Nodule sur cirrhose: Nouvelles recommandations Dr Christophe Cassinotto Unité d imagerie abdominale, digestive et endocrinienne Hôpital du Haut-Lévêque, Bordeaux
Prise en charge du CHC : Recommandations EASL AASLD Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Burroughs AK, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona- 2000 EASL Conference. J Hepatol 2001;35:421-430 Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. AASLD practice Guideline. Hepatology 2005 Nov;42:1208-36 European Association for the Study of the Liver. EASL- EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2011 Dec Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma: An update. AASLD practice Guideline. Hepatology 2011 Mar;53:1020-2 http://www.aasld.org/practiceguidelines/documents/bookmarked%2 0Practice%20Guidelines/HCCUpdate2010.pdf
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire Surveillance / Dépistage Diagnostic Staging / Traitement
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire Surveillance / Dépistage Diagnostic Staging / Traitement
Surveillance / Dépistage Qui surveiller en 2001??? rapport coût/bénéfice d un programme de surveillance dépend de l incidence de la maladie dans la population étudiée, du coût et de l efficacité des examens de surveillance et du bénéfice attendu en terme de survie sur la population dépistée Incidence annuelle du CHC Cirrhose virale B: 2,5% Cirrhose virale C: 3 à 8% Cirrhose sur hémochromatose: 5% CBP CAI Wilson: peu connu Tout patient cirrhotique est à risque élevé de développer un CHC et doit donc être considéré pour une surveillance EASL 2001
Surveillance / Dépistage Qui surveiller en 2005??? Bénéfice d un dépistage pour VHB si incidence > 0,2% Infection chronique virale B: 0,4 à 0,6% Surveillance recommandée (niveau III de preuve) pour: Tout patient cirrhotique Porteurs d une hépatite B si: Homme asiatique de plus de 40 ans Femme asiatique de plus de 50 ans Africain de plus de 20 ans Antécédent familial de CHC AASLD 2005
Surveillance / Dépistage Qui surveiller en 2011 pour les Américains??? Tout patient cirrhotique Porteurs d hépatite B si: Homme asiatique de plus de 40 ans Femme asiatique de plus de 50 ans Africain / Afro-américain Antécédent familial de CHC A réévaluer pour les prochaines recommandations: Porteurs d hépatite B asiatiques jeunes Infection virale C et fibrose sévère (METAVIR F3) NAFLD au stade non-cirrhotique AASLD 2011
Surveillance / Dépistage Qui surveiller en 2011 pour les Européens??? Tout patient cirrhotique Porteurs d hépatite B si hépatite active ou histoire familiale de CHC Infection virale C et fibrose sévère (F3) Cas particuliers des patients guéris de l infection virale chronique Surveillance à poursuivre Cas particuliers des patients cirrhotiques en attente de greffe hépatique Surveillance à poursuivre EASL 2011
Surveillance / Dépistage Comment surveiller??? ECHOGRAPHIE HEPATIQUE +++ sensibilité de 60 à 90%; spécificité de 90% Avantages: non invasif, bonne acceptance, coût Limites: opérateur-dépendant, patients obèses, sensibilité limitée à 63% pour les «early-stages HCC», parenchyme cirrhotique hétérogène «special training» Imagerie en coupe n est pas recommandée dans le cadre d un dépistage AFP n est plus recommandée! Peu sensible et peu spécifique Conseillée seulement si échographie non disponible
Surveillance / Dépistage A quel intervalle?? Dépend du taux de croissance tumorale Tous les 6 mois Et après?? Majorité des nodules de moins de 1 cm sur foie cirrhotique ne sont pas des CHC Nodule < 1cm: refaire échographie à 3-4 mois Nodule > 1cm: TDM 4 phases ou IRM hépatique
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire Surveillance / Dépistage Diagnostic Staging / Traitement
2001 ou le diagnostic Radio-Pathologique EASL 2001
2005 ou le diagnostic Radio-Pathologique «upgradé» ح 45 lésions hypervasculaires de moins de 2cm chez 16 patients transplantés (pas de wash-out ni d hypersignal T2) ح 93% n étaient pas des CHC Kudo J. Gastroenterol 2009 Nodule de régénération Nodule dysplasique CHC: bien/moyennement/peu différencié Pseudolésions (Shunt artério-veineux, troubles perfusionnels)
Nodules sur foie de cirrhose HyperT1 HypoT2 No arterial enhancement No delayed wash-out HypoT1 HyperT2 Arterial enhancement Portal/venous wash-out Rehaussement typique de CHC: hypervasculaire à la phase artérielle ET lavage à la phase portale/veineuse Tout le reste est considéré comme atypique Efremidis SC, Eur Radiol 2007
2005 ou le diagnostic Radio-Pathologique «upgradé» AASLD 2005
2011 ou l ère de la simplification AASLD 2011
2011 ou l ère de la simplification EASL 2011
Qu est ce qui a vraiment changé? AFP définitivement écartée Peu sensible Peu spécifique: possiblement élevée dans cholangiok intrahépa ou dans métas hép de colons Performance diagnostique d une seule imagerie de coupe montrant un rehaussement artériel suivi d un lavage portal ou tardif est clairement démontrée Échographie de contraste écartée
Patiente de 75 ans avec cirrhose auto-immune
Cholangiocarcinome intra-hépatique multinodulaire sur foie cirrhotique
Échographie de contraste Faible spécificité de l hyperartérialisation Are metastases really hypovascular in the arterial phase? The perspective based on contrast-enhanced ultrasonography. J. Murphy-Lavallee. J Ultrasound Med. Nov 2007 50 métastases (28 colorectal, 6 neuroendocrine, 6 pancréatiques, 3 mélanomes, 7 autres): 88% présentent une hypervascularisation artérielle La plupart des métastases hépatiques, même celles typiquement hypovasculaires en TDM et IRM, présenteraient une hypervascularisation artérielle transitoire en échographie de contraste Faible spécificité du lavage portal ou tardif Hypervascular Liver Masses on Contrast-Enhanced Ultrasound : The Importance of Washout. D. Bhayana et al. AJR 2010 146 lésions hépatiques hypervasculaires : 74 bénignes (29 angiomes, 31 HNF, 7 adénomes, 5 lésions inflammatoires, 2 autres), 72 malignes (41 CHC, 25 métastases, 6 autres) Wash-out dans 36% des lésions bénignes et 97% des lésions malignes Wash-out des métastases plus précoce que celui des CHC ( 30s vs >60s) 2 lésions sans wash-out sur 41 lésions malignes = CHC bien différenciés
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire Surveillance / Dépistage Diagnostic Staging / Traitement
Traitement Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC) staging system en 2011
Mise en pratique: CHC typique aide diagnostique supplémentaire: visualisation d une capsule
Mise en pratique: De l importance du lavage! Patiente de 72 ans avec cirrhose d origine métabolique Découverte sur échographie hépatique de 2 nodules
aide diagnostique supplémentaire: transformation graisseuse
CHC moyennement différencié focalement stéatosique cholangiocarcinome
Patient de 67 ans Cirrhose métabolique et OH Cholangiocarcinome
mais attention au CHC infiltrant! Patient de 57 ans. Cirrhose sur hémochromatose
Perspectives Espace extra-cellulaire: Magnevist, Omniscan, Dotarem, Système réticulo-endothélial: Endorem, Resovist Système hépato-biliaire Teslascan Multihance Primovist
Produits de contraste hépatospécifiques en IRM Multihance Primovist Gd-BOPTA 5% diffusant dans le système hépato-biliaire Excrétion rénale à 95% et biliaire à 5% Phase hépato-biliaire (dite d équilibre): 40-120 mn Gd-EOB-DTPA 50% diffusant en hépatobiliaire Excrétion biliaire à 50% et rénale à 50% Phase hépato-biliaire: 10-20mn
Produits de contraste hépatospécifiques en IRM Sensibilité des critères de CHC (hyperartérialisation + lavage) d environ 60% pour les nodules < 2cm Forner A. et al. Diagnosis of hepatic nodules 20mm or smaller in cirrhosis: prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology 2008 Phase hépato-biliaire: 95% des CHC sont hypointenses (environ 5% sont hyperintenses, principalement des CHC bien différenciés) Contrairement aux nodules dysplasiques ou pseudolésions vasculaires
Gd-EOB-DTPA Physiopathologie complexe et non complètement élucidée Dépendante de l expression de transporteurs membranaires OATP1 et MRP2 sur les cellules hépatocytaires tumorales Tsuboyama T et al. Radiology 2010;255:824-833
Gd-EOB-DTPA Nette amélioration dans le dépistage du CHC parmi les petites lésions hypervasculaires sans lavage portal Quid des petites lésions non hypervasculaires mais hypointenses à la phase hépato-biliaire? CHC bien différencié Haut risque Risque intermédiaire
Synthèse Les critères diagnostiques dans le cadre des recommandations s appliquent aux patients cirrhotiques Tout nodule hypervasculaire sur foie de cirrhose n est pas un CHC Importance du lavage Importance de la taille Importance du suivi Les CHC sur foie non cirrhotique ne sont pas si rares Nécessité de collaborer avec des anatomo-pathologistes spécialisés en pathologie tumorale primitive hépatique!!
Merci et Bon Week-end