égal à 100 % de la base des garanties. L invalidité professionnelle résultant d un accident ou d une maladie est évaluée de 0 à 100 % d après le taux et la nature de l invalidité fonctionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à l accident ou à la maladie, des conditions normales d exercice de la profession et des possibilités d exercice restantes, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente. L invalidité professionnelle est dite «totale» si le degré d invalidité «T» est supérieur ou égal à 66 %. «T» représentant le taux d invalidité déterminé suivant l Annexe 1 - «Barème d Invalidité Professionnelle». L invalidité est dite «permanente» lorsqu elle est présumée définitive. Les invalidités inférieures à 66 % ne sont pas indemnisées par l organisme assureur. Le capital n est pas dû si la consolidation de l Invalidité Professionnelle et Totale survient après le 60 ème anniversaire ou après la radiation de l assuré, même si l accident ou la maladie qui est en cause est antérieure. 2) Garanties Incapacité / Invalidité Ces garanties et leurs cotisations répondent aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi n 94-126 du 11 février 1994). L INCAPACITÉ Un assuré est considéré en état d incapacité temporaire totale, constatée par un médecin, lorsque à la suite d un accident ou d une maladie, il est dans l impossibilité absolue, complète et continue de travailler ou de gérer ses affaires professionnelles. En cas d Incapacité temporaire totale la Compagnie lui paie une indemnité journalière égale à 3/30 ème du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l année précédente à partir du 31 ème jour jusqu au 90 ème jour d arrêt de travail continu, si l arrêt de travail est dû à une maladie. Si l arrêt de travail est dû à un accident, l indemnité est alors versée à partir du 4 ème jour d arrêt de travail continu. L hospitalisation par suite de maladie doit donner lieu à la délivrance d un bulletin de situation d une durée supérieure à 24 heures pour que l indemnité soit versée à partir du 4 ème jour d arrêt de travail continu. Dans le cas contraire, celle-ci n est due qu au 31 ème jour d arrêt de travail continu. A partir du 91 ème jour d arrêt de travail, et ce quel qu en soit le motif, l indemnité journalière est fixée à 2/30 ème du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l année précédente. L indemnité journalière est payable par mois échu pendant toute la durée de l incapacité. L adhérent autorisé par une autorité médicale compétente agréée par l organisme assureur à reprendre une activité partielle continuera à recevoir l indemnité journalière prévue, réduite dans la proportion du temps de reprise de travail. 14
2) LA PRÉVOYANCE En cas de maternité, les assurées peuvent bénéficier de l indemnité journalière si elles se trouvent en état d Incapacité de Travail pour des causes pathologiques. Toutefois, le service des indemnités est suspendu pendant la durée du congé légal de maternité. Pour les assurées justifiant d une affiliation minimum de 9 mois au contrat, il sera versé un forfait «maternité» égal à un plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au jour de l accouchement sur présentation d un acte de naissance. L indemnité journalière cesse d être due en cas de cessation d incapacité totale, en cas de décès, de radiation, à la date de liquidation de la pension de vieillesse, ou au plus tard au 65 ème anniversaire de l assuré. Lorsque l indemnité cesse d être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé. Si un assuré, après cessation de l incapacité totale pendant une durée inférieure à 60 jours, est victime d une rechute due à ce même accident ou à cette même maladie, il n y aura pas application du délai de franchise et les prestations seront versées immédiatement. Contrat Classique Franchise 3 jours / 30 jours Par contre, en cas de rechute après cessation de l incapacité totale d une durée supérieure à 60 jours, le délai de franchise sera à nouveau appliqué, quel que soit le motif du nouvel arrêt de travail. L indemnité journalière n est pas due en cas d arrêt de travail après le 67 ème anniversaire de l assuré ou sa radiation. L INVALIDITÉ 1 ) Définition Par invalidité, il faut entendre une invalidité professionnelle par suite de maladie ou d accident, constatée par le médecin conseil de l organisme assureur. L invalidité est évaluée de 0 % à 100 % d après le taux et la nature de l invalidité par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l accident, des conditions normales d exercice de la profession et des possibilités d exercices restantes, abstraction fait des possibilités de reclassement dans une profession différente. Il appartient à l assuré d apporter les éléments justificatifs de son incapacité professionnelle. Le taux d invalidité est retenu par expertise. Pour les médecins exerçant des actes en ADC, ACO, ADA, ATM, SDE, PAR, PFM, PFE, PDA, TOR ou AXI, il sera déterminé suivant l Annexe 1 - «Barème d Invalidité Professionnelle». Un assuré est considéré en invalidité totale lorsqu il se trouve, par suite de maladie ou d accident, atteint d une invalidité dont le taux est supérieur ou égal à 66 %. Un assuré est considéré en invalidité partielle lorsqu il se trouve, par suite de maladie ou d accident, atteint d une invalidité dont le taux est inférieur à 66 %, mais supérieur ou égal à 33%. 2 ) Montant de la garantie En cas d invalidité permanente totale d un assuré, résultant d un accident ou d une maladie, la Compagnie verse une rente mensuelle égale à 200 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l année précédente. En cas d invalidité permanente partielle d un assuré, résultant d un accident ou d une maladie, la Compagnie verse la rente prévue ci-dessus mais réduite dans le rapport de : - N/66 (N étant le taux d invalidité retenu) Aucune rente n est due, si le taux d invalidité permanente est inférieur à 33 %. Si l assuré reprend une activité professionnelle, la rente versée par l organisme assureur est réduite afin que le cumul de la rente et du nouveau revenu d activité n excède pas le revenu déclaré par l assuré à l administration fiscale lors de la cessation d activité. 15
3 ) Contrôle L organisme assureur se réserve le droit de procéder à tout moment à un contrôle de l état de santé de l assuré par un médecin expert qu elle aura choisi. En cas de désaccord avec l assuré, il y aura lieu de procéder à un arbitrage conformément au paragraphe «Contrôle et expertise médicale». Toute constatation d un nouveau degré d invalidité entraîne immédiatement augmentation ou réduction de la rente, cessation ou reprise de son paiement. 4 ) Bénéficiaire - Modalités de paiement La rente est payable à l assuré par mois échu, au plus tôt, à l expiration d un délai d un an à partir de la première constatation de l accident ou de la maladie qui est la cause de l invalidité. A l expiration de ce délai, la rente est payée après constatation du degré d invalidité. Lorsque la rente cesse d être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé. Le paiement de la rente d invalidité entraîne la suppression ou la suspension, pendant la même période, de l indemnité prévue au paragraphe «incapacité». 5 ) Fin du paiement des prestations Le paiement de la rente prend fin dans l un des cas suivants : - si le taux d invalidité devient inférieur à un tiers, - en cas de décès de l assuré, - au plus tard au 67 ème anniversaire de l assuré, - dès le versement d une pension de vieillesse. 6 ) Cessation de la garantie La rente n est pas due après le 67 ème anniversaire de l assuré ou sa radiation. L EXONÉRATION DES COTISATIONS - MAINTIEN DES GARANTIES L exonération du paiement des cotisations est accordée dès le premier jour de l arrêt de travail et pendant toute la durée des prestations prévues aux paragraphes «incapacité» et «invalidité». L exonération est partielle, en cas d invalidité partielle, la part exonérée étant proportionnelle au degré d invalidité. Pendant toute la durée du versement des prestations prévues aux paragraphes «incapacité» et «invalidité», l ensemble des garanties souscrites au titre de ce contrat est maintenu à l assuré en état d incapacité temporaire totale ou d invalidité permanente, y compris en cas de sortie de l effectif assurable, d expiration de la durée d adhésion ou de résiliation de la convention si l arrêt de travail est survenu antérieurement. Le maintien des garanties n est pas accordé si les prestations prévues aux paragraphes «incapacité» et «invalidité» ne sont pas dues. Il cesse lorsqu elles sont supprimées ou suspendues. 16
2) LA PRÉVOYANCE Tableau de Synthèse des Garanties Contrat «Classique» Franchise 3 jours / 30 jours La Base des Garanties est égale à trois fois le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) du mois de décembre précédant celle considérée, multipliée par douze. GARANTIES MONTANT Contrat Classique Franchise 3 jours / 30 jours Décès (versement d un capital) Tout assuré 200 % Base des garanties Majoration par enfant à charge 50 % Base des garanties Décès par accident (versement d un capital supplémentaire) 50 % Base des garanties Invalidité Permanente et Totale (versement d un capital) Célibataire, Veuf, Divorcé, Marié sans enfant à charge 200 % Base des garanties Majoration par enfant à charge 50 % Base des garanties Incapacité (versement d une indemnité journalière) Indemnité journalière PMSS* X 3 / 30 Indemnité journalière réduite après 90 jours d arrêt de travail continu PMSS* X 2 / 30 Franchise 30 jours d arrêt de travail continu en cas de maladie Franchise 3 jours d arrêt de travail continu en cas d accident ou d hospitalisation supérieure à 24 heures Maternité (versement d un forfait) 1 PMSS (de l année en cours) Invalidité (versement d une rente mensuelle) Taux inférieur à 33 % Néant Taux inférieur à 66 % mais supérieur ou égal à 33 % (Taux / 66) X (PMSS* X 2) Taux supérieur ou égal à 66 % PMSS* X 2 Appréciation du taux selon barème professionnel ou expertise Invalidité Professionnelle Totale (versement d un capital) Taux supérieur ou égal à 66 % 100 % Base des garanties *PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l année précédente. Vous trouverez ci-dessous quelques exemples du montant PMSS pour les années précédentes : Année 2010 : 2 885 Année 2011 : 2 946 Année 2012 : 3031 Année 2013 : 3086 17
B) Contrat «Classique» Franchise 90 jours 1) Garanties Décès / Invalidité Totale Ces garanties et leurs cotisations ne répondent pas aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi n 94-126 du 11 février 1994). L DÉCÈS D UN ASSURE En cas de décès d un assuré, l organisme assureur paie un capital déterminé d après les coefficients suivants, applicables à la base des garanties. - Célibataire, veuf, divorcé, marié sans enfant à charge... 200 % - Tout assuré avec un enfant à charge...250 % - Majoration par enfant à charge supplémentaire (sans limitation)...50 % En cas de décès d un assuré après 67 ans, le capital est réduit de 8 % par an, cette réduction restant fixée à 80 % à partir du 74 ème anniversaire. En tout état de cause, la garantie cesse définitivement dans tous ses effets au jour du 75 ème anniversaire de l assuré. Sauf désignation contraire faite par l assuré, le capital est payé au conjoint, à défaut aux enfants par parts égales, à défaut aux héritiers. Ce capital n est pas dû en cas de décès de l assuré après sa radiation et en tout état de cause dès qu il atteint l âge requit pour faire valoir ses droits à une pension de vieillesse. L INVALIDITÉ PERMANENTE ET TOTALE Un assuré est considéré en état d invalidité permanente et totale lorsque à la suite d un accident ou d une maladie les deux conditions suivantes sont remplies : - il est dans l impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui procurant gain ou profit, - il est reconnu par l organisme assureur comme étant dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. L invalidité permanente et totale est réputée consolidée au jour de la constatation de l état ainsi défini. En cas d invalidité permanente et totale d un assuré, l organisme assureur lui paie un capital égal à celui qu elle aurait payé si l assuré était décédé à la date de consolidation. Ce capital est payable en une seule fois après consolidation de l Invalidité Permanente et Totale. Le règlement intervient au terme d un délai de consolidation de 6 mois décompté de la date de réception par l organisme assureur de la preuve satisfaisante de l Invalidité Permanente et Totale si celle-ci résulte d une maladie, immédiatement si celle-ci résulte d un accident. A partir de la consolidation de l invalidité permanente et totale, l assurance en cas de décès prend fin. Ce capital n est pas dû si la consolidation de l invalidité permanente et totale survient après le 60 ème anniversaire ou après la radiation de l assuré. Toutefois, si la consolidation de l invalidité permanente et totale résultant d un accident ou d une maladie antérieur au 60 ème anniversaire, intervient dans un délai de 18 mois au-delà de cet anniversaire, l organisme assureur paie le capital. En aucun cas l organisme assureur ne sera liée par les décisions d un tiers organisme. 18
2) LA PRÉVOYANCE L DÉCÈS PAR ACCIDENT Si le décès d un assuré résulte d un accident, et si le décès survient dans un délai d un an à partir du jour de l accident, l organisme assureur verse un capital supplémentaire égal à : - Quelle que soit la situation de famille de l assuré : 50 % de la base des garanties. Ce capital n est pas dû si le décès survient après le 65 ème anniversaire ou la radiation de l assuré. L INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE TOTALE En cas d Invalidité professionnelle totale résultant d un accident ou d une maladie d un assuré, l organisme assureur lui verse un capital égal à 100 % de la base des garanties. L invalidité professionnelle résultant d un accident ou d une maladie est évaluée de 0 à 100 % d après le taux et la nature de l invalidité fonctionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à l accident ou à la maladie, des conditions normales d exercice de la profession et des possibilités d exercice restantes, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente. L invalidité professionnelle est dite «totale» si le degré d invalidité «T» est supérieur ou égal à 66 %. «T» représentant le taux d invalidité déterminé suivant l Annexe 1 - «Barème d Invalidité Professionnelle». Contrat Classique Franchise 90 jours L invalidité est dite «permanente» lorsqu elle est présumée définitive. Les invalidités inférieures à 66 % ne sont pas indemnisées par l organisme assureur. Le capital n est pas dû si la consolidation de l Invalidité Professionnelle et Totale survient après le 60 ème anniversaire ou après la radiation de l assuré, même si l accident ou la maladie qui est en cause est antérieure. 2) Garanties Incapacité / Invalidité Ces garanties et leurs cotisations répondent aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi n 94-126 du 11 février 1994). L INCAPACITÉ Un assuré est considéré en état d incapacité temporaire totale, constatée par un médecin, lorsque à la suite d un accident ou d une maladie, il est dans l impossibilité absolue, complète et continue de travailler ou de gérer ses affaires professionnelles. En cas d arrêt de travail dû à une maladie, à un accident et/ou à une hospitalisation, l organisme assureur lui paie une indemnité journalière égale à 2/30 ème du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l année précédente, à partir du 91 ème jour d arrêt de travail. L indemnité journalière est payable par mois échu pendant toute la durée de l incapacité. L adhérent autorisé par une autorité médicale compétente agréée par l organisme assureur à reprendre une activité partielle continuera à recevoir l indemnité journalière prévue, réduite dans la proportion du temps de reprise de travail. En cas de maternité, les assurées peuvent bénéficier de l indemnité journalière si elles se trouvent en état d Incapacité de Travail pour des causes pathologiques. Toutefois, le service des indemnités est suspendu pendant la durée du congé légal de maternité. Pour les assurées justifiant d une affiliation minimum de 9 mois au contrat, il sera versé un forfait «maternité» égal à un plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au jour de l accouchement sur présentation d un acte de naissance. L indemnité journalière cesse d être due en cas de cessation d incapacité totale, en cas de décès, de radiation, à la date de liquidation de la pension de vieillesse, ou, au plus tard au 65 ème anniversaire de l assuré. 19
Lorsque l indemnité cesse d être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé. Si un assuré, après cessation de l incapacité totale pendant une durée inférieure à 60 jours, est victime d une rechute due à ce même accident ou à cette même maladie, il n y aura pas application du délai de franchise et les prestations seront versées immédiatement. Par contre, en cas de rechute après cessation de l incapacité totale d une durée supérieure à 60 jours, le délai de franchise sera à nouveau appliqué, quel que soit le motif du nouvel arrêt de travail. L indemnité journalière n est pas due en cas d arrêt de travail après le 67 ème anniversaire de l assuré ou sa radiation. L INVALIDITÉ 1 ) Définition Par invalidité, il faut entendre une invalidité professionnelle par suite de maladie ou d accident, constatée par le médecin conseil de l organisme assureur. L invalidité est évaluée de 0 % à 100 % d après le taux et la nature de l invalidité par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l accident, des conditions normales d exercice de la profession et des possibilités d exercices restantes, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente. Il appartient à l assuré d apporter les éléments justificatifs de son incapacité professionnelle. Le taux d invalidité est retenu par expertise. Pour les médecins exerçant des actes en ADC, ACO, ADA, ATM, SDE, PAR, PFM, PFE, PDA, TOR ou AXI, il sera déterminé suivant l Annexe 1 - «Barème d Invalidité Professionnelle». Un assuré est considéré en invalidité totale lorsqu il se trouve, par suite de maladie ou d accident, atteint d une invalidité dont le taux est supérieur ou égal à 66 %. Un assuré est considéré en invalidité partielle lorsqu il se trouve, par suite de maladie ou d accident, atteint d une invalidité dont le taux est inférieur à 66 %, mais supérieur ou égal à 33 %. 2 ) Montant de la garantie En cas d invalidité permanente totale d un assuré, résultant d un accident ou d une maladie, l organisme assureur verse une rente mensuelle égale à 200 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l année précédente. En cas d invalidité permanente partielle d un assuré, résultant d un accident ou d une maladie, l organisme assureur verse la rente prévue ci-dessus mais réduite dans le rapport de : - N/66 (N étant le taux d invalidité retenu) Aucune rente n est due, si le taux d invalidité permanente est inférieur à 33 %. Si l assuré reprend une activité professionnelle, la rente versée par l organisme assureur est réduite afin que le cumul de la rente et du nouveau revenu d activité n excède pas le revenu déclaré par l assuré à l administration fiscale lors de la cessation d activité. 20