TB MR: définition, causes, rôles du laboratoire les principaux antituberculeux/ principe du traitement définitions causes et conséquences Rôle du laboratoire
Les 3 populations bacillaires Les bacilles extracellulaires (cavernes) Signes cliniques de la contagiosité Représentent plus de 95% du nombre total de bacilles Les bacilles intracellulaires Quiescents au sein des macrophages Les bacilles extracellulaires(intracaséeux) taux de croissance très faible, persistance de nombreuses années
Les antituberculeux majeurs Rifampicine Isoniazide Bactéricide sur tous les bacilles (caverne, caséum et macrophages Bactéricide sur les bacilles de la caverne et des macrophages Ethambutol: bactériostatique sur les bacilles de la caverne et des macrophages Pyrazinamide: bactéricide à PH acide Bacilles macrophagique
Traitement 3 grands principes: Polychimiothérapie Prise unique quotidienne le matin à jeun Régularité des prises et observance AB actifs sur toutes les populations de BK Extracellulaires Intracellulaires intracaséeux
Principe du traitement Un traitement prolongé utilisant plusieurs médicaments antituberculeux est nécessaire pour une guérison complète Rifampicine (RMP), isoniazide (INH), pyrazinamide (PZA), éthambutol (EMB) Deux premiers mois avec RMP, INH, PZA et EMB Quatre autres mois avec RMP et INH Ce régime combine les activités antituberculeuses réduit le développement d une résistance élimine les organismes persistants qui peuvent provoquer la rechute
Pourquoi faut-il un traitement à long terme avec plusieurs médicaments? Certains médicaments éliminent la population de cellules bactériennes en croissance Le BK peut cependant entrer en état de dormance dans l hôte Certains médicaments agissent sur des cellules semidormantes Cependant, certaines bactéries dormantes qui ne se répliquent pas peuvent survivre au traitement Elles sortent périodiquement de l état de dormance et reprennent leur croissance L arrêt du traitement antituberculeux va alors provoquer une rechute Le traitement antituberculeux doit se poursuivre jusqu à ce que toutes les cellules dormantes ou en croissance active soient tuées
Apparition de la résistance aux médicaments chez M. tuberculosis La cellule mycobactérienne est entourée d une paroi cellulaire spécialisée fortement hydrophobe, ce qui réduit sa perméabilité à de nombreux agents antimicrobiens La résistance de M. tuberculosis aux médicaments mycobactéricides est la conséquence de mutations spontanées naturelles se produisant dans les gènes qui codent pour la cible du médicament ou pour des enzymes participant à l activation du médicament Des mutations associées à des résistances ont été décrites pour tous les médicaments de première intention (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol et streptomycine)
Sélection de mutants résistants Caverne ATB v Monothérapie effective Cas secondaires = résistances primaires Population bacillaire devenue resitante = resistance acquise
Emergence de la résistance Résistance à un médicament Sélection de mutants résistants sous l effet d une mauvaise chimiothérapie administrée à un malade porteur initialement d une souche sensible Résistance à 2 médicaments Sélection de mutants résistants sous l effet d une mauvaise chimiothérapie administrée à un malade porteur d une souche déjà résistante Résistance à Plus de 2 médicaments Conséquences d erreurs successives
AB théoriquement disponible pour traiter la TB MR Bactéricides Fluoroquinolones Aminosides (Amika, Kana, Capréomycine Bactéricide PH acide Pyrazinamide faiblement bactéricide Ethionamide Bactériostatique Ethambutol PAS Cyclosérine
Définition La résistance acquise Résultat d erreurs commises dans la prescription ou le suivi du traitement Reflet de la mauvaise prise en charge des malades admis au traitement et de l anarchie thérapeutique
Définition Résistance primaire Résultat de la transmission de bacilles résistants à un nouveau cas Reflet de l importance du réservoir de Reflet de l importance du réservoir de bacilles résistants représenté essentiellement par les tuberculeux chroniques
Définition et terminologie Nouveaux cas malades n ayant jamais été traités auparavant par des médicaments anti-tuberculeux (ou traités pendant moins d un mois) Retraitement Les rechutes: malades et qui avaient été déclarés «guéris» après une chimiothérapie antituberculeuse complète et qui se voit poser un diagnostic de tuberculose. Les échecs: Ce sont les nouveaux cas en cours de traitement qui présentent des examens bacilloscopiques positifs lors du contrôle bactériologique du 5 ème mois Les reprises de traitement: patients qui reprend le traitement après un abandon
Definition et terminologie Multi résistance (MR ou MDR) Souche de M.tuberculosis resistant à la fois à isoniazide et Rifampicine Ultra résistance (UR ou XDR) souche M.tuberculosis MR qui présente une résistance à une fluoroquinolone et au moins à un médicament injectable: capreomycine, kana/amika
Facteurs liés à l émergence de résistance de la TB aux médicaments Manque de compréhension des raisons qui rendent nécessaire un traitement à long terme avec plusieurs médicaments Non-adhésion des patients au traitement/ interruptions et reprises incontrôlées Régimes inefficaces ou inadaptés Médicaments de mauvaise qualité Irrégularité de l'approvisionnement en médicaments
Moyens de lutte contre la TB- MR la prévenir la diagnostiquer la traiter
La prévenir toujours appliquer le principe de polychimiothérapie Faire la un antibiogramme chez tous les malades suspects de TB MR Rechercher les facteurs de risque d abandon du éduquer et surveiller
La diagnostiquer Diagnostiquer le plus tôt: La MR plus fréquente chez les cas chroniques et echecs Intérêt d appliquer des techniques Intérêt d appliquer des techniques moléculaires détectant les mutations dans les gènes RpoB (Rif) et KatG et inha (H) chaque fois que le cas l exige
Le rôle du LNR
Supervision du réseau de laboratoire de microscopie Maintenir un niveau élevé de la performance de la microscopie dans les laboratoires périphériques Standardiser tous les protocoles et algorithmes de diagnostique Organiser le contrôle de qualité de la microscopie Organiser et coordonner la formation Développer les capacités techniques pour permettre la mise en œuvre de la surveillance de la TB-MDR
Mise en de la surveillance continue Les cas traités une seconde fois font l'objet d'une surveillance plus étroite afin de déterminer les profils de résistance prévalent et faciliter l accès au soin Tous les cas de retraitements sont mis en cultures Organiser au sein du pays, un système de transfert des échantillons de la périphérique vers le LNR
«Surveillance» s entend de la collecte, de la compilation et de l analyse systématiques et continues de données à des fins de santé publique et de la diffusion d informations de santé publique en temps voulu à des fins d évaluation et aux fins d une action de santé publique, selon les besoins tiré du Règlement sanitaire international (2005), adopté par la Cinquante-Huitième Assemblée mondiale de la Santé
Questions stratégiques/défis Insuffisance d infrastructures adéquats insuffisance et irrégularité des approvisionnements Accessibilité limitée aux techniques Accessibilité limitée aux techniques rapides de diagnostic de la résistance