Cirrhose et carcinome hépatocellulaire Jean-Claude TRINCHET Hôpital Jean Verdier - 93140 Bondy AP-HP - Université Paris 13
Epidémiologie (1) 1- Forte association avec les maladies chroniques du foie Foie cirrhotique > 90% Foie non cirrhotique < 10% Maladie chronique du foie Foie sain +++ tè très rare
Epidémiologie (2) VHB (aflatoxine) VHC Alcool NASH Afrique, Asie Exposition périnatale Europe, Amériques, Japon Exposition à l âge adulte Cirrhose 2-6% par an Ascite Rupture de VO Ins. hép. terminale CHC
Epidémiologie (3) 2- Grandes disparités géographiques d incidence et de mortalité Taux /100 000 ajustés sur l âge Mortalité El Serag et al. Gastroenterology 2007;132:2557-76
Epidémiologie (4) 3- Mortalité globale toujours élevée 1 lobale Su urvie g.9.8.7.6.5.4.3 45% 33% 20% n=779.2.1 0 0 1 2 3 Années Essai CHC 90 (1990-1994)
Epidémiologie (5) 4- Augmentation d incidence et de mortalité dans les pays développés andard disés Taux st 14.0 12.0 10.0 8.0 60 6.0 4.0 20 2.0 Mortalité Mortalité Incidence Hommes France Femmes 0.0 Incidence 1980 1985 1990 1995 2000 Bouvier et al. BEH 2003:41/42;207-8
Epidémiologie (6) France : situation actuelle et projection 2000 2020 Côlon-rectum 35 000 45 000 Œsophage 5 700 7 300 CHC 5 000 6 700 Pancréas 4 300 5 500 Livre Blanc HGE - SNFGE 2001
Maladies chroniques du foie alcool agent causal VHC VHB NASH cirrhose Dépistage Tt de la cause Prévention (antiviral ++) Dépistage Tt curatif rupture de VO insuff. hépatique CHC
Maladies chroniques du foie alcool agent causal VHC VHB NASH cirrhose Dépistage Prévention Tt de la cause (antiviral ++) Dépistage Tt curatif rupture de VO insuff. hépatique CHC
Traitement du CHC Volumineux Traitement t CHC palliatif 80% Chimioembolisation Sorafénib Petit CHC 20% Traitement curatif Transplantation Résection Radiofréquenceq
Transplantation Avantage Traitement radical du cancer et de la cirrhose Limites Extension tumorale»critères è de Milan»Up-to-seven? Contre-indications»âge»état physiologique Pénurie de greffons
Radiofréquence (1) Sous anesthésie générale Guidée par l imagerie
Radiofréquence (2) «hépatectomie» percutanée Avant Après
Résection ou radiofréquence? Survie globale Yamamoto et al. Hepatology 2001;34:707-13 Hong et al. J Clin Gastroenterol 2005;39:247-52
Récidives après traitement local Récidives locales Récidives à = échec traitement distance = cirrhose C Récidive du CHC 2-3 ans
Décision thérapeutique RCP spécialisée é hépatologue anatomo-pathologiste chirurgien transplanteur radiologue g interventionnel oncologue médical
Maladies chroniques du foie alcool agent causal VHC VHB NASH cirrhose Dépistage Prévention Tt de la cause (antiviral ++) Dépistage Tt curatif rupture de VO insuff. hépatique CHC
Surveillance périodique Population cible : cirrhose +++ Méthodes AFP sérique Sensibilité et spécificité faibles Echographie +++» Peu coûteux et non invasif» Opérateur expérimenté +++
Procédure diagnostique (1) Découverte échographique d un nodule: Examens à visée diagnostique»marqueur sérique AFP 200-400 ng/ml»biopsie dirigée»imagerie +++ Echographie(s) précédente(s) histologie TDM / IRM / Echo + inj prod. contraste Qualité de l examen initial et du suivi +++
Procédure diagnostique (2) hypervasc. artérielle précoce «wash out» portal Choi et al. Liver Transpl 2004;10 (suppl 1):S20-2525
Procédure diagnostique (3) cirrhose échographie: lésion focale AFP TDM, IRM, écho de contraste Diagnostic probabiliste < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Imagerie Imag. typique (2) - - Imag. typique (1) / 3 mois ou Biopsie Hypervasc. art. + AFP > 200 ng/ml + Stable + > 18-24 Augmentation de taille CHC mois Bruix et Sherman. Hepatology 2005;42:1208-36
Impact de la surveillance (1) Volumineux CHC Traitement palliatif Petit CHC Traitement curatif 10% => 60 70%
Impact de la surveillance (2) Traitement curatif 50,5 => 67,8% Survie 38,7 => 68,5 mois Chan et al. Ann Surg 2008;247:666-73
Surveillance et vie réelle (1) Pays Médecins Dépistage spécialistes CHC Chalasani Etats-Unis 473 84% 1999 Ganne-Carrié 2002 France 623 96%
Surveillance et vie réelle (2) Cirrhose et CHC (1994 2002) n= 1873 Surveillance avant CHC Régulière : 17% Echo + AFP 52% Irrégulière: 38% En E fonction du médecin Hépato-gastroentérologue x 4,5 Interniste (lien académique) x 2,8 Généraliste 1 AFP 46% Echo: 2% Davila et al. Hepatology 2010;52:132-41
Maladies chroniques du foie alcool agent causal VHC VHB NASH cirrhose Dépistage Prévention Tt de la cause (antiviral ++) Dépistage Tt curatif rupture de VO insuff. hépatique CHC
Prévention primaire CHC P< 0.001 CHC P< 0.047 Cirrhose virale C Essai randomisé Interféron alpha n = 45 Témoins n = 45 Cirrhose / fibrose virale B Essai randomisé Lamivudine n = 436 Témoins n = 215 Nishiguchi et al. Lancet 2001;357:196-7 Liaw et al. NEJM 2004;351:1521-31
Conclusions (1) Amélioration du pronostic Surveillance périodique et trait. curatif Identification des patients t atteints t de cirrhose Méthodes non invasives? Application de la surveillance échographique Information des patients t et des médecins Prise en charge adaptée RCP spécialisées Traitement t de la cause de la cirrhose
Conclusions (2) Taiwan Vaccination contre le VHB depuis 1984 0,7 0,6 0,5 Incidence / 100 000 0,4 0,3 Enfants de 6 à 14 ans 0,2 0,1 0 1981-1986- 1990-1986 1990 1994 Chang et al. N Engl J Med 1997;336:1855-9