ANALGÉSIE POUR CHIRURGIE DU SEIN

ANALGÉSIE POUR CHIRURGIE DU SEIN Arnaud Bouzinac Service d anesthésie, clinique Médipôle-Garonne, 45 rue de Gironis, 31100 Toulouse. E-mail : arnaudbouzinac@gmail.com INTRODUCTION Environ 50000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année en France. Le traitement chirurgical du cancer du sein comprend une tumorectomie ou une mastectomie complète, associée à l ablation du ganglion sentinelle ou à un curage axillaire. Un geste de reconstruction mammaire peut être associé d emblée. Les douleurs postopératoires intenses sont fréquentes. Leur incidence peut dépasser 50 % [1]. Les facteurs de risque de douleurs aiguës postopératoires (DAPO) sont essentiellement représentés par l anxiété préopératoire, et l agressivité du geste chirurgical (curage ganglionnaire et mastectomie) [1]. L incidence des douleurs chroniques postopératoires (DCPO) peut atteindre 50 %. Les facteurs de risques de DCPO sont principalement la sévérité des DAPO et le curage ganglionnaire [2-3]. Dans ce contexte, l anesthésie locorégionale (ALR) est intéressante à double titre. D abord pour améliorer la prise en charge en postopératoire immédiat et diminuer l incidence des DAPO. Ensuite pour prévenir la survenue des DCPO. 1. BASES ANATOMIQUES Les régions anatomiques concernées par la chirurgie sont : le sein, le creux axillaire lors de l exérèse du ganglion sentinelle ou du curage axillaire, et le muscle grand pectoral en cas de reconstruction par prothèse retro-pectorale. Les correspondances des noms des principaux muscles en nomenclature française et internationale sont : Muscle grand pectoral ó pectoralis major muscle Muscle petit pectoral ó pectoralis minor muscle Muscle dentelé antérieur ó serratus anterior muscle Muscle grand dorsal ó latissimus dorsi muscle 1.1. INNERVATION SENSITIVE DU SEIN L innervation sensitive du sein est assurée par les 3 ème, 4 ème et 5 ème nerfs intercostaux. Ces nerfs sont issus des nerfs rachidiens et cheminent entre les muscles intercostaux. Au niveau de la ligne axillaire, chaque nerf intercostal se divise en 2 branches, latérale et antérieure.

38 MAPAR 2014 La branche latérale perfore le muscle dentelé antérieur, et se poursuit entre les muscles dentelé antérieur et petit pectoral. Les branches latérales des 3 ème, 4 ème et 5 ème nerfs intercostaux assurent l innervation des quadrants latéraux du sein et la région aréolaire. La branche antérieure, plus profonde, se poursuit entre les muscles intercostaux jusqu en para-sternal. Les branches antérieures des 3 ème, 4 ème et 5 ème nerfs intercostaux assurent l innervation des quadrants médiaux du sein. 1.2. INNERVATION SENSITIVE DU CREUX AXILLAIRE L innervation sensitive du creux axillaire dépend essentiellement du 2 ème nerf intercostal (nerf intercosto-brachial). Les rapports anatomiques entre ce nerf et la chaîne ganglionnaire axillaire sont étroits. Le nerf intercosto-brachial est fréquemment lésé en cas d exérèse du ganglion sentinelle ou de curage ganglionnaire complet. 1.3. Innervation des muscles pectoraux Le sein repose sur le muscle grand pectoral. Ce muscle est sollicité et mis en tension lors de la pose de prothèse de reconstruction par voie rétropectorale. L innervation des muscles pectoraux (grand et petit) dépend des nerfs pectoraux (latéral et médial). Ces nerfs sont issus du plexus brachial. Le nerf pectoral latéral (NPL) innerve la partie supérieure du muscle grand pectoral. Le nerf pectoral médial (NPM) innerve la partie inférieure du muscle grand pectoral et le muscle petit pectoral [4]. 2. TECHNIQUES D ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE 2.1. ANESTHÉSIE LOCALE (AL) L infiltration du site opératoire est efficace pour l analgésie postopératoire immédiate, comparée au placebo [5]. Toutefois, l efficacité de l AL est inférieure à celle procurée par un bloc paravertébral [6]. Par ailleurs, il ne semble pas y avoir d effet préventif de l infiltration dans la survenue de DCPO [5]. L infiltration du site opératoire apparaît donc comme une technique insuffisante tant pour la prévention des DAPO que des DCPO. 2.2. PÉRIDURALE THORACIQUE La péridurale thoracique est une technique efficace pour l analgésie postopératoire après chirurgie du sein [7]. En chirurgie thoracique, la qualité de l analgésie postopératoire est comparable à celle du bloc paravertébral [8]. Les effets secondaires (hypotension, rétention urinaire) sont en revanche plus fréquents avec une anesthésie péridurale [8]. De plus, la réalisation d une anesthésie péridurale thoracique haute n est pas sans risque de complication grave [9]. Enfin, une anesthésie bilatérale est rarement nécessaire en chirurgie du sein. L anesthésie péridurale ne semble donc pas être en routine la technique d ALR la plus adaptée à la chirurgie du sein. 2.3. BLOC PARA-VERTÉBRAL (BPV) Le BPV est plus efficace pour l analgésie postopératoire que les antalgiques par voie systémique ou l infiltration de la cicatrice [6-10]. La technique de perte de résistance au travers du ligament costo-transversaire est toutefois peu précise, avec un taux d échec de 6 % à 10 %. Le risque

Anesthésie locorégionale - douleur 39 de ponction pleurale est de 1 % [11]. Cette technique doit être abandonnée au profit des techniques écho-guidées. L échographie permet de repérer au préalable la plèvre et les structures anatomiques délimitant l espace paravertébral. L espace paravertébral peut être abordé par voie parasagittale (Figure 1A), ou intercostale (Figure 2A). Le BPV peut être réalisé hors du plan ultrasonore, ou dans le plan ultrasonore (Figure 1B et 2B). Quelle que soit la technique choisie, la position correcte du biseau de l aiguille dans l espace paravertébral est confirmée par un déplacement antérieur de la plèvre lors de l injection d AL (Figure 1B) [12-15]. L utilisation des ultrasons améliore la fiabilité de la technique et diminue probablement ainsi le risque de pneumothorax. Figure 1A : Bloc paravertébral réalisé par voie parasagittale, hors du plan ultrasonore. La sonde est positionnée parallèlement à l axe du rachis. L aiguille est introduite entre les 3 ème et 4 ème apophyses transverses, parallèlement à l axe des ultrasons. Figure 1B : Bloc paravertébral réalisé par voie parasagittale, hors du plan ultrasonore. Injection d AL dans l espace paravertébral et dépression de la plèvre. AT : Apophyse Transverse. LCT : Ligament Costo-Transversaire supérieur.

40 MAPAR 2014 Figure 2A : Bloc paravertébral réalisé par voie intercostale. La sonde est positionnée transversalement, entre les 3 ème et 4 ème côtes. L aiguille est introduite de latéral en médial, dans le plan ultrasonore. Figure 2B : Introduction de l aiguille (^^^) par voie intercostale, dans le plan ultrasonore, en direction de l espace paravertébral. AT : Apophyse Transverse. MICE : Muscle Intercostal Externe. La diffusion céphalo-caudale de l AL dans l espace paravertébral est imprévisible. Un volume de 20 ml d AL est cependant suffisant pour bloquer 4 métamères en moyenne. La diffusion est préférentiellement caudale par rapport au site d injection [16]. Un bloc unique dans l espace T2-T3 ou T3-T4 semble suffisant pour l analgésie postopératoire en chirurgie du sein [12-15]. Des injections doubles (T2-T3 et T4-T5, T3-T4 et T6-T7) ont également été proposées [13-17]. La diffusion de l AL du 3 ème au 5 ème nerf intercostal permet un bloc sensitif complet du sein.

Anesthésie locorégionale - douleur 41 L extension au nerf intercosto-brachial est intéressante en cas d abord de la chaîne ganglionnaire axillaire. La chirurgie du sein peut ainsi être réalisée avec un BPV associé à une sédation ou une anesthésie générale [12-15] (Tableau I). L hypno-analgésie est également intéressante dans cette indication. L association de l hypnose et du BPV permet d agir à la fois sur l analgésie et le confort péri-opératoire des patientes [17]. Tableau I BPV, anesthésie associée et consommation de morphine en postopératoire. Les résultats sont exprimés en médiane (25 ème -75 ème percentiles). Etude Type de chirurgie Nb de patientes (n) BPV AL Anesthésie associée Morphine (mg) sur 24H Renes (Rapm 2010) mastectomie 5 Cathéter T2-T3 Ropivacaïne 0,75 % 20ml (bolus) Ropivacaïne 0,2 % 10 ml.h -1 (cathéter) sédation propofol 5 (4-12) Marhofer (BJA 2010) tumorectomie ou mastectomie 20 Blocs T3-T4 et T6-T7 Ropivacaïne 0,75 % 12ml X 2 sédation propofol 0 (0-0) O Rian (Anesth Analg 2010) tumorectomie ou mastectomie 9 Bloc T3-T4 Bupivacaïne 0.25% 0.3ml/kg AG 0 (0-0) Bouzinac (AFAR 2011) tumorectomie ou mastectomie 25 Bloc T3-T4 Ropivacaïne 0.75% 20ml AG 0 (0-0) La réalisation d un BPV a également un effet préventif dans la survenue de DCPO. Kairaluoma et al. ont montré une diminution significative des scores de douleur à un an avec un BPV préopératoire [18]. Une revue systématique de la Cochrane Database retrouve également un rôle protecteur du BPV dans la présence de douleurs à six mois [19]. La qualité de l analgésie péri-opératoire contribue probablement à la prévention de la survenue des douleurs chroniques. Les bénéfices attendus du BPV pourraient aussi concerner le pronostic de la maladie cancéreuse. Exadactylos et al. ont montré une amélioration significative de la rémission à cinq ans si un BPV préopératoire est réalisé [20]. Les mécanismes en jeu pourraient être l épargne morphinique, et la diminution de la réaction inflammatoire liée au geste chirurgical. D autres études sont en cours pour confirmer cet impact de l ALR sur la maladie cancéreuse [21]. L efficacité du BPV dans l analgésie postopératoire, le rôle préventif dans la survenue des DCPO, et sa possible influence dans le développement de la maladie cancéreuse, font du BPV une technique d ALR de référence pour la chirurgie du cancer du sein. Le gain de sécurité apporté par l échographie devrait aider à la diffusion de ce bloc.

42 MAPAR 2014 2.4. BLOCS INTERPECTORAUX (PEC BLOCKS) 2.4.1. Pec block I Le nerf pectoral latéral et la branche terminale du nerf pectoral médial innervant le muscle grand pectoral peuvent être bloqués dans l espace entre les muscles grand et petit pectoral. Cette technique, baptisée «pec block I», a été proposée pour les reconstructions mammaires par prothèse rétropectorale [22]. La sonde est positionnée parallèlement à la clavicule (Figure 3A). Les muscles grand et petit pectoral sont aisément identifiés à l échographie. Le repérage préalable de l artère thoraco-acromiale facilite la localisation du nerf pectoral latéral (Figure 3B). L aiguille est introduite de médial en latéral dans le plan ultrasonore (Figure 3B). Un volume de 10 ml d AL dans l espace interpectoral est recommandé [22]. Figure 3A : Réalisation du Pec block I. La sonde est positionnée parallèlement à la clavicule. L aiguille est introduite dans le plan ultrasonore, de médial en latéral. Figure 3B : Pec block I. Introduction de l aiguille (^^^) dans le plan ultrasonore, et injection d Anesthésique Local (AL) dans l espace interpectoral. Npl : nerf pectoral latéral. Ata : artère thoraco-acromiale. MGP : Muscle Grand Pectoral. MPP : Muscle Petit Pectoral. AA : Artère Axillaire. VA : Veine Axillaire.

Anesthésie locorégionale - douleur 43 Ce bloc du muscle grand pectoral peut être associé à un BPV. Cette association améliore l analgésie postopératoire dans la chirurgie reconstructrice du sein, comparée au seul BPV (23). 2.4.2. PEC Block II Blanco R. et al. ont également proposé une nouvelle technique d ALR échoguidée pour l analgésie en chirurgie du sein : le «pec block II» [24]. Les muscles pectoraux et dentelé antérieur sont identifiés et suivis jusqu au bord latéral du muscle petit pectoral, à hauteur des 3 ème et 4 ème côtes. La sonde est orientée selon une direction postéro-inférieure. L aiguille est alors introduite dans le plan ultrasonore (Figure 4A). Figure 4A : Pec block II. La sonde est placée à hauteur du bord latéral du muscle petit pectoral. Introduction de l aiguille dans le plan ultrasonore, dans une direction postéro-inférieure. La progression de l aiguille se fait jusqu à son positionnement entre les muscles petit pectoral et dentelé antérieur (Figure 4B). L anesthésique local est alors injecté dans cet espace intermusculaire, qui correspond au plan de passage du nerf intercosto-brachial et des branches latérales des nerfs intercostaux (Figure 4C). Figure 4B : Pec block II. Introduction de l aiguille (^^^) dans le plan ultrasonore jusqu'à son positionnement entre les muscles petit pectoral (mpp) et dentelé antérieur (mda). MGP : Muscle Grand Pectoral. C3 : 3 ème côte.

44 MAPAR 2014 Figure 4C : Pec block II. Injection d Anesthésique Local (AL) dans l espace intermusculaire. Mpp : muscle petit pectoral. Mda : muscle dentelé antérieur. MGP : Muscle Grand Pectoral. C3 : 3 ème côte. L injection de 20 ml d AL est suffisante pour bloquer le nerf intercosto-brachial, et les branches latérales des 3 ème et 4 ème nerfs intercostaux. L extension du bloc sensitif vers le 5 ème nerf intercostal est inconstante. Ce bloc semble efficace pour l analgésie d une chirurgie des quadrants latéraux du sein, avec un abord de la chaîne ganglionnaire axillaire. En revanche, l extension du bloc sensitif ne concerne pas les quadrants médiaux du sein. Lors d une reconstruction par prothèse, les pec block I et II peuvent être associés [24]. Cette technique simple, à distance de la plèvre et de l espace péridural, pourrait être une alternative intéressante au bloc paravertébral. D autres études sont nécessaires pour comparer ces deux techniques. L efficacité du «Pec Block II» dans la prévention des douleurs chroniques demande également à être évaluée. 2.5. SERRATUS PLANE BLOCK Les branches latérales des nerfs intercostaux peuvent également être bloquées par une injection entre les muscles grand dorsal et dentelé antérieur au niveau de la ligne axillaire. Cette technique écho-guidée baptisée «serratus plane block» a été décrite chez le volontaire sain [25]. La diffusion de l AL serait ici meilleure que celle du Pec block II, avec un bloc sensitif plus étendu. D autres études sont nécessaires pour confirmer ces premiers résultats prometteurs. CONCLUSION La chirurgie du cancer du sein est responsable de douleurs aiguës et chroniques postopératoires intenses et fréquentes. Le recours à l anesthésie locorégionale mérite d être développé dans cette indication. Le bloc paravertébral écho-guidé est une technique de référence. L échographie a également contribué au développement de nouvelles techniques d ALR. Ces blocs pourraient être complémentaires (pec block I) ou alternatifs (pec block II, serratus plane block) au BPV. D autres études sont nécessaires pour définir la place de chaque technique. L impact de l ALR sur le développement de la maladie cancéreuse reste également à préciser.

Anesthésie locorégionale - douleur 45 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 2005;119(1-3):16-25. [2] Bruce J, Thornton AJ, Powell R, Johnston M, Wells M, Heys SD, Thompson AM, Cairns Smith W, Chambers WA, Scott NW; Recovery Study Group. Psychological, surgical, and sociodemographic predictors of pain outcomes after breast cancer surgery : A population-based cohort study. Pain 2014;155(2):232-43. [3] Gärtner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009;302(18):1985-92. [4] Porzionato A, Macchi V, Stecco C, Loukas M, Tubbs RS, De Caro R. Surgical anatomy of the pectoral nerves and the pectoral musculature. Clin Anat 2012;25(5):559-75. [5] Albi-Feldzer A, Mouret-Fourme EE, Hamouda S, Motamed C, Dubois PY, Jouanneau L, Jayr C. A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery : effects on chronic postoperative pain. Anesthesiology 2013;118(2):318-26. [6] Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. Efficacité des techniques d anesthésie locorégionale après chirurgie du sein : une méta-analyse. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25(9):947-54. [7] Lynch EP, Welch KJ, Carabuena JM, Eberlein TJ. Thoracic epidural anesthesia improves outcome after breast surgery. Ann Surg 1995;222(5):663-9. [8] Powell ES, Cook D, Pearce AC, Davies P, Bowler GM, Naidu B, Gao F; UKPOS Investigators. A prospective, multicentre, observational cohort study of analgesia and outcome after pneumonectomy. Br J Anaesth 2011;106(3):364-70. [9] Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA; Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block : report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009;102(2):179-90. [10] Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery : a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2010;105:842 52. [11] Naja Z, Lonnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade. Incidence of failed block and complications. Anaesthesia 2001;56:1184-8. [12] O Rian SC, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G. Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance. Anesth Analg 2010;110(1):248-51. [13] Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L, Dubsky P, Fleischmann E. Lateral ultrasound-guided paravertebral blockade : an anatomical-based description of a new technique. Br J Anaesth 2010;105(4):526-32. [14] Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, Van Geffen GJ. In plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block : a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position. Reg Anesth Pain Med 2010;35:212-6. [15] Bouzinac A, Delbos A, Mazières M, Rontes O. Intérêt de l échographie dans la réalisation du bloc paravertébral thoracique en chirurgie mammaire. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:453 5. [16] Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC, Fleischmann E, Prayer D, Schernthaner M, Lackner E, Willschke H, Schwetz P, Zeitlinger M. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade : a volunteer study. Anesthesiology 2013;118(5):1106-12. [17] Bouzinac A, Delbos A, Mazières M, Rontes O, Manenc JL. Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31(7-8):644-5. [18] Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisionnal paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg 2006;103:703-8. [19] Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD007105. [20] Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105:643-4. [21] Sessler DI, Ben-Eliyahu S, Mascha EJ, Parat MO, Buggy DJ. Can regional analgesia reduce the risk of recurrence after breast cancer? Methodology of a multicenter randomized trial. Contemporary Clinical Trials 2008;29:517 26. [22] Blanco R. The pecs block : a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia 2011;66(9):847-8.

46 MAPAR 2014 [23] Sopena-Zubiria LA, Fernández-Meré LA, Valdés Arias C, Muñoz González F, Sánchez Asheras J, Ibáñez Ernández C. Thoracic paravertebral block compared to thoracic paravertebral plus pectoral nerve block in reconstructive breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59(1):12-7. [24] Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) : a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59(9):470-5. [25] Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A. Serratus plane block : a novel ultrasoundguided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013;68:1107-13.