Questionnaire Méthodes de contraception Avec l aimable collaboration de Prof. Dr méd. Johannes Bitzer Dr méd. Ruth Draths PD Dr méd. Gabriele Merki-Feld Dr méd. Saira-Christine Renteria Dr méd. Sabine Sieder Prof. Dr méd. Daniel Surbek Dr méd. Regula Truffer Prof. Dr méd. Jürgen Weiss Dr méd. Michal Yaron Mis à la disposition des médecins par: WOMN-1172570-0001 / 01.2016 MSD Merck Sharp & Dohme AG, Lucerne, Suisse. Tous droits réservés.
Désirez-vous parler de contraception durant cette consultation? Dans ce cas, veuillez remplir ce questionnaire, ainsi nous aurons déjà une bonne base pour notre conversation concernant la contraception. Ce questionnaire est facultatif. 1. Votre profil Âge: ans Poids: kg Nombre de grossesses à ce jour: Accouchements: Je fume Je fume plus de 15 cigarettes par jour oui non oui non Mes règles viennent régulièrement, environ 1 par mois à intervalles de moins de 21 jours à intervalles de plus de 35 jours Durant mes règles, j ai besoin de plus de 5 tampons/serviettes par jour 3 à 5 tampons/serviettes par jour 1 à 2 tampons/serviettes par jour Maladies Caillot sanguin (p. ex. thrombose, crise cardiaque, attaque cérébrale) dans la famille moi-même aucune Autres: Je prends les médicaments suivants: Je souffre des troubles suivants: Douleurs menstruelles Troubles les jours précédant les règles Acné Douleurs au bas-ventre Seins douloureux Maux de tête Tristesse et manque d énergie Douleurs lors des rapports sexuels Absence d envie sexuelle 2. Qu attendez-vous de votre contraception? J aimerais que mes règles viennent régulièrement très important important peu important Je désire ne pas y penser quotidiennement très important important peu important Je désire une méthode qui agit durant plusieurs années très important important peu important Je désire une contraception sans hormones très important important peu important Je désire que ma contraception réduise mes douleurs menstruelles très important important peu important Je désire une méthode indépendante du partenaire très important important peu important Je désire une contraception que je puisse débuter et arrêter moi-même très important important peu important Suite au verso
3. Quelles méthodes de contraception avez-vous déjà utilisées (plusieurs réponses possibles)? Quelle est votre expérience avec cette méthode? Quelle méthode de contraception utilisez-vous en ce moment Pilule négative mitigée positive Patch négative mitigée positive Anneau négative mitigée positive Injection négative mitigée positive Stérilet au cuivre négative mitigée positive Stérilet hormonal négative mitigée positive Bâtonnet hormonal négative mitigée positive Préservatif négative mitigée positive Diaphragme négative mitigée positive Méthode du retrait (coitus interruptus) négative mitigée positive Contraception d urgence «pilule du lendemain» négative mitigée positive Contraception naturelle négative mitigée positive Stérilisation / vasectomie négative mitigée positive Je désire volontiers en savoir plus sur les méthodes de contraception suivantes: WOMN-1172570-0001 / 01.2016 Avec l aimable collaboration de Prof. Dr méd. Johannes Bitzer, Hôpital universitaire de Bâle Dr méd. Ruth Draths, cabinet à Sursee PD Dr méd. Gabriele Merki-Feld, Hôpital universitaire de Zurich Dr méd. Saira-Christine Renteria, Hôpital universitaire de Lausanne Dr méd. Sabine Sieder, cabinet à Lucerne Prof. Dr méd. Daniel Surbek, Hôpital universitaire de Berne Dr méd. Regula Truffer, cabinet à Kriens Prof. Dr méd. Jürgen Weiss, Hôpital Cantonal de Lucerne Dr méd. Michal Yaron, Hôpital universitaire de Genève
Formulaire de commande à faxer 058 618 39 20 Je désire un nouveau bloc patients «Questionnaire Méthodes de contraception» Le bloc patients peut aussi être commandé au choix dans les langues suivantes: En allemand: «Fragebogen Verhütungsmethoden» En italien: «Questionario Metodi contraccettivi» Lieu et date Cachet et signature Veuillez faxer votre commande au numéro: 058 618 39 20 ou l envoyer par courrier postal à: MSD Merck Sharp & Dohme AG, Women s Health, Werftestrasse 4, CH-6005 Lucerne