GROUPES QUALITE PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION DOSSIER DOCUMENTAIRE FEVRIER 2009 Groupe de travail René LE JEUNE Jean BATTINI Arnaud GANNE Jean-Yves HASCOET Comité de relecture Didier MYHIE Hervé LE NEEL
PROBLEMATIQUE La maladie dépressive concerne, en France, près de 3 millions de personnes, et l on estime que 10 à 20 % de la population peuvent présenter un syndrome dépressif majeur à un moment ou l autre de la vie, avec une prévalence sur un an de 6 à 12 %. Néanmoins en 2004, seulement 150 000 patients bénéficiaient d une Affection de Longue Durée (ALD) pour «état dépressif». La prévalence de cette pathologie s accroît, avec une nette prédominance féminine ; aucune tranche d âge n échappe à ce risque. On reconnaît habituellement que le taux de suicides est vingt fois supérieur chez les patients présentant un état dépressif caractérisé que dans la population générale 1. La souffrance personnelle du malade et le retentissement sur son environnement familial et social font le lit d un problème de santé publique majeur. L approche médicale est parfois délicate car le syndrome dépressif est souvent masqué ; le diagnostic est souvent mal accepté par le patient, qui, par essence, est peu observant de son traitement. Au total, les troubles dépressifs sont sous diagnostiqués et sous traités malgré des stratégies thérapeutiques psychologiques et médicamenteuses efficaces. LES REFERENTIELS «Prise en charge des complications évolutives d un épisode dépressif caractérisé de l adulte» - Recommandations et Synthèse des recommandations, Haute Autorité de Santé (HAS), Avril 2007 Site de la HAS «Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l adulte», Agence Française de la Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), octobre 2006 Site de l AFSSAPS En complément «Prise en charge d un épisode dépressif en ambulatoire», HAS, mai 2002 Site de la HAS «Bon usage des antidépresseurs au cours des troubles dépressifs chez l adulte», Mise au point, AFSSAPS, avril 2005 Site de l AFSSAPS «Efficacité des antidépresseurs», communiqué de presse, AFSSAPS, février 2008 - Site de l AFSSAPS 1 Conférence de consensus : La crise suicidaire. ANAES- Société Française de Psychiatrie. Novembre 2000. Février 2009 2/6
SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS ET MESSAGES ESSENTIELS Les recommandations de la HAS et de l AFSSAPS soulignent les points importants de la prise en charge qui est souvent assurée par les médecins généralistes : En amont, il est essentiel de s approprier les symptômes de la maladie dépressive, pour ne pas prendre le risque de négliger une dépression masquée. Au moment du diagnostic et dans le suivi du patient dépressif : o Savoir établir une relation «médecin-malade», dont la qualité sera un garant de la bonne prise en charge et de l observance du traitement. o Connaître les facteurs de risque de récidive et de passage à la chronicité, afin de différencier l état dépressif passager de la dépression profonde. o Déceler et ne pas négliger les symptômes résiduels. o Savoir évaluer une dépression chronique. Les modalités de la prise en charge thérapeutique : o Savoir choisir une prise en charge adaptée 2, en utilisant les moyens les mieux adaptés dans le riche arsenal proposé. o Savoir quand demander la collaboration du spécialiste et conseiller l hospitalisation. La dépression du sujet âgé exige une attention particulière. La mise au point de l AFSSAPS en avril 2005 souligne l importance de bien identifier les patients qui doivent bénéficier d un traitement antidépresseur et aussi celle d optimiser le bon usage des antidépresseurs dans les troubles dépressifs : Indications et non indications des antidépresseurs : o Recherche à l interrogatoire des symptômes de la dépression caractérisée, o Appréciation de l intensité de la symptomatologie dépressive, o Evaluation systématique du risque suicidaire, o Prescription d un traitement médicamenteux dans les seuls épisodes dépressifs, d intensité caractérisée à sévère, o Pas de prescription médicamenteuse devant des symptômes «non caractérisés», un épisode dépressif léger ou des symptômes sévères mais transitoires. Dans ces cas, revoir le patient dans un délai de 15 jours. Modalités de prescription : o Atteindre rapidement la posologie efficace, o Distinguer délai d amélioration (1 à 3 semaines) et délai de réponse complète (2 à 8 semaines), o Durée totale conseillée d un traitement : six mois à un an (phase de rémission 2 mois, phase de consolidation 4 mois), o Arrêt du traitement toujours progressif et programmé, en quelques semaines ou quelques mois. 2 L AFSSAPS dans un communiqué de presse du 28 février 2008 a évoqué les conclusions d une méta-analyse récente qui affirmait l inutilité de la prescription des antidépresseurs dans les dépressions légères à modérées. L AFSSAPS confirme à cette occasion que les antidépresseurs sont réservés au traitement des formes sévères de dépression. Février 2009 3/6
Suivi du patient : o Après la mise en route du traitement médicamenteux, réévaluer le patient au cours de la première semaine, avant 15 jours et à un mois, o Dépister le risque suicidaire, o Chez la personne âgé, rechercher les complications du traitement et les interactions médicamenteuses, o Remettre en cause la stratégie thérapeutique après 4 à six semaines en cas de réponse partielle et/ou insuffisante, o Dépister la survenue d un syndrome de sevrage à l arrêt du traitement. LES INDICATEURS DE SUIVI Préambule La population étudiée est celle des adultes âgés de 18 ans et plus ayant bénéficié d une prescription d antidépresseurs sur le semestre de l étude et n ayant bénéficié d aucune prescription d antidépresseurs dans les six mois précédant le semestre de l étude. Identification de deux recommandations portant sur la prise en charge de la dépression Recommandation 1 : S assurer du suivi du patient dépressif dans le mois suivant l instauration du traitement Dans la prise en charge des troubles dépressifs chez l adulte, l instauration d un traitement doit nécessairement s accompagner d au moins 2 consultations dans le mois suivant l instauration du traitement pour : prévenir le risque suicidaire lors de la mise en place de la thérapeutique (en particulier dans les 10 premiers jours), réévaluer la sévérité de la dépression dans les premières semaines et évaluer la réponse au traitement à un mois. Indicateur : Pourcentage de patients ayant bénéficié d au moins 2 consultations chez le médecin prescripteur ou un psychiatre dans le mois suivant l instauration du traitement par anti-dépresseurs N.B Les patients hospitalisés rapidement après l instauration du traitement et qui n auraient pas bénéficié de 2 consultations dans le mois ne peuvent être comptabilisé parmi les patients ayant bénéficié d un suivi suite à l instauration du traitement Février 2009 4/6
Recommandation 2 : Un traitement par anti-dépresseurs doit être instauré en règle sur une durée d au moins 6 mois. Dans la prise en charge des troubles dépressifs chez l adulte, un traitement par antidépresseurs doit être instauré en règle sur une durée d au moins 6 mois. Indicateur : Pourcentage de patients ayant bénéficié d un traitement par antidépresseurs sur la période étudiée et qui sont sous traitement depuis au moins 4 mois N.B 1- Du fait de contraintes techniques sur les systèmes d information de l Assurance Maladie, la période de traitement par anti-dépresseurs analysée est d une durée de 4 mois. 2 - Les anti-dépresseurs peuvent, par ailleurs, être prescrits dans des pathologies autres que la pathologie dépressive. CONTACTS René LE JEUNE Médecin coordonnateur des groupes qualité en Bretagne rene.le-jeune@wanadoo.fr Jean BATTINI Médecin conseil à la Direction Régionale du Service Médical de Bretagne jean.battini@ersm-bretagne.cnamts.fr Arnaud GANNE Chargé de mission à l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie de Bretagne arnaud.ganne@urcam-bretagne.cnamts.fr Jean-Yves HASCOET Médecin généraliste, Président de l association APIMED en Bretagne et élu de l Union Régionale des Médecins Libéraux de Bretagne j-yves.hascoet@wanadoo.fr Février 2009 5/6
Février 2009 6/6