XIV - COMPLICATIONS CUTANEES ET INFECTIEUSES DU DIABETE EN DEHORS DU PIED DIABETIQUE Le diabète peut présenter diverses complications cutanées que nous classerons ainsi : - Les complications cutanées chroniques du diabète. - Les complications cutanées infectieuses du diabète. - Les dermatoses associées au diabète. - Les dermatoses liées au traitement du diabète. - Une dermatose accompagnant un diabète secondaire. I- LES COMPLICATIONS CUTANEES CHRONIQUES DU DIABETE. 1- La nécrobiose lipoïdique. La nécrobiose lipoïdique est une manifestation cutanée rare, dont la prévalence est estimée à 0.3% des diabétiques. Les lésions sont caractérisées par des papules confluentes en plaques irrégulières, principalement à la face antérieure des jambes, de façon bilatérale et symétriques. Les autres localisations sont plus rares : cuir chevelu, visage, bras tronc, gland. Les bords sont infiltrés. Les lésions évoluent le plus souvent vers une ulcération centrale. La physiopathologie est hypothétique, et les lésions pourraient être dues à la microangiopathie cutanée. Elle s associe au diabète de type 1 ou 2, excluant une origine auto-immune. Sur le plan thérapeutique, la rémission peut être spontanée. Aucun traitement n a démontré son efficacité de façon certaine. La corticothérapie locale sous occlusion est proposée sur les lésions récentes, mais non sur les lésions atrophiques car elle peut précipiter l ulcération. Forme débutante. 2- La bullose diabétique. Forme ulcérée. La bullose diabétique est une affection rare, caractérisée par une éruption de bulles, en peau saine prédominante au niveau des membres inférieurs et parfois au niveau des mains. Le liquide de la bulle est stérile. L immunofluorescence est négative. Elle évolue de façon grossièrement bilatérale et symétrique.
La physiopathologie est mal comprise. L'évolution est habituellement bénigne et se fait vers la guérison en quelques semaines. 3- Le granulome annulaire. Le granulome annulaire est plus fréquent, mais cette fréquence est mal évaluée. Il se présente sous forme de petites papules jaunâtres ou érythémateuses, d extension centrifuge. On retrouve un discret bourrelet péri lésionnel. Il siège le plus souvent au niveau de la face dorsale et latérale des doigts et sur le dos du pied. Son aspect histologique est très voisin de celui de la nécrobiose. La physiopathologie est mal connue. L'évolution est très souvent réversible de façon spontanée.
4- La xanthomatose éruptive. Il s agit d une manifestation consécutive à une hypertriglycéridémie majeure associée à un diabète non contrôlé, par déficit en lipoprotéine lipase due à la carence en insuline. L éruption est constituée de papules jaunâtres, fermes entourées d un halo érythémateux. Les xanthomes siègent sur les faces d'extension des membres et des articulations. Les lésions disparaissent avec la correction des anomalies métaboliques, et notamment avec la mise en place d un traitement insulinique, mais peuvent laisser une pigmentation résiduelle.
5- La dermopathie diabétique. C est une manifestation fréquente chez le patient diabétique, mais non spécifique. Il s agit de lésions atrophiques, pigmentées, bilatérales, siégeant sur la face tibiale des membres inférieurs. La physiopathologie de ces lésions reposerait sur une atteinte micro circulatoire cutanée. II - LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES CUTANEES DU DIABETE. L altération des fonctions des polynucléaires est associée au mauvais contrôle du diabète, responsable d une sensibilité accrue des patients diabétiques aux complications infectieuses et notamment cutanées. Ces infections
sont fréquentes chez le diabétique mais non spécifiques. Leur survenue incitera au dépistage du diabète sucré si celui-ci n est pas préalablement connu et dans le cas inverse à son contrôle pour favoriser la guérison du processus infectieux. 1- Les infections bactériennes. Les infections à cocci gram positif sont fréquentes et responsables de folliculites, furonculose, impétigo et érythrasma. L érythrasma est dû à une corynébactérie, se manifestant par de larges macules squameuses. Le diabète associé à l obésité est un facteur de risque d érésypèle, et également d infections dermohypodermiques sévères, notamment les formes nécrosantes (fasceite nécrosante). Erythrasma. Fascéite nécrosante. 2- Les infections mycosiques. Les candidoses cutanéo-muqueuses sont fréquentes chez le diabétique. On citera les perlèches, vulvo-vaginites, balanites, onychomycoses. Les onychomycoses sont souvent associées à un intertrigo inter orteil mycosique. Elles sont dues le plus souvent à des dermatophytes usuels (trichophyton rubrum et mentagrophytes), mais également à candida albicans.
Le traitement des mycoses chez le diabétique et le même que chez le sujet non diabétique, mais leur indication est systématique. Les imidazolés locaux sont le plus souvent suffisants. Dermatophytie de la peau glabre. Onychomycose.
Intertrigo inter-orteil. III- LES DERMATOSES ASSOCIEES AU DIABETE. 1- Le vitiligo. Le vitiligo est marqué par une dépigmentation acquise caractérisée par des macules blanches, à contours nets mais irréguliers, de taille et de forme variable. Les lésions sont le plus souvent péri-orificielles et sur les faces d extension des membres. Il s agit d une pathologie auto-immune, par destruction des mélanocytes dans l épiderme et s associe préférentiellement au diabète de type 1.
2- L acanthosis nigricans. C'est un marqueur cutané d'état d'insulino-résistance. L'aspect clinique est très évocateur par une distribution symétrique de placards pigmentés brun noirâtres, à surface verruqueuse siégeant sur la nuque, les plis axillaires, inguinaux. Il s associe à l obésité et/ou au diabète de type 2. Il résulte d une fixation d insuline sur les récepteurs à l IGF situés sur les kératinocytes. Il n existe pas de traitement spécifique. Les lésions peuvent s atténuer avec la correction de l obésité et les traitements de l insulino-résistance.
IV- LES DERMATOSES LIEES AU TRAITEMENT DU DIABETE. 1- Eruptions dues aux antidiabétiques oraux. Les sulfamides hypoglycémiants peuvent être responsables d une toxidermie le plus souvent dans le premier mois de traitement. L éruption est constituée d un exanthème maculo-papuleux et plus rarement de réactions urticariennes. 2- Réactions cutanées aux insulines. Ces réactions cutanées sont liées essentiellement à une mauvaise technique d'injection avec risque d'abcès par défaut d'asepsie. Les réactions allergiques sont beaucoup plus rares. Elles peuvent être précoces, à type d'urticaire ou retardées à type de nodules prurigineux survenant 24 à 48 heures suivant l injection. 3- Les lipodystrophies. Elles peuvent prendre l'aspect d'hypertrophie à type de lipome ne se produisant qu'au point d'injection. La survenue des lipodystrophies est liée à une sollicitation excessive d'un site d'injection et nécessite de varier les sites d injection d insuline, car la résorption d insuline au sein d une lipodystrophie est aléatoire et peut entraîner un déséquilibre de l équilibre glycémique. V- UNE DERMATOSE ACCOMPAGNANT UN DIABETE SECONDAIRE. Le glucagonome est une tumeur endocrine pancréatique exceptionnelle entraînant un diabète sucré par sécrétion de glucagon (hormone hyperglycémiante). Une lésion cutanée caractéristique s y associe: l érythème nécrolytique migrateur, constitué de plaques érythémato-squameuses, à évolution centrifuge, le centre devenant érosif et croûteux. Une atteinte muqueuse buccale et génitale est également fréquente.
Ainsi, les manifestations cutanées sont fréquentes au cours du diabète sucré. Une coopération diabétologue dermatologue est importante pour adapter les thérapeutiques.