Liège, le 25 octobre 2007 Gestion de la violence : une approche thérapeutique et relationnelle? R. Panchaud 1
Bureau de M. Della Paolera2
Hôpital de 41 lits 3
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Importance du contexte Pas de solution sans contexte Une expérience 5
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? Contexte Historique La petite clinique dans la prairie Environnemental La campagne La montagne Conceptuel Projet institutionnel Psychiatrie générale Pas d organisation par pathologie Même référence psychodynamique pour tous les professionnels Formation interne & encadrement 6
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Histoire Petite clinique dans la prairie Pas de passé asilaire Des valeurs humanistes Un homme Environnement Psychiatrie publique Petites villes Campagne Montagne 41 lits de psychiatrie aiguë pour les adultes 135 000 habitants 7
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? Projet institutionnel Priorité au travail relationnel Priorité aux personnes et non à la pathologie Même conception des soins pour tous les professionnels santé maladie projet thérapeutique Dans la réalité Petites unités de soins : 14 lits Psychiatrie générale Formation et encadrement 8
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Concept institutionnel violence Concept de violence - Traitement - Pas traitement - Quel traitement Formation Théorique Pratique Qualité SACQ - Analyse de Situation - Amélioration des pratiques 9
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? Concept violence Préalable : M. Monceau Violence = un processus Défaillance momentanée et non de l ensemble Double registre : Fait Perception Inquiétude Effraction qu elle suscite Non réponse apportée Trouver ses propres solutions contextuelles 10
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? Concept violence : Préalables D. Friard : Diminution du travail relationnel et augmentation de la violence M. Monceau Appui sur des représentations positives Enracinée dans une mission définie Garder une vision positive Engagement de l ensemble Culture du respect Anticiper Refuser les dépassements Demander réparation 11
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Concept violence Préalable : M. Monceau Nécessité du soutien Collégial Hiérarchique Cohésion Cohérence Préalable analytique : Considérer la violence comme un symptôme Une pathologie du contenant 12
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? Gestion de la violence : 5 propositions 1. Pas déni 2. Un symptôme 3. Contenir 4. Donner du sens 5. Aspects positifs 13
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? 1. Déni Dynamique de la violence Tentation du déni : en positif en négatif Culpabilité & Honte Solitude & impuissance Lien paradoxal Réveil sa propre violence 14
f o n d a t i o n 2. Un symptôme Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? Considérer la violence comme un symptôme Une pathologie du contenant Inexistence des limites dedans dehors Le dedans = dehors Le sens du symptôme Pour le patient / histoire Pour le soignant / projet ttt Différencier les violences TTT relationnel envisageable TTT relationnel contre indiqué Violence perverse et paranoïaque Pas de scène pour cette violence Loi 15
f o n d a t i o n 3. Contenir Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? «Contenir, c est d abord se contenir» J. Hochmann 1 Contenir concrètement et psychiquement 2. Trouver du sens 3. Élaborer un projet thérapeutique 4. Coordonner le projet 5. Superviser l équipe pluridisciplinaire Contenir : plusieurs temps Instaurer des limites fiables Implication de l ensemble des soignants «Contenir est un acte noble et profondément psychothérapeutique» A. Badiche 16
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Contenir : Sortir de la destructivité Un cadre sécurisant Un soin intensif Établir une relation Avoir un interlocuteur Permettre un échange Une expérience maturante / intégration Un environnement thérapeutique Holding de Winnicott : Se sentir tenu Une position interne 17
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Contenir : Holding et ETI Fiabilité Continuité Cohérence Prévisibilité Moyens Projet thérapeutique : Un «objet» entre patient et soignant Cadre théorique pour les soignants Programme de soins / cadre pour les patients Un environnement TTT / holding institutionnel Un rôle pour chacun Pas d aléatoire 18
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Programme thérapeutique : une "objet " entre soi et le patient Le projet ttt : Définir des objectifs Clarifier les indications Déterminer les moyens Consensus et travail d équipe pluridisciplinaire Limites (contention) et structuration La patient : Impliquer le patient Donner un territoire au patient Pas d anonymat ni de neutralité Donner un interlocuteur : dire et être entendu Moyens : Nécessité de la médication La loi les règles Même le plus fous sont responsables 19
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Espace de réflexion : Coordonner et superviser 1/ Coordination Adapter le projet ttt Actualiser les moyens Ne pas être envahi Maintenir le consensus Dépasser les incohérences Maintenir l implication de tous, patient compris Diminuer les attentes magiques La patient se nourrit de notre manière de résoudre nos conflits 20
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Espace de réflexion : Coordonner et superviser 2/ Supervision : un espace entre «soi et soi-même» Donner du sens à son vécu Donner du sens à la situation clinique Ventiler ses émotions Trouver du soutien Se dégager des identifications projectives «Métaboliser psychiquement» Récolter le «matériel» Comportement et discours du patient Vécu des soignants et dynamique d équipe 21
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? 4. Donner du sens : une démarche individualisée L aboutissement d un processus avec les mêmes soignants Un processus relationnel Violence passée actualisée Violence subie violence expulsée Expérience maturante et processus d intégration Intégrer la capacité à contenir Utilisation de l objet Résister à la destructivité : être dès le départ Intégrer le sens de sa violence / travail psychique du soignant 22
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n 5. Aspects positifs Mise en évidence des fragilités Personnelles Sollicite notre propre violence Interpelle notre capacité à se contenir Stimule nos pulsions sadiques Agresse notre narcissisme Institutionnelles Insuffisance en personnel Manque de créativité et de réflexion Manque de projet et de dynamisme Manque de formation Possibilité d y remédier 23
f o n d a t i o n Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? 5. Aspects positifs Nécessité du travail d équipe Échec des clivages Illusion de sa propre sécurité et de l anonymat Danger des rapports de forces et de symétrie Contrainte à ne pas trop souffrir Inventer des techniques de soins Faire face à la violence : Soin le plus impliquant Soin qui s apprend Soin le plus difficile 24
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Pour conclure : un investissement positif en concept et pratique Meilleure gestion = prévention Empêcher l escalade Faire de petits contrats Travailler l alliance et l implication Détecter les facteurs déclenchants Donner un cadre et le respecter Ne pas laisser «pourrir» les situations Appliquer les solutions connues Aider le patient Donner une forme acceptable Accès à sa pathologie 25
Une approche thérapeutique et relationnelle de la violence? f o n d a t i o n Bibliographie Badiche A. : La violence des psychotiques et des alcooliques étude pour son traitement institutionnel à l hôpital psychiatrique L évolution psychiatrique, 50, 2, 1985, pp 403-419 Monceau M. : Soigner en psychiatrie, entre violence et vulnérabilité Gaétan Morin éd.,montréal, Paris,1999 Balier C. : Psychanalyse des comportements violents Le fil rouge, PUF, 1988 Jeammet Ph. : Violence et et agressivité, un point de vue analytique, revue de psychothérapie psychanalytique de groupe, n 24, pp 15-25 Hochmann J. : Les dents de la mère in La consolation, O. Jacob, Paris, 1994, pp 97-144 Friard D. : Isolement et contention, santé mentale, n 17 avril 1997, pp 9-15 Arène P. : Ici la violence est interdite Santé mentale, N 43, déc. 1999, pp 12-16 Barbier D. : Le don du manque Soin psychiatrie, n 218, avril 1997, janvier 2002 Bleger J. : Psychanalyse du cadre psychanalytique in Crise, rupture et dépassement, Sous la dir R. Kaes, Dunod 1979 Pain J. : Violence et psychose in Corps, psychose et institution, Sous la dir. P. Delion, Eres 2002 26
Merci de votre attention Contact : Raymond.panchaud@nant.ch 27