la quest on Comment choisir son assurance maladie? Jean-Claude Eggimann www.lhebe.ch
4 La quest on, c est quoi au juste? La collection la quest on propose de petits livres au format de poche abordant des sujets d actualité, des problématiques scientifiques comme des questions inutiles de tous les jours. La quest on a l espoir de susciter la réflexion, notamment par un ton volontiers provocateur qui la démarque des publications existantes. 1 Triple volonté: être plaisant, être didactique, interpeller 2 www.lhebe.ch S adressant à tout public 1, cette collection a aussi une volonté pratique en élargissant chaque thème par, entre autres, des conseils précis, des adresses, des indications bibliographiques, un relais Internet 2. Les auteurs de la quest on sont des personnalités reconnues dans leur domaine. Toutes sont à même d apporter un éclairage à la fois rigoureux et insolite sur le sujet choisi. 3 Les Editions de l Hèbe publient aussi des romans et des essais, en particulier dans le domaine de la littérature d émergence La crédibilité et la continuité de la collection sont assurées par une équipe pluridisciplinaire réunie par les Editions de l Hèbe 3. Celles-ci ont voulu, au travers de cette aventure éditoriale, montrer que la connaissance n est pas l apanage d un petit
nombre, et que les bons livres ne sont pas forcément les plus chers et les plus ennuyeux! 5 La quest on se veut le compagnon idéal du voyageur, de l étudiant ou de toute personne qui veut en savoir le plus possible vite et bien. Titres également disponibles dans cette collection: 1. Comment choisir son assurance maladie? 4 2. Déprimé ou dépressif? 5 3. Une mère est-elle encore une femme? 6 4. Pourquoi craindre le loup? 7 5. Les médicaments sont-ils (tous) dangereux? 8 6. Que dit votre chat? 9 7. Et si vous brûliez ce livre? 10 4 Jean-Claude Eggimann 5 Thomas Sandoz 6 Gabrielle Desarzens 7 Jean-Marc Landry 8 Jacques Diezi 9 Jean-Luc Renck 10 Gil Pidoux
Quelles sont les questions? 77 Introduction 9 1 Quel prix a la santé? 10 2 Qu est-ce qu une assurance maladie? 13 3 Comment fonctionne le système d assurance maladie suisse? 16 4 Les citoyens suisses sont-ils tous égaux devant l assurance maladie? 21 5 Peut-on échapper au système de l assurance maladie, autrement dit peut-on ne pas s assurer? 23 6 L explosion des coûts de la santé peut-elle être expliquée? 24 7 Peut-on reconnaître au premier coup d œil un mauvais assureur? 27 8 Quels sont les critères de choix qui devraient nous décider pour tel ou tel assureur maladie? 29 9 Un assureur maladie peut-il refuser quelqu un en invoquant l âge, les antécédents médicaux, le sexe, l appartenance à un canton? 36 10 Quelles sont les clauses essentielles du contrat d assurance? 37 11 Qu est-ce qu il ne faut pas faire en tant qu assuré? 41 12 Quels sont les principaux droits de l assuré? 43 13 Peut-on contester des décisions de l assureur? 47 14 A qui s adresser quand on rencontre un problème avec son assureur maladie? 48 15 Comment choisir sa franchise? 51 16 Les assurances complémentaires sont-elles bien nécessaires? 54
78 17 Qu est-ce qui devrait nous faire fuir un assureur maladie? 58 18 Comment, très pratiquement, changer d assurance? 65 19 Quels sont actuellement les meilleurs assureurs? 67 20 Comment responsabiliser les assurés? 69 21 Peut-on (encore) soigner l assurance maladie? 72
Introduction L assurance 1 est de toute façon illusion; il n y a que le sinistre qui soit réel. Le contrat d assurance a un objet virtuel: la couverture d un risque. Aussi longtemps que le risque assuré ne se réalise pas maladie, accident, incendie, décès, etc., l assuré paie sa prime sans contrepartie apparente. Est-on dès lors bien assuré, avant que le cas d assurance se produise? Difficile à affirmer. Le moment de vérité demeure le sinistre. En assurance maladie obligatoire, on est toujours bien assuré, dans la mesure où la couverture est la même pour tous, quel que soit l assureur choisi. Encore faut-il être convaincu que la loi la fameuse LAMal 2 est bonne, ce qui est le cas, comme on le verra plus loin. Encore faut-il aussi être persuadé que notre système de santé suisse est excellent; et il l est. Mais qu en est-il des assurances complémentaires, notamment celle qui vous permet le choix de votre médecin, de votre hôpital, de votre chambre et, quelquefois, de vos repas! On rencontre dans ce domaine des couvertures gadgets et des couvertures intéressantes, celles-ci demeurant cependant coûteuses. Y a-t-il trop d assureurs maladie? On en dénombre aujourd hui moins d une centaine 3, un peu plus que de compagnies d assurance privées (vie et autres risques). Il n y a donc là rien d extraordinaire. D ailleurs, le nombre des 1 L assurance est un système de répartition sur un grand nombre de personnes de la perte financière présumée résultant de la survenance d un risque 2 L assurance maladie est régie depuis le 1 er janvier 1996 par une nouvelle loi (LAMal en abrégé) 3 Schématiquement on peut distinguer les anciennes caissesmaladie mammouth (comme Helsana, Chrétienne Sociale, Concordia) des modernes de taille plus réduite (telles qu INTRAS, Sanitas, Groupe Mutuel, ASSURA); deux assureurs en vue sont en bonne voie de réorganisation pour garantir leur survie: SUPRA et Wincare 9
10 anciennes caisses-maladie, appelées assureurs maladie depuis l entrée en vigueur de la LAMal en 1996, se réduit régulièrement, surtout par fusion. Elles ne seront certainement plus qu une vingtaine à survivre d ici dix ans. A moins qu une étatisation de l assurance maladie obligatoire n intervienne auparavant. Si la couverture de l assurance obligatoire est identique, les assureurs, eux, sont très différents les uns des autres, par leur histoire, leur taille, leur philosophie d entreprise, les caractéristiques de leurs assurés. Dans le domaine de la santé, il en va du choix de son assureur comme de celui de son médecin: totalement irrationnel. Cependant le consommateur se réveille. La modeste prétention de cet opuscule est de guider avec entrain l assuré dans le dédale de l assurance maladie. 1 - Quel prix a la santé? 4 Les prix des prestations des professionnels de la santé à la charge des assureurs sont négociés et fixés dans une convention approuvée par l autorité On dit que la santé n a pas de prix 4. Cette affirmation peut être comprise de plusieurs manières: notre santé est un bien très précieux; mais aussi: personne n en connaît le prix exact; ou encore: chaque malade est prêt à dépenser gros pour recouvrer la santé! Que la santé fasse partie des valeurs les plus importantes de notre vie, personne ne le conteste. Cependant, quelle est la proportion de la population qui consacre le temps et
l énergie nécessaires à la préservation de cette valeur? Il n est pas question ici de clouer au pilori qui que ce soit, mais les habitudes alimentaires, le mode de vie, le comportement de l être humain sont loin d être adéquats. Songeons simplement à la sédentarité, la fumée, les menus accordant aux graisses une place de choix La logique voudrait donc que chacun investisse au moins autant dans la prévention des maladies que dans la réparation du corps, ce qui est loin d être le cas. Or la prévention n est pas au premier chef le rôle de l Etat ou des assureurs, mais de l individu lui-même. Si vraiment je possède un bien que j estime des plus précieux, je prends un maximum de précautions, et même plus, pour le préserver de toute atteinte. C est, comme chacun le sait, l ensemble des citoyens qui paient le prix de la santé; mais le connaissent-ils vraiment? Non. Car ce prix n est pas seulement la prime d assurance maladie, à laquelle s ajoute le versement direct des franchises et participations. Il y a encore une partie de l impôt, servant notamment à financer la moitié du coût des hôpitaux publics. L ensemble des dépenses de santé 5 doit être connu des citoyennes et citoyens, qui ont leur mot à dire dans ce domaine important de la politique. L exemple des hôpitaux dits de proximité est frappant à cet égard: plusieurs votations populaires ont eu lieu sur ce thème, mais à aucun moment 11 5 Dépenses de santé en 1998: environ 40 milliards, soit quelque 5 600 francs suisses par personne et par an, enfants compris.
12 6 Le TarMed est la liste et l évaluation uniforme sur le plan suisse des prestations des médecins les autorités n ont dit clairement au corps électoral que le maintien d un établissement hospitalier dans un rayon de vingt kilomètres par rapport au domicile impliquerait une augmentation de la prime d assurance et des impôts. Les enjeux qualitatifs ont un coût; encore faut-il qu un accroissement de la qualité soit établi et que son prix soit calculé et publié. Le problème le plus épineux est que, dans notre culture, rien n est trop cher pour obtenir la guérison. Cela se comprend: l assuré en bonne santé a toujours l impression de payer trop de primes d assurance, tandis que la même personne, malade, estime son assureur radin lorsqu il refuse la prise en charge de tel médicament non reconnu, des honoraires de tel médecin australien, des frais de telle cure de thalassothérapie, de l hospitalisation dans tel hôtel-hôpital. Actuellement, le prix de la santé est celui que les fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, pharmaciens, par exemple) réclament pour leurs services. Ainsi une grande négociation s achève sur le tarif des actes médicaux des médecins (le TarMed 6 ); la discussion est sensible car certains praticiens ne comprennent pas qu ils doivent en subir une baisse de revenus; en effet, naguère, le niveau de vie souvent confortable du médecin dictait le tarif de ses honoraires. Quant aux hôpitaux, ils ont obtenu jusqu ici
des assureurs des forfaits d hospitalisation propres à leur enlever tout souci financier, indépendamment d une quelconque préoccupation d efficience. Pour sortir de ces ambiguïtés, une seule solution: donner aux citoyennes et citoyens un large pouvoir de décision à la fois sur le système de santé souhaitable et sur son prix. Concrètement cela reviendrait à leur proposer un choix de différents systèmes de santé, avec le coût de chaque système et la manière de répartir ce coût. Les critères qualitatifs et les indicateurs du niveau de santé publique feraient partie des enjeux proposés. Des états-généraux 7 de la santé périodiques, regroupant tous les acteurs (autorités, consommateurs, experts, professionnels, assureurs) permettraient de dégager les idées forces à soumettre au souverain. 13 7 Les états-généraux de la santé pourraient être le lieu de concertation de tous les acteurs (patient assuré, professionnels des soins, assureurs, politiciens, autorités) où, après discussions, seraient déterminés pour une période limitée le système de santé et son coût