Démences, confusion, dépression DCEM4 UE Médecine
Maladie d Alzheimer Points importants Début : troubles de la mémoire sans autre signe neuro Une phase pré-démentielle plusieurs années Une phase démentielle : perte d autonomie pour les IADL Evolution progressive avec apparition de Désorientation Temporo-Spatiale Apraxie Aphasie Anosognosie Troubles du comportement La dépression peut survenir à tous les stades
Démence Trouble de la mémoire ET Trouble phasique Trouble praxique Trouble gnosique Trouble exécutif (planification) Troubles du jugement Retentissant sur les activités de la vie quotidienne (IADL/ADL) Troubles du comportement inconstants
Maladie d Alzheimer Le diagnostic repose sur la clinique et imagerie (spécificité 90%) TDM /IRM : atrophie hippocampique (coronal) Neuropsychologie : sd hippocampique PL : dosage des marqueurs du LCR A- β42, A- β40, protéine Tau phosphorylée Anapath : lésions caractéristiques Plaques séniles extra-neuronales (β-amyloïde) Dégénérescence neuro-fibrillaire intra-neuronale (proteine Tau)
Maladie d Alzheimer Absence de traitement curatif Importance d une prise en charge multidisciplinaire Neuro, gériatre, psychologue, secteur social Le médecin généraliste a un rôle majeur Traitement retardant l évolution : anticholinestérasiques Donepezil (Aricept) Rivastigmine (Exelon) Galantamine (Reminy)l Mémantine (Ebixa) antiglutamate
Mini Mental Status Examination MMSE Folstein
MMSE1 Homme 91 ans Veuf, seul à domicile, deux fils Auxiliaire de vie matin et après-midi IDE pour médicaments Ancien sportif rugbyman - CEP + Pertes de mémoire depuis 4 ans Stable sous mémantine Aucun trouble du comportement
MMSE2 Femme de 77 ans Veuve, seule à domicile, un fils Aides à domicile Ancienne serveuse CEP+ Alzheimer depuis 3 ans Dégradation rapide malgré IAchE
Démence à Corps de Lewy Sd parkinsonien précoce contemporain des troubles de mémoire Hallucinations visuelles (illusions) Intolérance aux neuroleptiques et BZD Anapath : Plaques séniles,dnf + corps de lewy Traitement : anticholinestérasiques
Démence vasculaire Plusieurs formes Au décours d un AVC constitué parfois passé inaperçu (lacune) Progressivement chez des patients avec facteurs de risque vasculaire : diabète, HTA, Chs, tabac Forme familiale : CADASIL (artérite cérébrale) Démence sous-corticale Absence de Sd hippocampique Troubles exécutifs au premier plan
Démence vasculaire IRM : T1,T2,FLAIR séquelles AVC macro ou micro (lacunes) atrophie cérébrale leucoencéphalopathie periventriculaire Evolution par paliers Perte d autonomie importante physique et mentale Formes mixtes fréquentes : Sd hippocampique + lésions vasculaires
Démence fronto-temporale Rare après 70 ans Troubles du comportement au premier plan Désinhibition Hyperoralité - Kleptomanie Distractibilité Impulsivité Négligence physique -Urination Troubles mnésiques plus discrets et tardifs Troubles exécutifs majeurs TDM, IRM, SPECT : prédominance frontale Evolution progressive
Confusion aiguë Dysfonctionnement cérébral aigu très fréquent chez les sujets âgés Facteurs de risque Troubles cognitifs préexistants Tout évènement médical aigu Traitements anticholinergiques Intervention chirurgicale Points cardinaux Perturbation de la conscience de l environnement Troubles cognitifs : mémoire, attention, DTS ET troubles de la vigilance : inversion du cycle nycthéméral Agitation anxieuse
Confusion aiguë Evolution Bonne après traitement des causes Lente à surveiller Nécessité d un bilan cognitif à distance même si tout est rentré dans l ordre Prédictif d entrée dans la démence dans les 2-4 ans
Dépression du sujet âgé Fréquente : Episode dépressif majeur : 3% > 65 ans Symptômes dépressifs : 15% > 65 ans Grave : risque suicidaire accru 1/3 des suicides «réussis» après 75 ans 4 fois plus fréquents chez les hommes Formes cliniques particulières Dépression délirante Dépression mélancolique Dépression hostile (hommes) Dépression masquée
Episode dépressif majeur Signes cardinaux Tristesse permanente de l humeur Anhédonie Apathie Désintérêt Troubles cognitifs : mémoire, concentration Plaintes somatiques multiples Troubles de l appétit : anorexie/boulimie Anxiété très souvent au premier plan En dehors d un deuil (2 mois)
Troubles de l humeur Préexistants souvent méconnus Ou tabous (hospit. en psychiatrie) Caractère familial à rechercher systématiquement Lithium contre-indiqué après 75 ans Thymorégulateurs
Traitement Eviter les médicaments ayant des propriétés anticholinergiques Anafranyl IRS efficaces et bien tolérés Prozac Citalopram (Seropram- Seroplex) Zoloft Autres sérotoninergiques Durée : 6 mois min, souvent plus