Migraine, céphalée de tension. Quand faut il s inquiéter? Pr Daniel Annequin Centre de la migraine de l enfant. Hôpital d'enfants Armand Trousseau 75012 Paris Centre de la migraine de l enfant n = 9683 mars 1997- Oct 2014 11 % < 6 ans 29 % > 12 ans début: 6,7 ans moy: 10,5 ans 55% avec courrier médical 33 % patients vus en «urgence» Recueil des données Modèle biopsychosocial Première consultation longue (60-90 minutes) Trois temps 1. Anamnèse, atcd, description crise, fact déclenchant, efficacité des traitements, examen clinique, PA 2. Données psycho sociales 3. Information, explication, éducation. Crise migraineuse versus céphalée tension Gestion des médicaments En fin de consultation Au fait Docteur. Mère d Idriss 8 ans, évoque les céphalées de son fils Pendant 2 ans, douleurs abdominales récurrentes Depuis 1 an, céphalées régulières fin AM, sortie d école, pâle, il va se coucher céphalée intense à l école. Prostré, bougeait très peu; gêné par le bruit deuxième épisode depuis la rentrée le dernier accompagné de vomissements et de troubles visuels (vision floue) Beaucoup de petits maux de tête Pas de migraineux dans la famille Est ce une migraine? Accès récurrents céphalée intense Arrêt des activités Se couche, s isole Pleurs +/- signes digestifs +/- Aura Douleur abdo Vertiges Pâleur et cernes oculaires Atcd Familiaux Migraine EVA pâleur 7-10 ibuprofène (nausées, vomissements) (sommeil) jours, sem.,mois heures 0 temps
CRITÈRES IHS CÉPHALÉE DE TENSION Au moins 10 épisodes durée variant entre 30 minutes et 7 jours Au moins deux caractéristiques localisation bilatérale sensation de pression (non pulsatile) Intensité légère ou modérée aucune aggravation par l' activité physique Absence des 2 caractéristiques suivantes Nausée ou vomissement Photophobie et phonophobie. Céphalée de tension Pas de traitement médicamenteux soir, fatigue heures, jours Maladie migraineuse fréquente et méconnue chez l enfant et l adolescent. Prévalence: Enfance:5 10 % Adolescence: 10 15 % Adulte: 15 20 % Beaucoup de petits migraineux qui s ignorent une prise paracétamol suffit Crises rares, le sommeil suffit Mortimer(1) 1992 GB 3 11 IHS-I 1083 40 (3.7) I et E 12 mois Abu- Arafeh(2) 1994 GB 5 15 IHS-I 1754 159 (9.1) Q et I 12 mois Pothmann(3) 1994 Allemagne 8 16 IHS-I 4835 532 (11.0) Au cours de la vie Raieli (4) 1995 Italie 11 14 IHS-I 1445 43 (3.0) Barea(5) 1996 Brésil 10 18 IHS-I 538 53 (9.9) Lee (6) 1997 USA 5 13 IHS-I 2572 222 (8.6) Bener(7) 1998 Emirat A.U 6 14 IHS-I 1159 44 (3.8) Annequin(8) 1999 France 6-11 IHS-I 1326 89 (6,7) Q et I 12 mois Krasnik(9) 1999 Pologne 6 19 IHS-I 2353 198 (8.4) Mavromichali s(10) 1999 Grece 4 15 IHS-I 3509 92 (5.2) Q et I 12 mois Split(11) 1999 Pologne 15 19 IHS-1 2352 511 (21.7) Q et E 12 mois Lu(12) 2000 Taiwan 13 15 HIS-1 4064 277 (6.8) Q et I Au cours de la vie Kong(13) 2001 Hong Kong 6 13 IHS-I 2120 11 (0.5) Q et I 12 mois Al Jumah(14) 2002 Arabie Saoudite 6 18 IHS-I 1181 84 (7.1) Q 12 mois Ayatollahi(15 ) 2002 Iran 11 18 IHS-1 1868 114 (6.1) I Au cours de la vie Shivpuri(16) 2002 Inde 11 15 IHS-I 1305 145 (11.1) Q Au cours de la vie Fuh(17) 2003 Taiwan 13 15 IHS-I 8359 526 (6.3) Au cours de la vie Pas de migraineux dans la famille 1 g doliprane, je m endors et tout va bien. Atcd parents durant l enfance: «crise de foie, de sinusite, gastro» Céphalée maternelle liée au cycle Crise de sinusite, troubles digestifs, visuels Prévalence de la migraine chez des patients porteurs de céphalées «liées» aux sinusites Schreiber Arch Intern Med 2004 2991 patients ; diagnostic «sinusite» 88% authentiques migraineux PRONOSTIC FAVORABLE Cohorte suivie pendant 40 ans Bille Cephalalgia 1997 1995: suivi de 40 ans (47-53 ans) 23 % rémission complète 29 % 1 épisode annuel 22 % migraineux mais période de rémission de 2 ans (tot 10 ans) 51 % toujours migraineux Globalement fréquence en baisse intensité stable
EVA 3-4 Céphalée Chronique Quotidienne Pas de traitement médicamenteux Relaxation Psy Activité normale sem., mois Tableaux mixtes fréquents Source d erreurs diagnostiques S il a mal à la tête tout le temps ça ne peut pas être de la migraine Bien les distinguer «on parle d abord des grosses douleurs» Quand tu as mal moins fort Source de confusion thérapeutique 0 temps «Éducation» des enfants et des familles Savoir distinguer crise migraineuse / ceph T Les types d aura N = 612 9 mois Avril 06 - janvier 07 EVA 7-10 Migraine jours, sem.,mois 245 MAA 205 MSA heures sem., mois 160 visuelle 78 % 96 Auditive 47 % 83 sensitive 40 % 56 Tr Langage 27% 26 Tr moteur 13 % 8 Olfactive 4 % 3-4 0 CCQ temps 30 % : une seule aura 44 % : association de 2 aura 15% : association de 3 aura 8% une association de 4 aura pendant la céphalée : 52 % avant la céphalée : 35 % Aura visuelle n=160 78% Dessins d aura n % Scintillement 57 27.8 Taches colorées 80 39.0 Vision déformée 31 15.1 Vision double 22 10.7 Vision floue 54 26.3 Scotome 10 4.9 Hémianopsie 9 4.4 Vision tubulaire 3 1.5
Dessins d aura Trouble moteur n=26 13 % membre sup 18 8,8 membre inf 11 5,4 bilatérale 12 5,9 Trouble langage n=56 27,3 % Mot pour un autre 10 4,9 jargon 4 2 suspension 18 8 Dysarthrie 40 19,5 Migraine de type basilaire code IHC 1.2.6 N =34 18% L enfant qui entend des voix, une forme méconnue et fréquente d aura auditive migraineuse 970 enfants (janv 04 - mai 05) Aura auditive : 27% des enfants ( n= 248) 32 % (n= 81) hallucination auditive «voix qui les appelait» ( la mère de l enfant en général) 9 % de l ensemble des enfants migraineux Comment identifier les auras Est-ce que parfois quand tu as très mal à la tête tu vois des choses bizarres dans tes yeux Dessiner Parfois les parents identifient leur propre migraine Tu sens des espèces de fourmillements bizarres? Tu entends des choses bizarres? Sifflements, bruits, voix Formes neurologiques Migraine de type basilaire anciennement «formes confusionnelles» code IHC 1.2.6 Formes neurologiques: ataxie,parésie Formes confusionnelles, troubles du langage, agitation parfois manifestations inaugurales Comitialité? aura : au moins 2 des symptômes totalement réversibles suivant, sans déficit moteur 1: dysarthrie 2: vertige 3 : bourdonnement d oreille 4: hypoacousie 5: diplopie 6 : troubles visuels dans les 2 champs temporaux et nasaux des 2 yeux 7 : ataxie 8 : baisse du niveau de conscience 9 : paresthésies bilatérales simultanées au moins 1 des caractères suivants : l aura se développe progressivement en 5 minutes ou plus la durée de chaque symptôme varie entre 5 minutes et 24 heures Migraine avec aura du tronc cérébral
Syndromes périodiques de l enfance équivalents/précurseurs de la migraine Crise de vertige paroxystique bénin Crise de migraine abdominale Crise durant de 1 à 72 heures D intensité modérée ou sévère De caractère sourde ou irritative De localisation médiane ou peri-ombilicale ou mal localisée Possédant 2 des 4 caractéristique suivantes : Pâleur Perte d appétit Vomissement Nausées Crise de vomissement cyclique Accès épisodiques et stéréotypés intenses nausées et vomissement dont la durée varie de 1 à 5 jours 4 épisodes de vomissement par heure pendant une heure au moins Aucune autre manifestation entre les crises Torticolis paroxystique bénin Les syndromes épisodiques pouvant être associés à la migraine de l enfant Vomissements cycliques Vertige paroxystique bénin Before the headache: infant colic as an early life expression of migraine. Gelfand AA et coll Neurology Sept 2012 mothers surveyed when infants' 2-month-old Colic diagnostic with modified Wessel criteria. 154 infant-mother pairs Infants with a maternal Mig 2.6 times as likely to have colic as infants maternal M- (29% vs 11%, p = 0.02) Infants with a paternal Mig+ : prevalence of colic (22% vs 10%) Maternal migraine is associated with increased risk of infant colic. Because migraine has a strong genetic underpinning, this association suggests that colic may be an early life manifestation of migraine. Association Between Childhood Migraine and History of Infantile Colic. JAMA. 2013 Romanello S, et coll case-control; 208 consecutive children aged 6-18 y emergency D diagnosed as having migraines in 3 European tertiary care hospital control group 471 children in the same age range ED Second study 120 children diagnosed with tension-type headaches Children migraine + were more likely to have experienced infantile colic (72.6% vs 26.5%; odds ratio [OR], 6.61 [95% CI, 4.38-10.00]; P< 0.01) This association was not found for children with tension-type headache (35% vs 26.5%; OR, 1.46 [95% CI, 0.92-2.32]; P =.10). The presence of migraine in children and adolescents aged 6 to 18 years was associated with a history of infantile colic.
Diagnostic clinique Diagnostic purement clinique repose sur l interrogatoire S adresser directement à l enfant Distinguer d emblée Gros mal de tête/ petit mal de tête décrire les auras avec dessins L examen neurologique est normal FACTEURS DÉCLENCHANTS trop souvent confondus avec la cause la migraine. Stimulations sensorielles Chaleur, lumière, bruit, odeurs Sport intense (endurance) Stimulations vestibulaires : transports, choc tête Manque ou excès de sommeil Hypoglycémie Très peu de migraines liées au cycle chez la jeune fille Les facteurs alimentaires sont exceptionnels Facteurs émotionnels contrariété, stress, émotions excitation fête d'anniversaire dispute avec les parents ou la fratrie,les copines,msn, blog, facebook Conflits parents, séparation crainte des contrôles scolaires, la pression familiale sur les résultats, la rentrée des classes Banalisés, méconnus, niés Check list données psycho sociales quel style d enfant? inquiet, sensible, méticuleux, stress, perte des moyens lors des contrôles scolaires, se prend la tête? les soucis? Santé, décès Finances, emploi, famille Disputes (enfants, parents ) École FACTEURS DÉCLENCHANTS Migraine = maladie génétique «physiques, physiologiques» Chaleur, luminosité, bruit Effort physique Stimulation vestibulaire sommeil hypoglycémie fièvre psychologiques stress contrariétés émotions Mélange de facteurs exogènes et endogènes Variations de l homéostasie Etude sur jumeaux/ population générale Balance fact. génétiques/environnementaux 70 % gènes Migraine sans aura (MSA) avec aura (MA) mode de transmission polygénique facteurs génétiques plus fort dans la MA
Les Migraines sont des maladies génétiques complexes Le génotype détermine le seuil migraineux. Attack frequency Gene B Genes A+B Genes A+B+C Genes B+C SEUIL MIGRAINEUX Gene A GENE FUNCTIONS neuronal excitability neuronal metabolism hormones inflammation. RMNf (BOLD) pendant une aura migraineuse Olesen J et al. Ann Neurol. 1990. Cortical spreading depression 1 2 3 1 2 3 4 5 6 4 5 6 (Moskowitz et al) 5 µv 5 µv Jean Schoenen Hadjikhani N, Sánchez del Rio et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:4687-4692. 20 ms Volontaire sain 20 ms Migraineux Imagerie? indications Selon l ANAES anomalie de l examen neurologique crises migraineuses complexes ou atypiques crises de plus en plus fréquentes vomissements matinaux en jet modifications du comportement difficulté d apprentissage EEG,bilan sang, tout est Mais aussi strictement normal Anxiété familiale «systématique» avant 6 ans? Anomalie de l examen neurologique Trouble équilibre anomalies de la démarche trouble de la coordination Trouble oculomotricité Baisse rapide acuité visuelle HTIC vomissements matinaux en jet modifications du comportement difficulté d apprentissage Premier accès crise complexe (basilaires, hémiplégiques ) Mais aussi Anxiété familiale «systématique» avant 6 ans sauf si crises typiques avec atcd familiaux +
Tumeur cérébrale, les signes les plus fréquents Wilne S,. Lancet Oncol 2007 Rev Neurol 2013;169(1):14-29. Il n y a pas d indication à réaliser un scanner ou une IRM cérébrale (accord professionnel) : devant une migraine définie selon les critères IHS de la migraine sans ou avec aura, pour différencier une migraine de toute autre céphalée primaire, en particulier d une céphalée de tension. La place des examens complémentaires est la même chez l enfant que chez l adulte Toutefois, les indications de la neuro-imagerie doivent être élargies du fait des difficultés de diagnostic étiologique des céphalées chez l enfant. Une meta analyse 74 études (4171 patients céphalées (33%) 67 % des tumeurs cérébrales se présentent sans céphalée nausées et vomissements (32%) anomalies de la démarche et trouble de la coordination (27%) œdème papillaire (13%) convulsions (13%) signes non spécifiques d'hypertension intracrânienne (10%) imagerie sinus IRM OPH X Allergie Aliments Chocolat laitages X Faux positifs Les sinus Adulte Prévalence de la migraine chez des patients porteurs de céphalées «liées» aux sinusites Schreiber Arch Intern Med 2004 2991 patients ; diagnostic «sinusite» 88% authentiques migraineux Surdiagnostic chez enfants sinus non développés (6 ans) absence d aération des sinus «confirme» à tort le diagnostic de sinusite. diagnostic essentiellement clinique obstruction nasale, rhinorrhée purulente, fébricule Ce sont les yeux. Photophobie Aura visuelle (40%) : vision floue, phosphene, tâches colorées Est-ce que tu vois des choses bizarres? Localisation Douleur péri orbitaire Douleur frontale Trouble réfraction, convergence
Pièges sémiologiques Les céphalées au second plan Les signes digestifs : DA, vomissements Les vertiges Les pertes de connaissance Fièvre signes méningés Formes neurologiques Recommandations de bonne pratique PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L ENFANT RECOMMANDATIONS 2009 La migraine est la céphalée primaire la plus fréquente chez l'enfant. Elle touche 5 à 10 % des enfants. L ibuprofène 10 mg/kg doit être privilégié en traitement de crise (Grade A). Le paracétamol 15 mg/kg reste néanmoins un traitement de crise souvent efficace. Le sumatriptan nasal est à utiliser en deuxième intention à partir de 12 ans (Grade B). On ne doit pas donner opioïdes (faibles et forts) en traitement de crise. CME: prescription de triptan hors AMM > 30 kg Traitement inefficace? Ibuprofene sous dosé Ibuprofene arrêté Douleur abdo! Allergie vomissements Vomissements Mauvaise cible CT, CCQ Marasme psychologique TRAITEMENT DE FOND Éviter/diminuer les facteurs déclenchants diminuer la «pression» Aucune étude de qualité ne permet d émettre de recommandation pour le traitement médicamenteux de fond de la migraine de l enfant (Grade A). Les méthodes psychocorporelles (relaxation, autohypnose ) peuvent être recommandées (Accord professionnel) sortir les ados du cadre familial Efficacité de deux moyens non pharmacologiques (la relaxation et l hypnose) en traitement de fond chez l enfant migraineux. Étude randomisée contrôlée accord du CCPRB 41 enfants âgés de 6 à 15 ans (11.9 ± 2.4) au moins 3 crises mensuelles de migraine (IHS) même traitement de crise médicamenteux (AINS) randomisés en trois groupes : Groupe contrôle (pas de traitement de fond) Relaxation (12 sessions sur une période de 3 mois) Hypnose (12 sessions sur une période de 3 mois) Durée: six mois; à chaque crise : l intensité douloureuse (0-10) la durée de la crise Résultats Nombre de crise/mois* intensité douleur (0 10) Évaluation initiale Contrôle 5.3 ± 2.0 7.6 ± 1 Hypnose 5.0 ± 2.0 8.1 ± 1.2 Relaxation 5.5 ±2.2 8.5 ± 0.9 Évaluation à 3 mois Rapidité de l effet*** Contrôle 3.8 ± 0.9** 6.5 ± 1 30 %** hypnose 2.3 ± 1.6 5.8 ± 0.7 68.9 % relaxation 2.4 ± 1.1 5.9 ± 2 67 % Evaluation à 6 mois Rapidité de l effet (6 mois) Contrôle 4.1 ± 2.7** 6.3 ± 1.0 40.6 %** hypnose 1.2 ± 0.9 5.0 ± 0.8 75.1% relaxation 2.1 ± 0.6 5.7 ± 1.5 65.9 % *moyenne (±SD). ** p<0.05 ANOVA sur 3 groupes. *** Pourcentage de crises dont l intensité diminue d au moins 50 %, une heure après le traitement de crise
Points Clefs www.migraine-enfant.org Migraine fréquente chez l enfant Diagnostic interrogatoire Facteurs déclenchants sensoriels, émotionnels +++ Troubles visuels sur estimés Ibuprofene précoce 10 mg/kg pour migraine pas pour CT Pas de morphiniques 2014 Préface Pr MG Bousser Diaporama telechargeable http://bit.ly/migda